妊娠剧吐临床路径
19.恶阻病(妊娠剧吐)中医临床路径
恶阻病（妊娠剧吐）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为妊娠剧吐的住院患者。
一、恶阻病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为恶阻病（TCD编码:BFR010）。
西医诊断：第一诊断为妊娠剧吐（ICD-10编码: O21.951）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》。
（2）西医诊断标准：参考中华医学会妇产科学分会2015年发布的《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识》以及卫生部“十二五”规划教材《妇产科学》中妊娠剧吐拟定。
2.证候诊断参考中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社2012年出版）。
妊娠恶阻（妊娠剧吐）临床常见证候：脾胃虚弱证肝胃不和证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参考中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》。
1．诊断明确，第一诊断为恶阻病（妊娠剧吐）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤14天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合恶阻病（妊娠剧吐）。
2.其他原因引起的妊娠期间剧烈呕吐，不进入本路径。
3.患者未出现危及生命征象，可以继续妊娠者。
4.当患者合并其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
重点关注患者的呕吐情况，脾胃虚弱证的患者还应关注口淡，脘腹胀满，神疲思睡，纳差便溏等证候的动态变化；肝胃不和证患者还应关注胸胁胀满，嗳气叹息，心烦口苦等证候的动态变化；气阴两虚证的患者还应关注精神萎靡，身体消瘦，目眶下陷，发热口渴，唇舌干燥，尿少便秘的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规+酮体、电解质、二氧化碳结合力、肝肾功能、凝血四项、血型、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血孕酮、血HCG、心电图、子宫附件B超。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(完整版)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（完整版）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L 以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
《妊娠病妊娠剧吐》课件
对胎儿的影响
生长发育受限
由于孕妇营养摄入不足和频繁呕 吐，可能导致胎儿生长受限。
早产风险增加
剧吐可能导致子宫收缩，增加早产 风险。
胎儿健康风险
长期剧吐可能导致胎儿出现低血糖 、低钙血症等健康问题。
05 妊娠剧吐的研究进展与展望
研究现状与成果
1 2 3
妊娠剧吐的流行病学研究
通过对大量孕妇的调查，发现妊娠剧吐的发生率 约为10%，主要与孕妇的年龄、体重指数、遗传 因素等有关。
03 妊娠剧吐的预防与护理
预防措施
01
02
03
饮食调节
保持均衡的饮食，多吃蔬 菜、水果，避免油腻、辛 辣食物，尽量少吃多餐， 避免胃部过饱。
生活规律
保持充足的睡眠和适当的 运动，避免过度疲劳和精 神压力。
定期产检
及时发现并处理妊娠期并 发症，预防妊娠剧吐的发 生。
护理方法
心理护理
对孕妇进行心理疏导，缓 解紧张情绪，增强信心。
饮食护理
根据孕妇的口味和饮食习 惯，提供适合的食物，避 免空腹和过度饱食。
休息护理
保证孕妇有足够的休息时 间，避免过度疲劳和精神 紧张。
注意事项与建议
及时就医
如果孕妇出现持续呕吐、脱水、发热等症状，应 及时就医。
保持卫生
注意口腔卫生，避免感染。
定期复查
定期进行产检，监测胎儿和孕妇的健康状况。
04 妊娠剧吐的并发症与影响
妊娠剧吐的病理生理机制研究
研究揭示了妊娠剧吐与激素水平、神经递质、免 疫因素等多种因素有关，为治疗提供了新的思路 。
妊娠剧吐的诊断与治疗方法研究
目前已经开发出多种有效的诊断方法，并探索出 多种有效的治疗方法，如药物治疗、心理治疗、 饮食调整等。
妊娠恶阻中医临床路径精编
