临床路径与质量控制(李贵安)(终稿)
医院临床路径管理与质量控制的年度总结
医院临床路径管理与质量控制的年度总结尊敬的领导、亲爱的同事们：首先，非常感谢大家在过去一年对临床路径管理与质量控制工作的支持和配合。
在新的一年即将到来之际，我代表医院临床路径管理与质量控制团队，向大家提交我们的年度总结报告。
一、简介与背景今年，我们医院临床路径管理与质量控制团队持续致力于提升病患的医疗质量和满意度。
临床路径管理是一种基于循证医学理念的管理方法，通过制定标准化的治疗方案，实现治疗流程的规范化和医学决策的科学化。
此外，质量控制工作旨在监测和提高医疗质量，降低医疗风险，为病患提供更安全、有效的医疗服务。
二、工作亮点与成果1.临床路径管理实施今年，我们成功实施了一批临床路径，覆盖了多个科室和疾病领域。
我们依托临床指南和专家共识，结合本院实际，通过与科室合作，制定了科学、可行的临床路径，明确了治疗流程、药物使用、检查指标等关键环节，提高了治疗效果和病患的满意度。
2.质量控制常规实施我们坚持实施全院范围的质量控制措施，主要包括临床操作规范化、医疗事故报告与分析、医疗纠纷处理等。
每周定期组织质量控制例会，对病例进行讨论和总结，不断改进医疗服务。
同时，我们还积极配合医院相关部门的评审工作，提高病案质量和核算准确率。
3.质量指标达标情况在我们的不懈努力下，今年医院的质量指标取得了显著进展。
门诊患者的满意度得到了普遍提高，住院患者的平均住院日明显缩短，院内感染率略有下降，医疗事故发生率也得到有效控制。
这些成果的取得离不开我们医院全体员工的共同努力和支持。
三、存在的问题与改进措施1.临床路径的落地与推广问题尽管我们实施了一批临床路径，但在一些科室还存在较大的推广难度。
我们将加大与科室的沟通与合作，解决路径实施中的问题，推动临床路径在全院范围内的普及。
2.质量控制体系的建设问题目前，医院的质量控制体系还有待完善，工作分工和责任界定不够明确。
我们将进一步完善制度、流程和评估指标，规范质量控制的工作程序，确保质量控制工作能够有效展开。
临床路径与单病种质量控制制度
临床路径
与单病种护理质量控制制度
为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、县卫生局开展临床路径管理工作要求，保障医院临床路径与单病种工作顺利开展，结合我院实际情况制定本制度。
临床路径与单病种是医护专家针对无并发症单纯性疾病
制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作
为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮
食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最
适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务
程序。
各科室临床路径与单病种开展应当遵循科学、安全、规
范、有效、经济、符合伦理的原则。
凡进入临床路径与单病种管理的病例，各科护理人员要
严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病
种的诊断、治疗环节质量。
责任护士加强与主管医师的沟通交流，按时对患者进行
评估，及时跟进护理措施和完善护理记录。
在医院临床路径管理委员会的指导下，成立临床路径与
单病种护理质量管理小组，协调临床路径实施过程中遇
到的问题.并对临床路径实施过程中的护理质量进行评
价和分析，提出改进措施。
6、临床路径与单病种护理质量控制的主要措施：
（1）、按医院临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和护理
技术操作规程。
（2）、健全落实护理各项规章制度。
（3）、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。
（4）、合理用药、控制院内感染。
（5）、加强危重患者和围手术期患者的管理。
（6）、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
临床路径管理与质量控制
临床路径管理与质量控制临床路径管理与质量控制是指通过制定标准化的治疗方案和路径，对患者进行全程规范化管理，以及对整个治疗过程进行质量控制和监督。
在日益增长的医疗需求、多样化的医疗资源和个性化的患者需求的背景下，临床路径管理与质量控制成为提高医疗质量、优化医疗资源利用和提高患者满意度的重要手段。
一、临床路径管理的意义与目的临床路径管理旨在通过明确治疗过程中各个环节的任务和责任，在不降低治疗质量的前提下，缩短患者住院时间、降低医疗费用，并提供患者满意的医疗服务。
