髋关节前侧入路-Smith-Petersen-approach
髋关节手术入路
产品知识更新
髋关节手术入路是人工髋关节的基础,本周和各位一次清 楚介绍主要手术入路的路径和优缺点,也藉由此机会和各 位宣布Zimmer新的后入路微创手术也已经准备就绪, 希 望本周各位能完全理解不同手术入路外,还能思考可否利 用此新手术技术的机会,加大髋关节的推广力度及增加明 年策略的发展重点
oach Smith-Petersen approach 前入路
•
经由缝匠肌 (Satorious)及阔筋 膜张肌(TFL)中间 进入,在髋臼前方 进入,所以髋臼暴 露视野良好,且较 无脱位及作骨神 经损伤的缺点,但 容易造成表外展 肌群无力而跛行
HIP
产品知识更新
Zimmer 一直致力于医学教育和手术假体及技术的精进, 除了原本就属于捷迈专利的微创前外侧入路MISAntero-lateral外, 今年又翻展了微创后侧入路MISPosterior (California hip approach), 这又是一个很好 的机会针对后入路的医师,提供了一个学习和进修的平台, 记得!!机会是给懂得聪明掌握的人, 医学教育和进步是 Zimmer领先业界的基石
阔筋膜张肌
HIP
Antero-lateral approach Watson-Jones 前外侧入路 • 传统前外侧入路 经由浅层阔筋膜 张肌(TFL)和较 深层的臀中肌 (GM)间进入,可 能会伤及一点臀 中肌,术后脱位机 率低,但要小心前 外侧表皮神经的 受伤
HIP
MIS Antero-lateral approach Modify Watson Jones approach-Zimmer 捷迈微创前外侧入路 • 捷迈推广的微创前 外侧入路手术切口, 也是和传统前外侧 入路一样经由TFL及 GM中进入,但切口 方向和肌肉走向相 同,切配合特殊切谢 及手术床以及手术 标准技术的指导,可 在不破坏肌肉软组 织的状态下,完成 THA
髋关节改良Smith-Petersen入路联合Herbert螺钉治疗PipkinⅡ型骨折
马 洪 亮
摘 要 目的 ： 探讨髋关节改良Ｓ ｍ ｉ ｔ ｈ — Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｅ ｎ 入路联合Ｈ ｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺钉治疗Ｐ ｉ ｐ ｋ ｉ ｎ Ｉ Ｉ 型骨折的临床效果。方法 ： 回顾性分
口感染 、 内固定 失败、 大血 管损伤和异位 骨化等并发症。术后 ３ 、 ６ 、 １ ２ 个月髋关 节Ｈ ａ ｒ ｒ ｉ ｓ 评分分别为（ ５ ２ ． ９ ±１ ９ ． ３ ） 分、 （ ６ ９ ． １ ±８ ． ２ ） 分和（ ８ ２ ． ６±５ ． ２ ） 分， 均 较之术前 （ ２ ８ ． ４±２ ． ７ ） 分有 明显 改善 ， 差异 均有 明显统计学意义（ 尸＜０ ． Ｏ １ ） 。所有 患者 术后末次 随访 时
助于 患者髋 关节 功能早期恢复 ， 值得临床推广应用。
关键 词 ： 髋关节脱位； 股骨头； 骨折； 手术入路； 骨折内固定术
中图分 类号 ： Ｒ ６ ８ ３ 文献标 识码 ： Ａ 文 章编 号 ： １ ０ ０ ７ — ６ ９ ４ ８ （ ２ ０ １ ７ ） ０ ４ — ４０ ０ ７ — ４ ０
路手术治疗 ， 但 因其手术创伤较大， 股骨头显露较困
难， 常需广 泛剥 离关 节囊 周 围软组 织 ， 牵拉 不 当容易 导致 坐 骨 神 经损 伤 ， 出血 较多 ， 股 骨 头 血运 差 ， 术 后 股骨头缺血 性坏死 发生率高 ， 具 有 较 大 的争 议 ［ ３ 】 。 我 院于 ２ ０ １ ３ 年２ 月一 ２ Ｏ ｌ ６ 年２ 月 采用 微 创前 侧 肌 间 隙人 路 的改 良Ｓ ｍ ｉ ｔ ｈ — Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｅ ｎ 人路 联 合 Ｈｅ ｒ ｂ ｅ ｒ ｔ 螺钉
髋关节入路总结
po2st0er2io1r/. C4l/in2O7rthop Relat Res. 2009. 467(2): 473-7.