妊娠恶阻中医临床路径精编Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986妊娠恶阻（妊娠剧吐）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为妊娠剧吐的门诊患者。
一、妊娠恶阻（妊娠剧吐）临床路径标准住院流程二、（一）适用对象三、中医诊断：第一诊断为妊娠恶阻（TCD编码：）西医诊断：妊娠剧吐（ICD编码：O21.000/O21.001/O21.100）（二）诊断依据1、疾病诊断（1）中医诊断：参照马宝璋主编的全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材中国中医药出版社出版《中医妇科学》进行诊断。
（2）西医诊断：参照谢幸主编人民卫生出版社出版的《妇产科学》第八版进行诊断。
2、症候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《妊娠恶阻（妊娠剧吐）中医诊疗方案》。
妊娠恶阻（妊娠剧吐）临床常见证候：脾胃虚弱、肝胃不和、痰湿阻滞、气阴两虚。
（三）治疗方案的选择。
1、诊断明确，第一诊断为妊娠恶阻（妊娠剧吐）。
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日3-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合妊娠恶阻（妊娠剧吐）；2.排除其他原因引起的呕吐；3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、凝血五项、甲状腺功能；（2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；??2.根据患者病情可选择项目：动脉血气分析，心电图、产科B超等。
（八）治疗方法1、辨证选择口服中药汤剂或中成药。
（1）脾胃虚弱型治法：健脾和胃，止吐安胎方药：香砂六君子汤加减（木香、砂仁、半夏、陈皮、党参、茯苓、白术、甘草等）中成药：香砂六君子丸（2）肝胃不和型治法：抑肝和胃，降逆止呕方药：苏叶黄连汤加减（苏叶、黄连、陈皮、竹茹、砂仁、白术、茯苓、白芍、砂仁等）中成药：左金丸（3）痰湿阻滞型治法：化痰除湿，和胃止呕方药：苍附导痰汤加减（苍术、香附、半夏、陈皮、茯苓、神曲等）中成药：二陈丸（4）气阴两虚型治法：益气养阴，和胃止呕方药：生脉散合增液汤加减（麦冬、五味子、人参、玄参、生地等）中成药：生脉饮2、耳针疗法：将中药王不留行籽压于耳穴（脾、胃、肝）上，用拇、食指指腹相对按压1-3分钟，以患者能够耐受为度，每天按压2-3次。
57妊娠剧吐临床路径.doc
妊娠剧吐临床路径（2021 年版〕一、妊娠剧吐临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。
第一诊断为妊娠剧吐〔ICD：〕〔二〕诊断依照。
依照?妇产科学? 〔高等医学院校统编教材，第八版，人民卫生初版社〕1.怀孕 5-10 周频频恶心呕吐；2.体重下降较妊娠前＞5% ；3.体液电解质失衡及新陈代谢凌乱。
〔三〕治疗方案的选择。
1.禁食补液，依照呕吐情况每日补液量约2000-3000ml ，纠正电解质及酸解平衡凌乱；2.应用止吐剂；3.停止妊娠。
〔四〕标准住院日4-7 天。
〔五〕进入路径标准。
1.第一诊断必定吻合ICD ：早孕妊娠剧吐编码？2.消除其他原因引起的呕吐；3.当患者同时拥有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊办理也不影响第一诊断的临床路径流程推行时，可以进入路径。
〔六〕住院后第 1 天。
1.必要的检查工程：（1〕血老例、尿老例、电解质、肝肾功、血凝、甲状腺功能；（2〕血型、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕〔孕期未做者〕；2.依照患者病情可选择工程：动脉血气解析，心电图、B超等。
〔七〕药物选择与使用机会。
1.住院当日开始每日补足生理需要量+ 丧失量，包括糖盐水、维生素 C 、多种维生素、氯化钾；2.止吐剂首选维生素B6 ，一线药物收效欠佳时与患者沟通后酌情恩赐其他种类止吐剂及胃黏膜保护剂，如胃复安、PPI 类药物；3.停止妊娠：住院期间出现连续黄疸、连续蛋白尿、体温连续在38.0 ℃以上、心率≥ 120 次 /分、伴发 Wernicke综合征时及时停止妊娠。
〔八〕住院期间复查的频率及工程。
1.复查的频率：依照患者住院时电解质凌乱程度及尿酮体严重程度可每1-3 天复查一次；2.复查工程：尿老例、电解质。
〔九〕出院标准。
1.恶心呕吐病症明显好转，可根本恢复正常饮食；2.电解质凌乱纠正；3.尿酮体转阴。
〔十〕变异及原因解析。
1.治疗过程中出现需停止妊娠的情况，退出本路径。
2.恶心呕吐病症改进不明显，可合适延长住院时间。
妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)