它对于医疗机构来说，可以提高工作效率、规范医疗行为，减少医疗风险；对于患者来说，可以获得标准化、连续性和个性化的医疗服务，提高治疗效果和生活质量。
二、临床路径管理的基本原则1. 以患者为中心。
临床路径管理应该根据不同的疾病和个体化的需求来制定，并在整个治疗过程中保持关注和关心。
2. 多学科协作。
临床路径管理需要多个学科和专业之间的紧密协作，包括医生、护士、药师、康复师等。
3. 标准化治疗。
临床路径管理依据临床实践指南和最新的医学证据，制定标准化的治疗方案，并按照规定的步骤和流程执行治疗。
4. 信息共享和沟通。
临床路径管理需要建立起医患之间、科室之间以及医院之间的信息共享和沟通机制，以便于及时准确地交流患者的信息和治疗进展。
三、临床路径管理的实施步骤1. 制定临床路径。
首先，需要由医疗专家组成专门的临床路径制定小组，结合临床实践指南和最新的医学研究成果，制定相应疾病的临床路径。
临床路径需要包含疾病的诊断标准、治疗方案、预防和并发症的措施等内容。
2. 培训与宣传。
临床路径的成功实施需要医疗团队的共同配合。
因此需要对医务人员进行相应的培训，提高他们对临床路径的认识和操作技能。
3. 实施临床路径。
在确定了临床路径后，医疗团队应该按照制定的路径进行临床治疗。
同时，需要不断监测和评估临床路径的执行情况，并及时调整和改进。
四、质量控制与评估临床路径管理与质量控制密不可分。
临床路径质量控制及填报要求2023.8.24
病 人
临床路 径实施
病 人
甲治疗方案 乙治疗方案 丙治疗方案
医疗 质控
诊疗服务的全过程监控
临床 路径 方案
医疗 质控
我院某病种费用分析
10000
73例2023年1-6月某病种住院日为7天临床路径完成住院总费用、实验室检查费分布情况
9000
8680.97
8000
7000
6000
非 手 术
满意度
总结
阶段 评估
疑难 会诊、转科 死亡
退出
术前、MDT
手术安全核查 手术分级 临床用血
下一 阶段
分级护理 抗菌分级 三级查房
退出
阶段 评估
变异 会诊
变异
非计划重返手术室 切口感染
评价
退出完成Biblioteka 出院诊断准确 手术操作一致 手术切口愈合等级 手术级别 手术并发症（获得性 指标）
变异
阶段 评估
住院总 费用
治疗用 一次性 医用材 料费
5000
0 2022/12/25 2023/01/14 2023/02/03 2023/02/23 2023/03/15 2023/04/04 2023/04/24 2023/05/14 2023/06/03 2023/06/23 2023/07/13
出院日期
3158
4343
完成患者数
近5年上半年我院三个率比较
100.00% 90.00% 80.00%
79.50%
85.98%
83.18%
82.13%
88.28%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00% 30.00%
脑出血的临床路径和质量控制(全文)
脑出血的临床路径和质量控制（全文）临床路径( clinical pathway , CP) 是一种新型医疗质量管理模式，是按照标准化治疗护理流程, 让患者从住院到出院都按此模式接受治疗护理, 确保治疗和护理的连续性, 使患者得到最佳的服务。
临床路径作为一种在控制医疗成本、降低医疗费用的同时优化服务流程、保证医疗质量和医疗安全的科学的服务和管理方法已经得到越来越广泛的重视，在国外已得到广泛应用。
在国内随着医药卫生体制改革和医疗保险制度的不断完善, 临床路径已越来越受到医学界的密切关注。
2009年卫生部发布了脑出血的临床路径, 我院于2009年开始对急性脑出血患者进行临床路径管理。
本文通过分析脑出血患者实施临床路径的具体情况,将临床路径对脑出血的临床质量和效率指标进行评价，同时也评估了变异的原因, 并通过对变异因素和情况进行分析, 提出变异控制策略, 以保证临床路径实施的质量。
实施脑出血临床路径的同时,对脑出血临床路径管理也展开研究和探索,并就实施路径过程中遇到的管理上的困难和问题进行总结和分析,提出建议和相应的改进措施。
附脑出血临床路径：一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2.头颅CT证实脑内出血改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
2.控制血压。
3.控制脑水肿、降低颅内压。
4.控制体温。
5.防治癫痫。
6.必要时外科手术。
7.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为8-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
XX医院临床路径及单病种质量控制工作制度
