气管插管和肌松药
常用肌松药
肌肉松弛药简介
肌肉松弛药又称骨骼肌松弛药（简 称肌松药），是选择性地作用于神经, 肌肉接点，暂时干扰神经肌肉间兴奋的 传递而使骨骼肌松弛的一种药物。根据 作用原理，可分为非去极化型肌松药和 去极化型肌松药两类，两类药的作用方 式不同。去极化肌松药如琥珀胆碱；非 去极化肌松药则有右旋筒箭毒碱、泮库 溴铵、维库溴铵、阿屈库铵等。
维库溴铵
• 主要作为全麻辅助用药， 用于全麻时的气管插管及 手术中的肌肉松弛。
• 用法用量：本品仅供静脉注射或静脉滴注，不可肌注。
(1)成人常用量 ①气管插管时用量0.08-0.12mg/kg， 3分钟内达插管状态；②肌肉松弛维持在神经安定镇痛 麻醉时为0.05mg/kg，吸入麻醉为0.03mg/kg。最 好在颤搐高度恢复到对照值的25%时再追加维持剂量。
(2)1岁以下婴儿对本品较敏感，应试小量，肌张恢复所 需时间比成人长1.5倍。特别是4个月以内婴儿，首次 剂量0.01-0.02mg/kg即可。5个月至1岁的婴幼儿所 持剂量应酌减。
(3)肥胖病人用量酌减；剖腹产和新生儿手术不应超过 0.1mg/kg。
• 用法用量 ： 本品是静脉给药，对于气管插管 的起始剂量是0.6mg/kg。可插管的神经肌阻 断时间为0.4～6min，平均为1min。按0.6～ 1.2mg/kg的剂量给药，在2min内，就会为 插管提供极好或较好的条件。本品的临床维持 剂量为0.1mg/kg、0.15mg/kg和0.2mg/kg。 老年人对本品的敏感性与成年人相似，但作用 的持续时间长。
• 不良反应 ： (1)高血钾症 (2)心脏作用 (3)眼内压升高 (4)胃内压升高 (5)恶性高 热 (6)术后肌痛 (7)可能导致肌张力增强.
• 禁忌症 ：(1)脑出血、青光眼、视网膜剥 离、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、 严重创伤大面积烧伤、上运动神经元损 伤的病人及高钾血症患者禁用. (2)使用 抗胆碱酯酶药者慎用.
肌松药的特点及应用
肌松药的特点及应用肌松药是指通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，从而使肌肉松弛、无力的药物。
肌松药主要用于手术麻醉、重症监护和急救等领域，以减少手术操作的阻力，提供良好的手术条件，避免术中意外动作和肌肉反应，使手术过程更安全顺利。
肌松药的特点有以下几个方面：1. 松弛肌肉：肌松药通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，抑制神经肌肉兴奋性，导致肌肉的松弛和无力状态。
这样可以使手术操作更加容易和顺利。
2. 作用迅速：肌松药一般通过静脉注射给药，作用快速，通常只需几分钟即可达到最大效果。
这对于手术麻醉来说非常重要，可以迅速控制患者的肌肉反应，提供良好的手术操作条件。
3. 作用持久：肌松药的作用持久，可以维持一段时间的肌肉松弛状态。
这样可以确保手术操作过程中肌肉始终保持松弛状态，减少手术阻力，提高手术成功率。
4. 可逆性：肌松药一般具有可逆性的特点，通过给予逆转剂可以迅速恢复肌肉的功能和力量。
这是肌松药的一个重要特点，可以在手术结束后迅速恢复患者的肌肉功能，减少术后并发症的发生。
肌松药的应用主要有以下几个方面：1. 手术麻醉：肌松药在手术麻醉中被广泛应用。
在一些需要深度麻醉和放松肌肉的手术中，如心脏手术、腹腔手术等，肌松药可以达到完全放松肌肉的效果，提供良好的手术视野和操作条件。
2. 重症监护：肌松药在重症监护中也有重要作用。
在一些需要完全控制患者肌肉活动和呼吸功能的情况下，如机械通气、呼吸机的使用等，肌松药可以有效控制患者的肌肉活动，维持呼吸功能。
3. 急救：在一些严重创伤或急性疾病导致呼吸衰竭和窒息的情况下，肌松药可以快速实现气管插管和机械通气，维持患者的生命功能。
4. 神经肌肉疾病治疗：肌松药对于一些神经肌肉疾病如肌无力、舞蹈病等的治疗也有一定的应用。
通过控制并减少神经传导，使病情得到控制和缓解。
需要注意的是，肌松药在使用过程中需要严密监测患者的生命体征和神经肌肉反应，防止出现药物过量和不良反应。
气管插管和肌松药课件
气管插管可以方便医护人员进行吸痰和机械通气，有效清除呼吸道 分泌物，保持肺通气和换气的正常进行。
降低并发症风险
通过气管插管，可以减少因缺氧、窒息、误吸等导致的并发症发生 ，降低病死率。
气管插管的适应症与禁忌症
适应症
意识障碍、呼吸道分泌物潴留、 全身麻醉、呼吸衰竭等。
禁忌症
喉头水肿、急性喉炎、喉癌、气 胸等。
CHAPTER 03
肌松药的应用
肌松药的作用机制
非去极化作用
通过阻断神经-肌肉接头处的乙酰胆 碱受体，使肌肉松弛。
去极化作用
通过引起肌肉超极化，抑制肌肉收缩 。
肌松药的分类及使用方法
非去极化肌松药
如筒箭毒碱、潘库溴铵等，可用于麻醉气管插管、手术等。使用时需注意过量 使用可能导致组胺释放和低血压。
用前了解其相互作用。
2. 联合用药剂量调整
02
联合用药时可能需要调整药物剂量，应根据个体情况进行调整
。
3. 联合用药的副作用
03
联合用药时可能增加副作用的发生率，应密切观察并及时处理
。
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2. 插管位置不当
可引起声带损伤、气道阻塞等，应重新调整插管位置。
3. 插管过深或过浅
过深可插入声门下，过浅则易脱出，应根据需要调整。
4. 咽喉疼痛
拔管后可发生咽喉疼痛，可用药物缓解。
肌松药的并发症及处理方法
01
1. 呼吸抑制