• 维生素B6、或维生素B6-多西拉敏复合制剂 • 甲氧氯普胺
• 妊娠早期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的 发生风险，新生儿出生体重与正常对照组相比无显著差异。
• 昂丹司琼(恩丹西酮)
• 仍缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，虽然其绝 对风险低，但使用时仍需权衡利弊。
• 异丙嗪 • 异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似。 • 糖皮质激素
• Wernicke脑病
• 一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素 B1严重缺乏所致。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态 和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡。
• 低钾或高钾血症
• 长期进食不足、呕吐，可致低钾，表现为肌无力、吞咽困 难、腹胀和肠麻痹，腱反射消失。肾功能受损后，钾排出 异常，使血钾升高，出现心律失常，严重者心跳骤停，危 及唇裂相关，应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作 为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方
• 5.诊断
• 1.怀孕5-10周频繁恶心呕吐 • 2.体重下降较妊娠前＞5％ • 3.体液电解质失衡及新陈代谢紊乱
• 6.鉴别诊断
• 1．葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则出血，偶可见水 泡状组织排出，子宫大小与停经月份不符，多较停经月份 大，质软，HCG水平明显升高，B超可见葡萄状胎块。
• 典型症状
• 本病多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐 渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样 物质，严重呕吐引起失水及电解质素乱，动用体内脂肪， 其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒，患者体重明显 减轻，面色苍白、皮肤干燥、脉搏细数、尿量减少，严重 时出现血压下降，由于血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇 出现倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。病 情继续发展，可出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷。
妊娠剧吐
甲状腺功能测定
妊娠剧吐会导致有甲状腺功能亢进症 发生，有研究报道甲状腺激素升高的 现象为一过性甲状腺功能亢进，这种 病症通常情况下可自行缓解，不用特 殊治疗，但也有学者提出治疗很有必 要，与上述观点不一致。实践证明， 当常规的治疗方法 1 周以上仍无法缓 解剧吐时，此时宜酌情采用抗甲状腺 药物进行治疗，有效缓解症状。 所以有学者认为，甲状腺功能测定可 作为妊娠剧吐患者常规的检查项目
妊娠剧吐与妊娠期高血压疾病的关 系
妊娠剧吐与子痫前期密切相关 可能与这部分孕妇的营养相对缺 乏有关,但在其他的研究中未发现 这一规律,故仍须待进一步大样本 研究及临床的观察指导
中医中药
中药（pass） 熏香（pass） 针灸、穴位注射
有不同观点
妊娠剧吐
预防与调护
1、在早孕反应时期，做好饮食、休息、 情志方面的调理，以防症状加重。 2．饮食宜清淡而富有营养，少吃多餐； 汤药宜 浓煎，少量频服；禁辛辣、
油腻及生冷之品；勿空腹或过饱。
3．解除思想顾虑，保持心情愉快。 4．注意劳逸适度，保证充足睡眠。 5．妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休 息，暂禁食，记液体出入量，呕吐好 转后改别诊断
1.葡萄胎：彩超（宫内无胎儿或胎心，可见 蜂窝样或落雪征象） 2.妊娠合并消化系统疾病（1）病毒性肝炎： 黄疸、转氨酶升高，肝区疼痛，肝炎病毒的 特异血清学标志可助诊断；（2）急性胃肠 炎：有不洁饮食史，呕吐、腹泻，可有发热， 阵发性腹痛，粪便检查有白细胞或脓细胞， 抗感染治疗后症状可迅速消失；（3）消化 道溃疡；（4）胆囊炎；（5）胆道蛔虫症。 3.甲状腺功能亢进 4.神经官能症性呕吐 5.偏头痛
注意向患者及家属交代病情：如出现引 起流产，胎儿早期发育不良的 影响。
妊娠剧吐