XX医院临床路径及单病种质量控制工作制度一、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
二、临床路径及单病种质量控制工作由科室实施小组负责具体实施，科室主任为第一责任人。
三、科室对临床路径及单病种质量控制要进行培训，确保人人知晓临床路径及单病种质量控制的要求、制度、方案、与患者或家属沟通的内容、观察指标等。
要有培训文件、签到表、考试记录。
四、对于符合单病种质量控制准入条件的患者必须严格按照单病种质量控制的通知要求进行质量监控；对于符合病种临床路径准入标准的患者，必须严格按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。
不进入路径的患者，由科主任审批；符合标准未执行者，科室上报医务科，由医务科进行核查。
五、入院时要向患者介绍实施临床路径及单病种质量控制的目的、诊疗项目等，签署《知情同意书》，并通知相关护理小组，下发《患者版临床路径告知单》。
六、单病种质量控制必须严格按照单病种指标的每一个质控要求规范执行，经治医生要进行单病种质量控制登记，详细记录患者单病种质量控制的相关信息，如实记录诊疗流程中每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由，对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向实施小组报告。
七、临床路径管理必须严格按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，经治医生根据路径中诊疗项目完成情况以及患者病情的变化，对实施过程中所发生的变异情况做好记录，包括信息框填写、病程记录等。
对于突发情况及较复杂而特殊的变异，及时进入紧急情况处置和紧急情况警告值管理预案流程，同时上报科主任。
八、对于因各种情况必须退出临床路径及单病种质量控制的患者，由责任医师提出，科主任批准，并在病程记录中记录。
九、实施小组专人负责进行临床路径、单病种质量控制实施明细登记，并详实填写《科室临床路径管理信息明细表》、《单病种质量控制汇总表》，每半月上报医务科一次。
十、实施小组每月对单病种质量控制指标执行结果、临床路径变异原因及退出原因进行分析评价。
临床路径质量控制计划
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医疗质量管理改进方案汇编十四篇
医疗质量管理改进方案1为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进方案。
一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。
主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报;4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果,及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院230天、择期手术术前将3天、费用工3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接收、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
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医院的顾客需求——及时性、有效性、安全性、合理性 经济性、社会性、保密性
美国国家医学会定义： 医疗质量 —— 是指在现有医学知识的基础上，医疗行 为的结果满足患者健康需求的程度，包含了诊断治疗 品质、医疗的连续性和整体性、医疗工作效率、医疗 技术经济效果以及病人的满意度。
实施步骤
➢ 启动、实施、中期评估、总结
临床路径管理试点工作
下发临床路径管理评估指标和方案 对试点工作开展情况进行监督、指导和评估
政策解读
西安市卫生局从2010年6月在市四院、市红会 医院、市中心医院进行了试点工作。
上周五，和张院长在市红会医院参加“西安市 临床路径管理工作例议”，以上三家医院均作 了工作汇报
政策解读
新的医疗体制改革方向
(1) 建立基本医疗保障体系 (2) 建立基本药物制度 (3) 建立基层医疗卫生体系 (4) 促进基本公共卫生服务均等化 (5) 推进公立医院改革试点 加大投入 控制增长 加强监管 质量为先
临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容之一
临床路径管理试点工作
医院管理的第三次浪潮
临床路径对医疗质量的管理作用
临床路径的本质是按时间计划的诊疗常规，是达到预期医 疗效果的诊疗规范，它以医疗结果来引导规范医疗服务过 程，是医疗过程质量得以系统化实现的保证；