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适应症
• 髋关节置换； • 股骨颈骨折切复； • 髋关节滑膜活检； • 股骨颈活检；
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浅层分离
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皮肤切口 在股骨大转子上约7-10cm外侧略 前方处行轻微弯曲皮肤切口（方 向从髂结节到阔筋膜张肌起始 部），向远端延伸至股骨干（大 粗隆下10cm处）。
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前外侧入路
• Watson-Jones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路;[4] • 上世纪70年代末至80年代初，Baeur和Hardinge 首次描述
了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌纤维劈开。
• 后来Charnley、harris和Muller对其进行改良。 • 通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙有限显露髋关节及股骨近端
Chow J, Pen2en0b2e1rg/B4, M/2ur7phy S. Modified micro-superior percutaneously-assisted total hip: early
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适应症
• 先天性髋脱位中，脱位的股骨头位于真性髋臼的前上方时， 用于此入路切开复位；
• 滑膜活检术； • 关节内融合； • 髋关节置换； • 肿瘤切除，特别是骨盆肿瘤； • 该入路上部分也可用于下列情况：骨盆截骨。使用该入路时，
如果不自骨盆广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。
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直接外侧入路（经臀入路）
该入路为全髋关节置换提供良好的显露，该入路避免了大转 子截骨。由于臀中肌的大部分保持完好，术后患者可以早期 活动，但是该入路显露的范围不如经大转子截骨的前外侧入 路，因此选择该入路行全髋关节翻修术困难。
髋关节入路
髋关节 Smith-Peterson入路（前侧入路）：Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路，现在此入路已经被广泛采用。
体位：仰卧位；切口始于髂骨嵴的中部，或者为了更大的显露，也可以切开整个髂嵴。
切口向前切开到髂前上棘，向远端并稍向外侧偏斜，切开10～12cm切开浅深筋膜，离断阔筋膜张肌和臀中肌在髂嵴的附着点，用骨膜起子骨膜下剥离髂骨外侧面臀中肌及臀小肌的附着点，在髂骨的外侧面与剥离的肌肉之间用纱布填塞，控制此部位滋养血管的出血。
在阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜。
切断、钳夹并结扎髋关节囊远端约5cm处的旋股外侧动脉的升支。
股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面，将其向内侧牵开。
如果髂前上棘部位的组织有挛缩，可用骨刀游离髂棘，并将它连同所附着的肌肉牵向更远侧。
横向切开髋关节囊显露股骨头及髋臼的近侧边缘。
也可沿着关节囊在髋臼盂唇的附着处（环状韧带）切开，以便获得更大的显露。
如果有必要，也可用弯刀或剪刀切断圆韧带，并使股骨头脱位。
这样就可暴露整个髋关节。
几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成，不同节段可用于不同的目的。
例如，股骨前侧切口可显露髋关节，但不能满足重建手术需要。
此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节；从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面；向远端可以解剖至髂前下棘。
Smith-Perterson还设计了改良切口用于更广泛的髋关节手术，将髂肌从髂骨前部的内侧面翻转，并切断股直肌的起点。
Schaubel改良了Smith-Perterson前方入路，以解决阔筋膜再缝回至髂嵴筋膜时的困难，手术中不在髂嵴处切断阔筋膜，而在内侧的腹外斜肌附着处与阔筋膜之间行髂嵴突出部截骨。
截骨范围可向后方延伸到臀大肌起点处。
阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌的附着点行骨膜下分离至远端，以便显露髋关节囊。
在全髋置换手术、股骨头假体置换、或髋关节融合手术时，如果有必要，可将外展肌、短外旋群从股骨大粗隆上切下。
图文详解——髋关节手术入路
图文详解——髋关节手术入路01髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）图1 髋关节前侧入路皮肤切口图2 髋关节前侧入路浅层神经界面图3 髋关节前侧入路深层神经界面髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。
该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。
该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。
01适应证（1）先天性髋关节脱位。
（2）人工股骨头置换术。
（3）人工全髋关节置换手术。
（4）髋关节成形术。
（5）髋关节融合术。
（6）髋关节滑膜切除术。
（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。
（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。
（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。
（10）髋关节结核病灶清除术。
02体位图4 髋关节前侧入路体位患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。
03操作要点（1）浅层：切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm 处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。
沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。
（2）深层：牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。
股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。
THA 术后常规外展中立？
Are Hip Precautions Necessary?
