CRRT实施期间抗菌药物剂量调整

C3a 2500 0.2-0.8
C5a 2800 0.02-0.07
药物的分布容积
对于Vd 较小、易透过的药物
血透可以将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时 药物可以透过”。 如在透析前给药，应提高药物剂量，即从未透析时的重度肾功能 损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。 行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的 剂量）。
药物的分布容积
85%肾脏排泄 85%肾脏排泄
常用抗菌药物的清除途径-3
药物名称 清除途径
头孢美唑
氨曲南 亚胺培南/西司他
丁 美罗培南
帕尼培南/倍他米 隆
庆大霉素
85-90%肾脏排泄 60-70%肾脏排泄，
12%粪便排泄
75%肾脏排泄
70%肾脏排泄
肾脏排泄：帕尼培 南28.5%，倍他米
隆10% 90%肾脏排泄
阿米卡星
抗菌药物分布容积对CRRT剂量的影响
抗菌药物 Vd（表观分 肾功能正常时的剂
名称 布体积）
量
肾脏衰竭时的剂量调整
肌酐清除率估测值(CrCL),(ml/min)
>50-90 10-50
<10
CRRT时的剂量
头孢唑林 0.12
1-2g q8h
q8h
q12h
q24-48h
q12h
美罗培南 0.29
1g q8h
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
对于Vd 较小、易透过的药物
CRRT
or
不行透析的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
行透析的剂量 （10 <CrCL <50 ml/min or
50 <CrCL <90 ml/min ）
IHD
行透析前的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
透析后补充的剂量 （ CrCL <10 ml/min ）
肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000
大分子物质
Pre-albumin 55000
Antithrombin 3 65000
Albumin
66000
Hemoglobin
68000
Prothrombin
68000
Transferrin
76500
IgG
160000
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
《热病》 《The Renal Drug Handbook》
CRRT实施期间影响抗菌药物清除的 三大因素
机体
CRRT
药物
药物特性对血液净化清除的影响
影响血液净化清除的药物特性 药物的清除途径 药物分布容积 蛋白结合率 药物分子量 电荷
血液净化时药物的清除途径
体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。
1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 30%肾脏排泄 90%肾脏排泄
药物的分布容积
药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总 量药除物以剂其量（血mg浆/K浓g）度/药，物即血为浆该浓药度物（的mg/药L）物分布容积，Vd,L/Kg=
概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大， 可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小， 血液净化对其清除多
Fibrinnogen 341000
Fibronectin (dimer) 450000
炎症介质和外毒素的分子量
LPS 100000 0
TNF-a 17400 0.1-1.0
Il-b 17000 0.3
IL-6 22000-29000 nd
IL-8 8000-9000 0.05-0.2
IL-10 35000-40000 0
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
ClT=ClR +ClNR +ClEC
ClT 代表药物的总清除率； ClR 代表肾脏对药物的清除率； ClNR 代表肾外途径对药物的清除率； ClEC 代表体外对药物的清除率)。
药物的清除途径
在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除 （肾清除百分比>30% )时,血透患者在使用该 药物时必须调整。
药物Vd≤0.7 L/kg易清除，≥2 L/kg难以清除 例如：一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg, 那么血液净化清除的能力就很有限。
例如：脂溶性高的药物（地高辛）——在体内的总量20mg,组织19mg,血液 1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？
抗菌药物的疗效与剂量的关 系尤为密切 —— PK/PD
CRRT的不同模式
C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。 C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分 子溶质。 C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除 小、中、大分子溶质。 C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果 ，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。 C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的 清除更多。 对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。
Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF
Severe lactate acidosis / HDF
败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF
横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF
0.25
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
力量
血液侧
对流方式（血滤）
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
小分子物质
氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖
Sodium Chloride urea phosphate acid Creatinine Uric Acid
Glucose
58.5 60 96 113 168 180
中分子物质
多肽
Peptide A
头孢克肟
头孢地尼 头孢吡肟 头孢西丁
0.11-0.6
0.35 0.25 0.13
常用抗菌药物的表观分布体积-2
药物名称 头孢美唑
氨曲南
表观分布体积 0.08 0.29
亚胺培南/西司他丁
亚胺培南0.23,西司他 丁0.2
美罗培南
0.29
帕尼培南/倍他米隆
帕尼培南13，倍他米 隆26
庆大霉素
0.3
阿米卡星
在对危重患者如急性肾衰（ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治 疗（CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应 用范围也逐渐扩大。 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。 血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过 程对这些药物清除的影响。
CRRT时需考虑的问题
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
左旋氧氟 沙星
1.5-2.5(1.8)
0.5g qd
0.5g qd
0.25g q24h
首剂0.5g， 维持0.25g
q48h
首剂0.5g，维 持0.25g q48h
常用抗菌药物的表观分布体积-1
药物名称 青霉素G钠 阿莫西林克拉维酸钾 阿莫西林舒巴坦钠
表观分布体积 0.5
阿莫西林：0.3 阿莫西林：0.3
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
90%肾脏排泄 95%肾脏排泄 60-85%肾脏排泄 89%肾脏排泄
头孢噻肟
头孢曲松 头孢他定
头孢哌酮/舒巴坦
头孢克肟 头孢地尼 头孢吡肟 头孢西丁
80%肾脏来自百度文库泄
肾脏、肝胆各50%
80-90%肾脏排泄
头孢哌酮25%肾脏 排泄；舒巴坦84%
肾脏排泄 主要经肾脏排泄 主要经肾脏排泄
1g q8h 1g q12h 0.5g q24h
1g q12h
阿米卡星 0.25 环丙沙星 2--3
7.5mg/kg q12h或 15mg/kg qd
0.2~0.4g q12h
7.5mg/kg q12h
100%
7.5mg/kg qd
50-75%
7.5mg/kg q48h
50%
7.5mg/kg qd 50%
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄
10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢
药物的分子量对药物的清除有影响
药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子 大小成反比。 大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小， 否则清除与超滤率相关。 多数药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。 高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。
分布容积 大
血透清除效果差
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果好
药物的分布容积
对于Vd 较大、不易透过的药物
血透（包括IHD 和CRRT ）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明 书中的表述“血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应 按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。 高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度， 但是一次透析清除只是体内药物一小部分，在两次透析之间，血 药浓度会迅速回升。 CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进 行重分布，其在血浆浓度的改变很小。
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
5200
微球蛋白 B2-microglobulin
11800
肝素
Heparin
11200
肌球蛋白 Myoglobin
17000
因子D Factor D
24000
白介素1 Interleukin-1
31000
蛋白酶 Pepsin
35000
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响
药物名称 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲松 卡泊芬净 利奈唑胺
伏立康唑
清除途径
CRRT时的药物调整
80-90%肾脏排泄
需减量
85%肾脏排泄
需减量
肾脏、肝胆各50% 不需调整
1.4%肾脏代谢
不需调整