应在使用肌松药后严密观察呼吸情 况，如出现呼吸抑制及时处理。
3. 过敏反应
CHAPTER 04
气管插管和肌松药的联合应用
联合用药的必要性
保证气道安全
肌松药临床应用的常见问题及处理
2)改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升， 保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松 药的组胺释放作用
减轻肌松药的组胺释放
3)避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药 物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管 反应也会较轻 4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放， 有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组
Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8.
有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不
减轻肌松药的组胺释放
组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓 度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱 1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以 没有组胺释放的反应。但药量分别增至 0.5mg/kg、 0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病 人产生组胺释放反应
咽喉部肌无力
上呼吸道梗阻
返流误吸
肌松药 残留作用 危害
颈动脉体缺氧性
通气反应抑制
肌松药残留作用危害
Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡55例
(法国)
50%是由于残余肌松呼吸抑制
Lunn
11残余肌松 例全麻后呼吸抑制中
(英国)
麻醉恢复期的杀手！！
近20年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全
5例与残余肌松作用有关
一、肌松药与气管插管
气管插管使用肌松药的方法：
• (1)琥珀胆碱1-2mg/kg • (2)非去极化肌松药+琥珀胆碱 • (3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95) • (4)罗库溴铵2-3倍/kgED95 • (5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95
《气管插管术》
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经鼻明视插管术
一、适应证 1、口内手术 2、解剖畸形经口插管困难者 3、术后需长时行机械通气，便于口
腔护理者。
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二、注意事项及操作步骤
1、术前检查鼻腔是否通畅，有无鼻病。 2、麻黄素丁卡因表麻——右手持管入鼻
孔3cm左右向前用力。 3、盲插应保留呼吸，导管近端闻响亮呼
小儿：导管插入深度cm =12+年龄/2； 新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。
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三、插管前麻醉
（插管前充分给氧去氮） 1.全麻诱导: 镇静催眠＋镇痛＋肌松 2.局部麻醉:表面麻醉
鼻腔、咽喉、声门、气管内粘膜喷雾 环甲膜穿刺气管内注药 3.保留自主呼吸镇静：右美托咪定、丙泊 酚、瑞芬太尼+利多卡因雾化吸入麻醉
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三、禁忌症
1、饱胃病人 2、气管受压、气管软化、咽喉肿瘤、脓肿 3、慢性肺疾患 4、不能张口 5、需单肺通气
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四、适应症
1、气管插管困难而无禁忌症者 2、可经引导管协助插入气管导管 3、简便易学，可在现场复苏急救员
中推广。
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气管插管术
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气管插管的适应证
1、呼吸心跳骤停时，需行心肺复苏
2、保护气道、防止误吸 3、全身麻醉、使用肌松药、手术部位和体位特殊 4、呼吸困难的治疗 5、需要频繁进行气管内吸引
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禁忌证
1.喉水肿 2.气道急性炎症 3.喉头粘膜下血肿
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气管插管的优点
1、减少气道死腔，保证气道通畅 2、便于术中给氧 3、防止胃内容物、血液、分泌物返 流气管
气管插管操作规范和流程
气管插管操作规范和流程