String model
右图为臀小肌运 动测量示意图， 各绳束代表一分 区的肌肉运动。 左边为运动测量 面板。
简单测量：伸—屈，内—外旋，内—外展肌肉各区运动，特殊 测量：屈曲30°和60°各方向运动。
Results
梨 状 肌 各 区 运 动 情 况
Results
闭 孔 内 肌 各 区 运 动 情 况
左图为：髋关节外侧入路最适 合肌肉恢复的体位——双下肢 “十字交叉”仰卧位（健侧在 上）或者双踝部垫枕的健侧卧 位
Question
THA中需要对关节囊、短外 旋肌群等修复？ 最适合修复肌肉愈合的体位 对术后脱位有什么影响？
What Do I Know About QUESTION
Q1：THA是否对关节囊及外旋肌修复一直存 在争论，有学者质疑其对髋关节稳定性的观点 [2-5]，但更多的研究还是肯定了积极软组织修 复效果，维持髋周围软组织平衡可以有更好的 疗效（降低术后脱位率、肌肉麻痹等）。
梨状肌 闭孔内肌 闭孔外肌 臀中肌 臀小肌
Conclusion
综合上述梨状肌、闭孔内、外肌的运动分 析（后侧入路）
左图为：髋关节后侧入路最适 合肌肉恢复的体位——保持患 肢外展外旋位，而临床上双膝 间垫枕的健侧卧位也是可以被 接受的。
Conslusion
综合上述臀中肌、臀小肌的运动分析（外 侧入路 ）：
高清多图！DAA入路髋关节翻修术：显露及截骨技术要点
高清多图！DAA入路髋关节翻修术：显露及截骨技术要点通过Smith-Petersen间隔的直接前方入路(DAA)进行翻修手术的过程中了解与DAA相关的适应证和技术将变得越来越重要。
本次主要接受其相关显露要点及截骨技术。
扩大显露1. 髋臼侧在髋臼侧显露过程中可以采用将股骨置于髋臼后方的软组织窝中。
在任何的髋臼显露过程中，股骨柄固定良好的情况下可以使髋部屈曲并轴向移动，用牵开器将股骨向后方移动来显露髋臼。
同时注意在牵开器和股骨颈假体之间放置湿润的纱布来防止医源性磨损。
牵开器的放置对于显露髋臼至关重要。
第一个牵开器放置在髋臼的后外侧以暴露后柱。
第二牵开器置于前壁上方，注意不要深入前囊以防止股神经血管损伤。
在髋臼窝的下侧的血管需要适当烧灼后才能允许牵开器沿坐骨放置。
髋臼暴露足够的情况下使用相应器械取出假体以减少骨的丢失，根据骨丢失量确定是否需要髋臼植骨或者垫块等来加强固定。
切口可向阔筋膜张肌髂骨止点出延伸，并可沿髂嵴进一步延伸5~7cm,用于盆腔内和盆腔外松解显露。
通过外侧斜腱膜沿髋臼的髂嵴和臀中柱来完成骨盆内侧分离显露。
用cobb”提拉腹部肌肉组织，使其脱离髂骨嵴，并使髂骨肌肉脱离与骨盆内侧分离。
进一步的内侧显露可沿前柱内表面分离髂腰肌。
髋关节的屈曲可改善切口紧张度，减轻股神经血管束的张力。
（下图）也可通过近端DAA切口延伸至前柱和后柱的大部分来进入髂骨外。
由于阔筋膜张肌从髂嵴近端开始走行，可以切除髂前上棘来得到更大的松解度。
可采用交替髂骨薄片截骨术而不是大块ASIS截骨术。
（下图）髋臼上吻合术中沿棘间嵴的臀上动脉分支需要结扎以避免失血。
一旦TFL被切开后，沿髂骨外面从坐骨大切迹的前部到后部将臀小肌从骨膜下剥离。
重要的是要注意软组织的移动和牵开器的放置，因为大切迹的神经血管束损伤可能会影响外展肌的功能。
在松解的TFL和臀小肌下方区域可以放置增强体、髋臼笼、定制多缘组件和其他支持性植入物。
在下方，别在前下侧和后下侧进行骨膜下剥离以进入耻骨和坐骨。
股骨近端解剖入路 -回复
股骨近端解剖入路-回复股骨近端解剖入路是指医生在手术过程中所选择的进入骨骼结构的路径。
股骨近端是大腿骨骼的一部分，与髋关节紧密相连。
了解股骨近端解剖入路的重要性，对于外科医生来说至关重要。
本文将一步一步回答有关股骨近端解剖入路的问题，以帮助读者对该主题有进一步的了解。
在开始探讨股骨近端解剖入路之前，我们首先需要了解股骨近端的解剖结构。
股骨近端由股骨头、股骨颈和股骨转子组成。
股骨头是与髋臼关节相连的球形结构，股骨颈是连接股骨头和股骨转子的狭长部分，而股骨转子则位于股骨颈下方。
股骨近端解剖入路通常用于骨科手术中，例如股骨近端骨折修复、关节成形术和置换等手术。
骨科医生需要选择合适的解剖入路来获得适当的可视化和操作区域，以确保手术的成功。
解剖入路的选择通常取决于许多因素，包括骨折类型、手术目的和医生的经验。
常见的股骨近端解剖入路包括Smith-Petersen入路、Watson-Jones入路和Kocher-Langenbeck入路。
下面，我们将详细介绍这三种解剖入路及其特点。
1. Smith-Petersen入路：Smith-Petersen入路是一种常用的前侧入路，适用于股骨颈骨折和髋关节置换等手术。