临床路径使分工越来越细的现代医疗机构必须实现各专业 间的沟通与合作，临床路径在制定过程中即保证了各专业 的知识共享和医院“显性知识”的升华，并且在其实施完 善中仍然必须保持其紧密的合作。
病种选择（占15%)
卫生部西医路径112个病种；国家中医药管理局中医路径55种疾病。 选择适宜病种，是启动临床路径的首要问题： 按照临床专业确定病种； 发病率高、费用比重大； 诊断明确、治疗或处置方式规范（简单），效果比较确定； 住院日或医疗费用差异小的病例； 患者依从性良好。
确定临床路径研究的病种
临床路径对医疗质量的管理作用
• 临床路径要求医、护、技、支持保障系统密切配合，从根本 上保证了各种医疗资源的综合利用，同时也明确了路径中各 相关人员的责任，使医务人员在路径的实施中主动协调性明 显增强。
• 临床路径通过清晰明确的医疗、护理计划，对医疗活动起到 有效的提示，减少失误和偏差；同时由于路径的变异使医疗 活动偏离标准易于发现，并且进行及早处理。
（二）、制定临床路径
本着循证的原则，基本步骤包括： ① 将卫生部临床路径表单交给实施科室审阅，
提出修改意见。 ② 召开本专业专家论证会议，讨论修改后表
单，制定出本土表单。 ③ 召开医疗、护理、医技、管理等相关人员
会议，讨论表单流程的可行性，并达成共 识，为下一步工作的开展铺平道路。
（二）、制定临床路径
临床路径是综合专家的意见，制定出一个 科学的标准路径，规范了医护人员群体在 医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗 措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监 测、记录和审查等医疗管理。
临床路径管理模式
医生甲
临
医
患
床
院
医生乙
者
路 径 方
质 控 组
医生丙
案
织
临床路径的主要作用
减低成本 提高效率 保证医疗质量
临床路径的质量理念
虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制 度的变革，但临床路径的设计理念直接针对现代医疗质量 的内涵要点，即保证诊断治疗品质、医疗的连续性和整体 性、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及病人的满意度， 故临床路径的自身特点中原本就散发着医疗质量的精神， 并随着其在临床的广泛应用进一步得到了证实和完善。目 前临床路径已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病 诊疗及评估标准。
临床路径的“版本”
• 临床路径的“医师版” • 临床路径的“护理版” • 临床路径的“患者版”
(三)、建立临床路径管理的文件体系 （占25%）
临床路径管理工作制度 标准住院流程 进入/退出路径标准 临床路径表单 标准化医嘱单 临床路径变异登记表 临床路径特异性指标评估表 实施效果评价表
狭义：是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人
造成不应有的损伤、危害和痛苦。
医疗质量
广义： 工作效率； 医疗费用是否合理； 社会对医院整体服务功能评价的满意程度。
医疗质量管理
医疗质量的提高在一定程度上会导致质量成本的增加， 加重社会和病人的经济负担。
妇科
5
产科
3 小儿内科 4
小儿外科 4
眼科
5 耳鼻喉科 4
口腔科
6
皮肤性病科 4 肿瘤科 4
临床路径管理试点工作
试点工作区域
➢ 16个省（市），86家医院，112个病种 ➢ 进一步增加部分试点医院
试点医院遴选原则：
➢ 东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较 高的积极性
➢ 16个公立医院改革国家重点联系城市
医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即 DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。
临床路径的起源
医院为了生存，必须探索和研究低于DRGs－PPS标准费用的服务方法与模 式，以促进成本的有效控制并保证医疗质量的稳定和持续改进。
1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院(New England Medical Center)选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展 诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。