气管插管是一项急救和临床诊疗的重要操作，大致流程如下：首先，评估和准备，确保所有必需设备齐全且功能正常，对患者做好解释和安抚；其次，给予镇静、肌松药物，头后仰托起下颌以增大咽喉通道；然后，使用喉镜暴露声门，迅速准确地将气管导管经口腔或鼻腔插入气管并通过充气cuff 固定位置；接着，通过听诊、脉搏血氧饱和度监测等方式确认导管位置正确；最后，固定好气管导管，连接呼吸机辅助通气，并做好气道管理和护理。
全程需遵循无菌原则，保障患者安全舒适。
肌松药
神经肌肉兴奋传递过程
肌松药分类
去极化肌松药 琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine
,scoline 非去极化肌松药 潘库溴铵pancuronium,pavulon 维库溴铵vecuronium 阿曲库铵atracurium,tracrium 哌库溴铵pipecuronium 罗库溴铵rocuronium 美维松mivacurium
应高度重视术后残留肌松作用，术毕 明确指征表明肌松作用已消退时，应 进行残留肌松作用的拮抗。
新斯的明作用
• 乙酰胆碱水解↓ • 乙酰胆碱释放↑ • 兴奋乙酰胆碱受体
新斯的明用量
• 视肌松恢复程度而定, 极量0.07mg/kg. • 婴幼儿或老年病人用量酌减.
显效时间 7 min,维持时间 72 min
新肌松药拮抗药—Sugammadex
在麻醉中的主要应用
1.气管插管(intubation) 去极化肌松药----琥珀胆碱
非去极化肌松药---潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵 2.肌松的术中维持
满足手术需要 3. 其他：ICU及治疗痉挛性疾病
术后残留肌松作用
苏醒延迟 通气不足 呼吸道梗阻 心脏停搏
肌肉松弛药专家共识（2009）建议：
肌肉松弛药合理应用快捷指南
肌肉松弛药合理应用快捷指南一、使用肌松药的目的1.为气管插管提供肌松条件2.满足各类手术、诊断、治疗对肌肉松弛的要求3.减弱或终止骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4.消除自主呼吸与机械通气相互对抗二、合理选择肌松药（一）置入喉罩或气管插管1.选用起效快肌松药2.应用琥珀胆碱时应权衡其可能产生的不良反应3.置入喉罩时常用非去极化肌松药，剂量为1-2倍ED954.气管插管时常用非去极化肌松药，剂量为2-3倍ED955.常用肌松药的ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见附件中表1和表2（二）维持期1.根据肌松药特性患者年龄和重要脏器功能、药物相互作用、手术不同阶段对肌松要求等，决定追加肌松药的时间和剂量2.手术期间多先用中、短时效肌松药3.术中常用间断静注肌松药，维持不同肌松深度满足不同阶段手术要求4.持续输注或靶控输注肌松药尚有争议5.麻醉持续期不主张使用琥珀胆碱6.常用非去极化肌松药追加剂量见附件2（三）ICU中肌松药的使用1.给予镇静药、镇痛药和调整呼吸机参数通气模式与参数后，仍有自主呼吸与机械通气不同步时才考虑使用肌松药2.给予镇静药后可使用肌松药治疗破伤风或癫痫持续状态等痉挛性疾病3.需要时主张小剂量间断静注肌松药4.给予肌松药可降低机械通气时的气道峰压和减少气压伤5.避免长期使用肌松药，因可产生耐药性和引起肌肉萎缩及肌肉溶解等严重肌肉病变三、肌松药相互作用（一）去极化肌松药与非去极化肌松药相互作用1.小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱引起的肌颤及术后肌搐2.非去极化肌松药可削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓起效时间，缩短恢复时间3.小剂量非去极化肌松药作前处理时琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔3min4.手术近结束，非去极化肌松药作用减弱，但肌松不满意时，应继续用小剂量同种非去极化肌松药，不主张使用琥珀胆碱（二）非去极化肌松药先后使用时相互作用1.预注法是先静注1/10插管剂量非去极化肌松药后2-4min再静注9/10插管剂量肌松药，可使后者起效时间显著缩短2.使用中、长时效肌松药后给予另一肌松药，经过预先使用肌松药的3-5个半衰期后，后使用的肌松药时效才会显现（三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响1.协同肌松药效应的药物及病变：卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂；酸中毒，低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力等2.拮抗肌松药效应的药物及病变：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、低血镁、烧伤等四、特殊患者肌松药的选择（一）剖宫产孕妇1.肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2.选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸影响（二）肝、肾功能衰竭患者1.肝、肾功能障碍时肌松药起效时间延长，初始剂量需增加2.维库溴铵、罗库溴铵和琥珀胆碱消除半衰期明显延长，应延长给药间隔时间3.