学校饮用水消毒记录表
学校卫生管理工作台帐范本
杭州市中、小学校卫生管理工作台账学校名称填写说明1、 学校应根据卫生工作的日常开展情况如实记录，完成卫生管理工 作台账；2、 附录1为学校卫生工作自查表样表，学校应根据实际情况制作检 查表并开展自查自纠；3、 学校应根据附录2要求分类建立卫生管理工作档案，本册即（三） 学校卫生管理工作台账”。
员管安卫学*****************二O 学年:学 校地校生全理印制目录一、饮用水卫生管理................................................................................................. ................. 错误！未指定书签。
（一）饮水设施清洗消毒记录表................................................................................................ ....错误！未指定书签。
（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表......................................................................... 错误！未指定书签。
二、传染病管理................................................................................................. ...................... 错误！未指定书签。
（一）学生体检情况一览表................................................................................................. .... 错误！未指定书签。
幼儿园(公章)用水情况登记表
水源周围30米 内是否有污染 源，是否有卫 生安全防护设
施
不合格
二次供水
直饮水 分质供水
桶装水
井水 自备供水
山泉水
无
无
无污染源、有 防护设施
其他
填表说明：1、“消毒方式”包括氯化、二氧化氯、臭氧、未消毒等，2、“其他”指不供应饮用水、供应其他类型饮用水或学生自带饮用水，3、“蓄水池周围是否 无污染源”仅有蓄水池或备用水池的学校填，4、“水源周围30米内是否有污染源，是否有卫生安全防护设施”仅分散式供水学校填。
附表二
学校(公章)(公办幼儿园)用水隐患改造摸底表 校长签字：
学校（幼儿园）
隐患情况
整改预算
排序
附表一 供水方式 自来水
供水区域
幼儿园(公章)用水情况登记表 校长(园长)签字：
专兼职管理人
学期检查、清 洗、消毒
姓名
是否参 是否有 加培训 健康证
次数
是否有 记录
定期水质检验施
方式
是否有 记录
有
无
是否存在不 同供水方式 共用管道情
况
蓄水池周 围是否无
污染源
2：生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。
□10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。
2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。
3.医疗废弃物处置:□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。
4.学生宿舍卫生:□生均面积≥3m²，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。
5.健康教育：□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。
6.学校生活饮用水:□市政供水：□自建式集中供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；□二次供水：□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。
北城小学卫生室工作台帐(学校)
北城小学校卫生室工作台账学校名称：单县北城小学学校地址：单县湖西路北段路西学校卫生安全管理员：王琪二○一四---二零一五学年______________________________________________________________________________________________________________填写说明1、学校应根据卫生工作的日常开展情况如实记录，完成卫生管理工作台账；2、附录1为学校卫生工作自查表样表，学校应根据实际情况制作检查表并开展自查自纠；3、学校应根据附录2要求分类建立卫生管理工作档案，本册即“（三）学校卫生管理工作台账”。
目录一、饮用水卫生管理 (1)（一）饮水设施清洗消毒记录表 (1)（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表 (2)二、传染病管理 (3)（一）学生体检情况一览表 (3)（二）毕业生离校体检情况一览表 (4)（三）新生入学预防接种证查验登记表（仅限小学） (5)（四）学生晨（午）检情况记录表 (6)（五）学生因病缺勤病因追查情况登记表 (7)（六）疑似传染病病人情况登记表 (8)（七）学生患传染病休退学登记记录表 (9)（八）学生患传染病及病愈返校情况登记表 (10)（九）教室、宿舍、生活场所消毒记录表 (13)三、公共场所卫生管理..................................................................................................................................................................... 错误！未定义书签。