该入路通过与股骨颈平行的髂腰肌前缘进行切口，贯穿下髂腰肌和股直肌之间的肌间隙，直接暴露股骨颈和股骨转子。
这种入路能够提供较好的视野和手术操作空间。
2. Watson-Jones入路：Watson-Jones入路是一种侧面入路，适用于股骨颈和股骨转子骨折的修复手术。
该入路通过在髂腰肌之外，与股骨转子平行的方向进行切口，进而暴露股骨颈和股骨转子。
这种入路可以最小化髂腰肌损伤，提供良好的可视化和手术空间。
3. Kocher-Langenbeck入路：Kocher-Langenbeck入路是一种后侧入路，适用于股骨转子骨折和部分髋臼骨折的修复手术。
该入路通过在臀大肌与髂腰肌之间进行切口，贯穿下臀大肌和髂腰肌之间的肌间隙，暴露股骨转子和股骨近端。
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Smith-Peterson前侧髂股骨手术入路，该入路可以安全显露髋关节和髂骨。
入
路经由缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经间平
面穿过关节外肌层。
适用范围：几乎所以的髋关节手术都可采用此入路来完成，可以用于显露髋关
节和髂骨，优点是显露髋关节同时可以显露骨盆，缺点是如果不广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。
体表标志及体位：髂嵴髂前上棘
切口设计：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指
向髌骨的外侧面，切开10-12cm。
神经间界面：浅层位于缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间，深层位于股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）之间。
浅层显露：
外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。
紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下方5~7cm处。
用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。
骨外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，要避免损伤。
紧贴阔筋膜张肌内侧缘切口深筋膜。
由于神经在缝匠肌筋膜上走形，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行，把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜
张肌牵向外下方。
剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。
旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。
深层显露：
牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉：股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）。
股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出，反折头起自髋臼上唇。
反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊，由于和关节囊关系紧密，分离两者比较困难。
如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于肌间隙的内侧。
如果在搏动附近剥离则偏离了平面，剥离股直肌的两个头并牵向内侧，将臀中肌牵向外侧。
这时即可看到髋关节关节囊。
内下方是走向小粗隆的髂腰肌，将其牵向内侧。
髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊，必须予以分离。
外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。
内收并充分外旋下肢使关节囊紧张，钝性分离并确认关节囊，根据手术需要纵行或“T”行切开关节囊，切开后外旋下肢使髋关节脱位。
危险
神经：
股外侧皮神经在髂前上棘下方2.5cm处走形于缝匠肌表面、后方或肌间至股部，一般经过肌肉表面。
切口阔筋膜张肌和缝匠肌之间的筋膜时必须保护该神经。