术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应接近正常4.肝、肾功能衰竭存在严重内环境紊乱会影响阿曲库铵和顺阿曲库铵的Hofmann消除（三）神经肌肉疾病患者1.脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者禁用琥珀胆碱2.重症肌无力患者的非去极化肌松药剂量应减少至正常人的1/10-1/23.术后确定无肌松药残留作用和通气功能基本正常后方可停止辅助通气，拔出气管内导管4.强直性肌营养不良患者应严密监测肌松药效应使用中、短时效非去极化肌松药五、肌松药残留作用防治（一）肌松药残留作用1.肌松药残留作用危害（1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返流误吸风险（3）咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，易引起术后肺部并发症（4）颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症2.肌松药残留作用原因（1）未针对患者病情特点合理选用和使用肌松药（2）使用长时效肌松药或多次应用中短效肌松药（3）未能正确判断肌松药作用持续时间及没有使用肌松药拮抗药（4）老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调（6）同时给予与肌松药有协同作用药物（7）肝、肾功能受损（8）神经肌肉疾病3.肌松药残留作用评估（1）肌松监测仪：观测刺激尺神经时拇指内收肌颤搐反应，如TOFR<0.9提示存在肌松药作用残留（2）临床体征：具有下述体征提示不存在肌松药残留作用：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复；②头能持续抬离枕头5s以上；③呼吸频率10-20次/min；④最大吸气负压≥-25~-50cmH2O；⑤PaCO2≤45mmHg 4.肌松药作用残留预防（1）根据患者病情和手术需要合理选择和使用肌松药（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡（3）术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗（4）拔除气管内导管后应在手术室或恢复室严密观察患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态至少30min（二）肌松药残留作用拮抗1.琥珀胆碱肌松药残留作用的拮抗（1）无特异性拮抗药（2）自主呼吸恢复延迟时应进行辅助呼吸或控制通气，纠正酸碱紊乱和低血钾，给予钙剂和利尿剂（3）胆碱脂酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆2.非去极化肌松残留作用拮抗（1）非去极化肌松药的拮抗药是胆碱脂酶抑制剂新斯的明（2）拮抗药给药时机：TOF计数出现2个反应或开始有自主呼吸时（3）剂量：新斯的明0.04-0.07mg/kg1分钟静注总量不能超过5mg（4）新斯的明不能超过最大剂量（5）拮抗效果不满意者应继续进行有效人工通气（6）同一注射器给予阿托品需根据患者心率调整剂量，一般为新斯的明剂量半量3.拮抗药使用注意事项（1）下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等（2）下列情况禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等（3）酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄或同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明拮抗肌松药残留作用的效果不理想（4）婴幼儿用胆碱脂酶抑制剂拮抗残留肌松药作用的效果比成人好（5）胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率比拮抗中、短时效肌松药多（6）凡禁用拮抗药者须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意六、肌松监测（一）应重视神经肌肉传导功能监测的患者1.术中多次给予大剂量非去极化肌松药2.肝、肾疾患及生症肌无力3.神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术4.需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡5.手术结束无法确定肌松药作用已完全消退（二）神经肌肉传导监测仪和神经刺激模式1.临床常用加速度测定仪了解肌松药作用起效、维持和消退情况2.刺激模式有单次颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后计数和双短强直刺激3.强直刺激后计数主要监测阻滞深度4.四个成串刺激和双短强直刺激主要监测是否存在肌松药残留作用七、肌松药不良反应的防治（一）琥珀胆碱的主要不良反应防治1.静脉给予阿托品可预防出现窦性心动过缓或室性逸搏2.婴幼儿不主张使用琥珀胆碱3.预先给予小剂量非去极化肌松药可减弱琥珀胆碱引起的肌颤4.下列患者禁用琥珀胆碱：高钾血症及烧伤、大面积创作、上运动神经元损伤、闭角型青光眼和颅内压升高、恶性高热家族史或易感者（二）非去极化肌松药常见不良反应防治1.