妊娠期用药同意书

妊娠期用药同意书

This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

妊娠期妇女因病治疗用药知情同意书

依据美国食品药物管理局（FDA）的建议，孕期中的用药共可分为A、B、C、D、X 五类：

A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等。

B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。

C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。

D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。

X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。

温馨告知

1、限于目前医学水平所知，没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的。

2、如有可能，建议怀孕的前三周及妊娠期间尽量不要使用任何药物。

3、药物不仅可以在妊娠母亲身上发挥作用，也会在胎儿身上发挥作用，可能会带来难以预测的不良后果；中草药配伍处方因其所含生物碱成份复杂，其产生的后果更不能预测。

4、女士怀孕时的药物代谢将比非怀孕的时期明显要慢。

5、孕妇您现患有

疾病，如果不用药治疗，也会因疾病本身及其发展而对母体和胎儿产生不利影响，甚至会危及母子生命安全。

孕妇及家属在医生的解释下，已清楚理解上述内容，决定：

①同意并要求使用药物治疗。

②同意并要求使用药物治疗，并要求应用中草药配伍处方治疗。

③不同意使用药物治疗。

孕妇本人签字：年

月日

孕妇授权代理人签字：代理人与孕妇的关系年

月日

经治医师签字：年

月日