（一）学校公共场所一览表 ............................................................................................................................................................. 错误！未定义书签。
学校饮用水检查表
建议：
检查人员签字： 检查时间：
被检查学校签字：
检查结果
备注
3 2.采用自来水的是否有二次供水，蓄水池是否加盖加锁；水 池是否定期清洗，有无记录；水池是否定期消毒，有无记录 。
3.桶装水是否索取卫生许可证，是否有半年内检验合格报 告；是否定期清洗饮水机，是否有记录。
4 学校是否提供开水，开水器是否合格，水量是否满足需要。
5 学校是否对饮用水安全进行健康宣教，是否有宣传专栏。
2012年学校饮用水安全排查表
学校名称：法Βιβλιοθήκη ：联系电话：学校地址：
学校性质：
全校共计
班，学生总数：
人，其中男生
女生
人，住校生
人。教职工总数 人。
人，
序 号
1 饮用水类型：井水
项目内容 山泉水 自来水
其他
2
是否建立饮用水卫生管理制度，是否配备专兼职人员，是否 进行健康体检，是否培训后上岗。
1.采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源，有无卫生防 护；蓄水设备是否定期清洗，是否有记录，是否消毒，是否 有记录；是否定期检测水质，水质是否符合卫生标准。
学校卫生检查记录表
4.自建设施供水应设在独立且门窗齐全建筑物（以下简称“泵房”）内，供水泵房必需加装防护门窗。
5.饮用水消毒处理装置（含净化、软化设备）正常运转。
6.二次供水水池饮用水水箱不得和非饮用水包含消毒用水、暖气水、空调水等水箱共用，不得和非生活饮用水线直接连接。
宿舍
男女生宿舍应分区，门窗，应设置安全防护设施
1.人均面积≥3 m2
2.2.学生应确保一人一床，上铺必需设有符合安全要求防护栏
1.宿舍应确保通风良好，宿舍是平房，厕所距离宿舍不超出30米，并设有路灯。
2.卫生环境整齐，定时开展消30米以上。
5.疫情汇报制度上墙，是否有登记本。
6.建筑面积是否大于40平方米，是否设有接诊室、处理室、诊疗室。
7.科室制度健全上墙，不得出租承包科室，处方符合规范，公布医疗广告符合规范，消毒方法落实有统计，相关执业活动符合医疗技术规范。
8.医疗废物按要求登记、存放、运输、处理。相关设施符合要求、有消毒统计。
1.不足600人非寄宿制学校是否设有保健室。
2.是否建立中小学校晨检制度和学生因病缺勤一病因追查登记制度，是否有统计。是否对小学新生入学预防接种证进行检验，是否有查验登记。
3.是否建立学生传染病病愈返校复课医学证实查验制度，是否有统计。
4，是否对发生传染病班级、宿舍等相关环境立即消毒并有统计，消毒剂和消毒器是否索取生产企业卫生许可证和产品卫生许可证。
2.噪声≤50db(A)，照度≥100lx，从业人员有健康证。
3.浴室：有显著严禁性病皮肤病洗浴标志，co2≤0.15%。
4.体育馆：严禁吸烟，湿式清扫，环境整齐。
新改扩建项目
学校卫生管理工作台帐(范本)
杭州市中、小学校卫生管理工作台账学校名称：学校地址：学校卫生安全管理员：*****************印制二○学年填写说明1、学校应根据卫生工作的日常开展情况如实记录，完成卫生管理工作台账；2、附录1为学校卫生工作自查表样表，学校应根据实际情况制作检查表并开展自查自纠；3、学校应根据附录2要求分类建立卫生管理工作档案，本册即“（三）学校卫生管理工作台账”。
目录一、饮用水卫生管理..............................................................................（一）饮水设施清洗消毒记录表...................................................................（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表.............................................二、传染病管理..................................................................................（一）学生体检情况一览表.......................................................................（二）毕业生离校体检情况一览表.................................................................（三）新生入学预防接种证查验登记表（仅限小学）.................................................（四）学生晨（午）检情况记录表.................................................................（五）学生因病缺勤病因追查情况登记表...........................................................（六）疑似传染病病人情况登记表.................................................................（七）学生患传染病休退学登记记录表.............................................................（八）学生患传染病及病愈返校情况登记表.........................................................（九）教室、宿舍、生活场所消毒记录表...........................................................