阿曲库铵和米库氯铵诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静注2.对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏反应八、肌松药临床应用的注意事项1.严格掌握肌松药临床应用适应证和禁忌证2.应用肌松药前必须准备人工呼吸设备和维持气道通畅的能力3.术毕必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退和呼吸功能恢复正常4.术毕肌松药作用未完全消退者应进行肌松药残留作用拮抗5.对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药6.困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见《困难气道管理专家共识》附件表1.常用肌松药的ED95(mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱0.625 0.729 0.423 0.30 米库氯铵0.085 0.089 0.07 阿曲库铵0.226 0.226 0.316 0.25 顺阿曲库铵0.043 0.047 0.05 罗库溴铵0.225 0.402 0.3 维库溴铵0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵0.035 0.048 0.05表2.常用肌松药剂量和时效肌松药插管剂量（mg/kg）起效时间(min)临床作用时间（min）追加剂量(mg/kg)琥珀胆碱1.0-1.5 0.75-1 10-12 ---米库氯铵0.2 3-5 15-25 0.05-0.10 阿曲库铵0.5 2-4 40-50 0.10-0.20 顺阿曲库铵0.15 2-4 50-60 0.05-0.10罗库溴0.6 1-1.5 40-60 0.15-0.20 铵维库溴0.1 2-3 40-60 0.01-0.04 铵哌库溴0.1 2-4 80-100 0.01-0.05 铵。
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(skeletal muscular relaxants)
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骨骼肌松弛药
定义(definition) • 作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，
干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨 骼肌暂时失去收缩能力而松弛的一类药物。
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(二)神经－肌肉接头兴奋传递过程 神经冲动 →接头前膜：PCa2＋↑ Ca2＋入前膜内
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肌松药不良反应的预防措施 (prevention of side
effects)
·合理掌握剂量，组胺释放与肌松药的剂量有关
·改变注射方法，组胺释放与肌松药的静注速度有关 ·使用H1和H2拮抗药，在静注肌松药前先联合静注组 胺H1和H2受体的拮抗药可预防组胺释放 ·计划用药 哮喘病人禁用阿曲库铵、筒箭毒碱，维库 溴铵主要通过肝脏代谢，故肝功能不全者慎用，心动 过速患者慎用潘库溴铵、三碘季铵酚 等
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肌松药的心血管作用（the effect on cardiovascular organ)
• 肌松药的心血管作用与其作用于乙酰胆碱受体和 组胺释放有关。
• 组胺释放是所有肌松药共有的副作用,肌松药的过 敏反应一般属于Ⅰ型变态反应,化学调节反应是由 于肌松药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞 表面，导致组胺释放，与肌松药的剂量和注射速 度有关。临床表现包括低血压、心动过速、支气 管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、 心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务 必谨慎。
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作用机制(Pharmacology)
• 本类药物与Ach竞争神经肌肉接头的N2受体， 阻断Ach对N2受体的激动作用而使骨骼肌松 弛。
• 特点：抗AchE药新斯的明能解除其肌松作 用。因本类药物代谢不受AchE的影响。
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常用非去极化肌松药
• 泮库溴铵：长效约2h，起效慢，组胺释放弱，抗 迷走神经作用，HR加快。高血压、缺血性心脏病、 心动过速、肝肾功能不良者慎用。
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气管插管
精eal intubation）
• 是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入 到病人的气管内。是麻醉医师必须熟练掌 握的基本操作技能。