妊娠剧吐【定义】妊娠剧吐（HG）：指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者。
【病因】1、hCG水平升高2、甲状腺功能改变3、社会心理因素【临床表现】时间：6-10周表现：1、6周左右出现恶心呕吐，随着妊娠逐渐加重，8周时持续性呕吐，孕妇不能进食，脱水、电解质紊乱、酸中毒等。
10周左右消失。
2、多见于年轻初孕妇3、体重减轻5%以上，孕妇消瘦、乏力、口干、皮肤干、眼窝深陷、少尿。
4、合并有肝肾功能受损者，可有黄疸、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐升高。
尿蛋白和管型。
5、极为严重者，会出现神经系统症状：嗜睡、瞻望、昏迷。
6、VitaB1缺乏引起Wernike脑病。
VitaK缺乏引起出血倾向。
【诊断】HG为排他性诊断，排除其他能够引起剧烈呕吐的疾病。
1、胃肠道感染：腹痛、腹泻2、胆囊炎：胆囊压痛和Murphy征阳性3、胰腺炎：血清淀粉酶升高5-10倍4、尿路感染：排尿困难或者腰部疼痛5、病毒性肝炎：血清学检查【辅助检查】血常规：肌酐、尿素氮、血胆红素尿常规：尿量、尿比重、尿酮体肝肾功：转氨酶、蛋白尿、管型电解质：离子检测B超检查：排除多胎妊娠和滋养细胞疾病【治疗】一般治疗及心理治疗：避免能够引起呕吐的食物和气味；早晨避免空腹，少食多餐。
纠正脱水及电解质紊乱：补液、补维生素、补钾、输极化液。
每天补液量3000ml，维持尿量1000ml以上，连续补液3天；补充维生素B6、B1、C、K。
补钾每天3-4g，每500ml尿量补钾1g较为安全。
50g葡萄糖+10U胰岛素+10%氯化钾1g配成极化液补充能量。
止吐治疗：维生素B6、甲氧氯普胺。
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适用对象：第一诊断为妊娠剧吐
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日
标准住院日：4-7天
日期
住院第1天
住院第2-3天
住院第4-7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、查体、完成初步诊断
□ 完善检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 向孕妇及家属交代注意事项、签署相关医疗文书
□ 观察患者恶心呕吐情况，选择补液种类及量
□ 适当应用止吐剂
□ 医师查房（体温、脉搏、血压、恶心呕吐情况、精神、尿常规级电解质结果等）
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 医师查房（体温、脉搏、血压、恶心呕吐情况、精神、尿常规级电解质结果等），评估症状好转情况，进行饮食指导
□ 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
□ 必要时心理疏导
□ 继续补液支持
□ 维生素B1.im及止吐剂B6应用
□ 酌情给予其他止吐剂及胃黏膜保护剂
临时医嘱:
□ 复查电解质、尿常规
出院医嘱:
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主
要
护
理
工
作
□ 入院护理评估
□ 静脉抽血
□ 监测体温、脉搏、血压
□ 适当心理疏导
□ 夜间巡视
□ 监测体温、脉搏、血压
□ 观察患者病情变化
□ 嘱定期围保
□ 开出院医嘱
□ 通知孕妇及家属
□ 向孕妇交待出院后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 产科常规护理
□ 二级护理
□ 暂禁食水
□ 补液支持
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规 、电解质、肝肾功、甲状腺功能、凝血功能
□ 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）
□ 心电图、B超、动脉血气分析（必要时）
长期医嘱:
□ 继续予以心理疏导
□ 夜间巡视
□ 监测体温、脉搏、血压
□ 观察患者病情变化
□ 继续予以心理疏导
□ 夜间巡视□ 出院指导ຫໍສະໝຸດ □ 出院手续指导及出院教育
病情
变异
记录
□无 □有， 原因：
1.
2.
□无 □有， 原因：
1.
2.
□无 □有， 原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□ 产科常规护理
□ 二级护理
□ 暂禁食水或酌情流食、半流食
□ 观察恶心、呕吐情况
□ 必要时心理疏导
□ 继续补液支持
□ 维生素B1.im及止吐剂B6应用
□ 酌情给予其他止吐剂及胃黏膜保护剂
临时医嘱:
□ 复查电解质、尿常规
长期医嘱:
□ 产科常规护理
□ 二级护理
□ 暂禁食水或酌情流食、半流食
□ 观察恶心、呕吐情况