三、公共场所卫生管理............................................................................（一）学校公共场所一览表.......................................................................（二）公共场所从业人员健康证持证情况一览表.....................................................（三）公共场所从业人员卫生知识培训情况登记表...................................................（四）学校控烟工作日常检查表................................................................... 附录1、学校卫生工作自查表.......................................................................（一）学校饮用水卫生自查表 (1)（二）学校传染病管理自查表.....................................................................（三）学校教学环境卫生自查表...................................................................（四）学校公共场所卫生自查表 (41)（五）学校控烟工作自查表....................................................................... 附录2、学校卫生管理工作档案.....................................................................（一）卫生管理组织与制度台账...................................................................（二）各类许可与索证资料台账...................................................................（三）学校卫生管理工作台账.....................................................................（四）相关部门检查、指导资料台账...............................................................学校基本情况（一）学校概况学校类别：□初等教育□中等教育□其他：办学性质：□公办□民办□其他：法定代表人（负责人）：教职员工数：学生总数：男生人数：女生人数：住宿学生数：学生饮用水供水方式：□市政供水□自建设施集中式供水□二次供水□分散式供水□直饮水□桶装饮用水□开水□其他：桶装饮用水品牌：饮水机品牌：饮水机型号：直饮水设施品牌：直饮水设施型号：（二）校内辅助设施学生宿舍（间）：厕所（蹲位）：集体食堂（家）：集体食堂卫生等级：洗浴场所（家）：理发店（家）：游泳场所（家）：体育馆（座）：图书馆（阅览室）（间）：保健室（间）：卫生室（间）：医疗机构执业许可证号：卫生专业技术人员（名）：保健老师（名）：一、饮用水卫生管理（一）饮水设施清洗消毒记录表（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表二、传染病管理（一）学生体检情况一览表：体检单位：体检时间：（二）毕业生离校体检情况一览表：体检单位：体检时间：（三）新生入学预防接种证查验登记表（仅限小学）（四）学生晨（午）检情况记录表（五）学生因病缺勤病因追查情况登记表（六）疑似传染病病人情况登记表（七）学生患传染病休退学登记记录表（八）学生患传染病及病愈返校情况登记表（九）教室、宿舍、生活场所消毒记录表三、公共场所卫生管理（一）学校公共场所一览表（二）公共场所从业人员健康证持证情况一览表（三）公共场所从业人员卫生知识培训情况登记表（四）学校控烟工作日常检查表控烟监督员：附录1、学校卫生工作自查表（一）学校饮用水卫生自查表检查人：检查日期：检查日期：检查人：检查日期：检查日期：（五）学校控烟工作自查表检查日期：附录2、学校卫生管理工作档案（一）卫生管理组织与制度台账内容：一、卫生管理组织1．学校卫生管理机构，并明确校长为学校卫生安全工作第一责任人；2．学校卫生工作领导小组，明确三级管理责任制，签订卫生安全责任书；3．学校卫生的当年工作目标、计划，内容需涵盖传染病防控、饮用水卫生、食品安全、公共场所卫生、教学环境卫生及突发公共卫生事件应对等方面；4．每学期学校卫生安全工作的研究分析、总结。
学校饮用水调查表
二、直饮水卫生管理状况（如有直饮水机的需填写）
项目
内容
结果
备注
环境卫生
周围10米范围内有无污染源
□有 □ 无
污染源类别
□公测 □垃圾
□其他（名称）
安装在室内的直饮水机的墙面或顶棚有无霉斑
□有 □无
组织
是否取得卫生许可或经备案
□是 □否
有无卫生管理人员
□有 □无
卫生管理人员是否体检
□是 □否
是否建立卫生管理制度
□是 □否
有无水污染事故应急预案来自□有 □无是否定期开展自身水质检测
□是 □否
频次：1次/学期
是否执行长假和开学后水质检测制度
□是 □否
水质检测指标：
是否定期公布水质检测结果
□是 □否
水质检测指标合格情况
1.合格指标:
2.不合格指标：
设施及日常维护
调查日期：
备注：请把选择的项目在对应的“□”打“√”。
水质净化设施能否正常运转
□能 □否
水质消毒设施能否正常运转
□能 □否
是否对管道定期清洗消毒
□是 □否
频次：1次/半年
是否定期消毒饮水嘴或龙头
□是 □否
频次：1次/月
是否定期更换水处理材料
□是 □否
档案与记录
定期自查记录
□有□无
定期消毒记录
□有□无
自身水质检测记录或报告
□有□无
卫生监督员（签字）：联系电话：
.学校饮用水摸底调查表
学校名称：联系电话：
所属省（市/自治区）：
学校类别：□小学 □中学 □中专技职校 □高校 □其他：