切断神经可导致痛性神经瘤形成和股外侧感觉减退。
股神经位于股三角内，几乎出于髋关节的前方。
由于神经位于股直肌很靠内侧处，如果不是解剖入路严重偏向缝匠肌和股直肌侧，则没有危险。
如果在分离深层时难于定位，可根据股动脉搏动定位。
在股三角内，股动脉位于股神经内侧。
血管：旋股外动脉的升支经过手术野，走形在阔筋膜张肌和缝匠肌之间平面的
近侧。
分离该平面时要结扎该动脉或电凝止血。
Smith-Peterson前侧髂股骨手术入路，该入路可以安全显露髋关节和髂骨。
入
路经由缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经间平
面穿过关节外肌层。
适用范围：几乎所以的髋关节手术都可采用此入路来完成，可以用于显露髋关
节和髂骨，优点是显露髋关节同时可以显露骨盆，缺点是如果不广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。
体表标志及体位：髂嵴髂前上棘
切口设计：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指向髌骨的外侧面，切开10-12cm。
神经间界面：浅层位于缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间，深层位于股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）之间。
浅层显露：
外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。
紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下方5~7cm处。
用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。
骨外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，要避免损伤。
紧贴阔筋膜张肌内侧缘切口深筋膜。
由于神经在缝匠肌筋膜上走形，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行，把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜
张肌牵向外下方。
剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。
旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。
深层显露：
牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉：股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）。
股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出，反折头起自髋臼上唇。
反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊，由于和关节囊关系紧密，分离两者比较困难。
如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于肌间隙的内侧。
如果在搏动附近剥离则偏离了平面，剥离股直肌的两个头并牵向内侧，将臀中肌牵向外侧。
这时即可看到髋关节关节囊。
内下方是走向小粗隆的髂腰肌，将其牵向内侧。
髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊，必须予以分离。
外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。
内收并充分外旋下肢使关节囊紧张，钝性分离并确认关节囊，根据手术需要纵行或“T”行切开关节囊，切开后外旋下肢使髋关节脱位。
危险
神经：
股外侧皮神经在髂前上棘下方2.5cm处走形于缝匠肌表面、后方或肌间至股部，一般经过肌肉表面。
切口阔筋膜张肌和缝匠肌之间的筋膜时必须保护该神经。
切断神经可导致痛性神经瘤形成和股外侧感觉减退。
股神经位于股三角内，几乎出于髋关节的前方。
由于神经位于股直肌很靠内侧处，如果不是解剖入路严重偏向缝匠肌和股直肌侧，则没有危险。
如果在分离深层时难于定位，可根据股动脉搏动定位。
在股三角内，股动脉位于股神经内侧。
血管：旋股外动脉的升支经过手术野，走形在阔筋膜张肌和缝匠肌之间平面的近侧。
分离该平面时要结扎该动脉或电凝止血。