针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。 例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不 同的临床路径。
针对同一疾病+伴随疾病/同一疾病+常见并发症 制定临床路径。 并发症（Complication）：是指患者因某疾病住 院后发生的疾病或情况。 合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院， 其他疾病或情况入院前已存在。
临床路径的建立实施及质量 控制
陕西省中西医结合医院 西安市第五医院
质控科
一、临床路径的起源
临床路径概念
临床路径（clinical pathways，CP） 是根据循证医学原则，由相关专业的一组
人员共同针对某一病种的诊断、治疗、护 理、康复等所制定的具有严格的工作顺序 和目的、准确的时间要求、能够被大部分 患者所接受的图表式的或表格式的医护计 划。
科室临床路径实施小组
组长：科主任
成员：科主任及护士长及全科医护 人员
个案管理员：科室具有副高以上 职称医师一名
实施小组职责
根据本院实际情况，在卫生部下发的临床路径基 础上，制定本院相关试点病种临床路径文本；
负责临床路径的实施和临床路径相关资料的收集 和整理工作；
参与临床实施效果评估与分析； 根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医
临床路径制定工作 ➢制定下发了22个专业112个病种临床路 径
制定下发试点工作方案并遴选试点医院
制定下发22个专业112个病种的临床路径
呼吸内科 6 消化内科 6 神经内科 6 心血管内科 7
血液内科 2 肾脏内科 4 内分泌科 5 普通外科 10
神经外科 6
骨科
7 泌尿外科 5
胸外科
4
心脏外科 5
医疗护理服务质量。
实施临床路径的意义
1、保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗服 务质量。 2、降低平均住院日，提高医疗资源利用率。 3、规范医疗行为，降低医疗风险，保证医疗安全， 化解医疗纠纷。 4、促进多方沟通，增加合作与交流。 5、带动医院网络信息系统发展。
临床路径的起源
20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元。随着新药物、 新技术的不断涌现，医疗费用急剧上涨。80年代末，人均医疗费 用上涨到1710美元，增加了20多倍。
20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋 势和提高卫生资源的利用率，以法律的形式实行了以耶鲁大学研 究者提出的“诊断相关分类为付款基础的定额预付款 制”(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRGs－PPS)。
医生甲
甲诊治方案
医
患
院
医生乙
乙诊治方案
者
质 控 组
医生丙
丙诊治方案
织
临床路径与诊疗规范
传统的医疗模式是每一位医生依据个人的 临床经验或习惯进行临床工作,产生同一疾 病同一科室医生的诊疗观点不同，医疗质 量难以控制。
如果医护人员由于技术水平不均或临床工 作经验不足,治疗和护理过程中稍有不慎, 将直接影响手术效果及病人的顺利康复， 甚至可能造成不良后果，危及生命。
（二）、制定临床路径(占50%)
最关键环节 由医疗、护理、医技、管理等相关科室的负责人
和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资 源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种 “诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个 体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。
临床路径的制定
参照卫生部医政司已下发的112个病种的 临床路径，结合医院的具体情况制定自 己的临床路径
政策解读
去年的政策是先在三家三级医院试点，对二级 医院没有具体要求；
上周五市局的文件明确要求，二级以上医疗机 构必须搞临床路径，而且，三级医院≥10病种， 二级医院≥5个病种。
从以上政策可以看出，临床路径工作，是卫生 部对二级以上医院的统一要求，医院只有执行 的权力。
三、临床路径的实施 （五个步骤）
政策解读
刘顺治局长强调：临床路径工作之 所以起步艰难、推进缓慢，关键是 认识问题（领导、中层、医护人员 等）。要让大家明白，临床路径是 公立医院改革的核心内容之一，是 目前加强医疗安全、控制医疗费用、 提高医疗质量、节约医疗资源的重 要举措。因此，切不可有抵触情绪； 不是搞不搞的问题，而是必须要做 好的大事。