• 常用的插管方法有经口腔或鼻腔明视插管 和经鼻腔盲探插管。
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气道的应用解剖(Anatomy of airway)
胆碱后，1min出现作用，2min达高峰，5min作用 消失。琥珀胆碱在体内被血浆AchE水解。 [不良反应](side effects) • 肌束颤动，肌肉痛 • 血清钾一过性升高，严重者可导致心律失常
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非去极化型肌松药
(竞争型肌松药nondepolarizing/ competitive muscular relaxants)
伤（松动、折断或脱落）
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三.张口度(Degree of mouth opening)
• 正常最大张口时上下门齿间距介于3.5~5.5cm， 平均4.5cm。张口度介于2.5~3.0cm（2指宽）为I 度张口困难；1.0~2.0cm（1指宽）为II度张口困 难； 小于1cm为III度张口困难。 II度以上张口困难者常见于颞颌关节病变、颌面部 瘢痕挛缩或畸形、及先天性疾病（如巨舌小颌症、 小颌伴小口畸形）等。这类病人明 视经口插管不 可能，需经鼻腔盲探插管。
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四.颈部活动度(the degree of neck movement )
• 正常人前屈165，后仰大于90。如果后仰小 于80提示插管困难。
• 见于颈部病变如类风湿性关节炎、骨折、 颈椎椎板固定术后；过度肥胖（颈粗短、 颈背脂肪过厚）；先天性疾病如斜颈、颈 椎骨性融合
突触间隙
前膜释放ACh 终板膜：ACh－N2受体复合物
(化学门控性通道)
PNa＋↑：为主
终板膜 PK＋ ↑
终板膜局部去极化
(终板电位：EPP)
总和并扩布
邻近肌细胞膜 达阈电位
(电压门控性通道)
AP
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去极化型肌松药
(depolarizing muscular relaxants)
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作用机制(Pharmacology)
• 维库溴铵：强效，中等作用时间。无神经节阻滞、 组胺释放和抗迷走作用。主要在肝脏代谢。
• 阿曲库铵：中效，组胺释放，可引起皮疹、心动 过速、低血压，甚至哮喘发作。不适用于过敏体 质及哮患者。在体内可通过Hoffman消除自行分 解，适用于肝肾功能不良者。
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注意事项(attention)
• 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼及颅内压 升高者禁用琥珀胆碱；
• 哮喘及过敏体质者禁用有组胺释放作用的 肌松药。
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肌肉松弛药物的心血管作用
• 肌松药可以或多或少地作用于神经肌肉接 头以外的胆碱能受体，如自主神经节的烟 碱样受体和胃肠、气管、心脏等副交感神 经节后纤维的毒蕈碱样受体。肌松药对神 经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞 毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉 挛等。
• 需测试每侧鼻道的通气状况 • 有无鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大 • 有无鼻外伤史、鼻出血史或鼻咽部手术史 尤其是需经鼻腔气管插管者更需全面检查
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二.牙齿（tooth)
• 有无松动牙齿、龋齿，尤其是左侧上切牙 • 有无固定牙冠、活动性假牙 • 有无牙齿异常如上切牙过长、上下齿列错
位 异常牙齿状况可造成困难气管插管或牙齿损
• 药物与神经肌接头后膜N2受体结合，产生 与Ach相似的，较持久的除极作用，使N2受 体对Ach不起反应而使骨骼肌松弛。
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琥珀胆碱
(suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline)
[药理作用](Pharmacology )
• 肌松作用 • 作用快、短，易于控制。静脉注射10~30mg琥珀
• 呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成，呼吸 道分为上呼吸道和下呼吸道，临床上将口 鼻、咽、喉部称为上呼吸道，气管支气管 及其肺内分支称为下呼吸道。气管插管时 我们更关心的是上呼吸道的解剖特点，并 且据此来判断是否存在困难气管插管及困 难气道。
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插管前检查与评估
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一.鼻腔(nose)