腹前外侧壁

腹直肌鞘形成的结构
（1）白线 linea alba 由两侧的腹直肌鞘在腹前壁正中线上交织形成 特点 上宽下窄 坚韧而少血管 约在中部有一脐环
（2）半月线 seminunate line
由腹直肌鞘前、后层在腹部直肌外侧融合而成 呈凸向外侧的弧形
（3）弓状线 acuate line 位于脐下4～5cm处，是腹直肌鞘后层的游离下
（4）生殖股神经生殖支 genital branch of genitofemoral n.
为腰丛的分支 向下入腹股沟管（位于精索内侧），经浅环浅出。 布提睾肌、阴囊肉膜（大阴唇皮肤）。
临床意义
行腹股沟疝修补术时要注意勿损伤髂腹下神 经、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支，以免疝 复发。
Fig
三、常用手术切口与层次
是介于腹横筋膜与壁腹膜之间的一层疏松结缔组织 （六）壁腹膜 parietal peritoneum 贴于腹膜下筋膜内面
向上移行为膈下筋膜，向下于盆腔壁腹膜延续。
二、腹前外侧壁的血管、神经 （一）浅层的血管、神经
位于浅筋膜内，在脐平面以下位于浅筋膜两层之间。 1、浅动脉 •①腹侧壁: 2、浅静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 脐周静脉网 胸腹壁静脉
2、神经
①下5对肋间神经、1对肋下神经（第7-12胸神经前支）
行程
伴肋间后血管，在腋中线附近发外侧皮支(分布于 外侧壁皮肤)；向前下进入腹内斜肌与腹横肌之间，在 腹直肌外侧入腹直肌鞘，其终支自白线两侧浅出名前 皮支(分布于腹前壁皮肤)。
分布 腹前外侧壁的肌和皮肤 壁腹膜
（2）髂腹下神经 iliohypogastric n. 起于腰丛。 行于腹内斜肌与腹横肌之间，在髂前上棘内侧约 2.5cm处穿腹内斜肌至腹外斜肌腱膜深面,最后经 过浅环上方约2.5cm浅出。 皮支分布于耻骨联合上方的皮肤；肌支支配腹前 外侧壁的肌。 （3）髂腹股沟神经 ilioinguinal n. 亦起自腰丛。 在髂腹下神经下方一横指与之伴行（可共干），向 下入腹股沟管，位居精索前外侧，最后经腹股沟管 浅环浅出。 分布于阴囊（阴唇）前部的皮肤，腹前外侧壁肌下 部。
（五）腹股沟区的薄弱因素与保护因素 1、薄弱因素 ①从发生上看
睾丸下降留下一潜在的腔隙即腹股沟管，故男性腹 股沟疝的发生率明显高于女性（因女性腹股沟管狭长）
②从结构上看
腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜，并形成一裂隙 ——腹股沟管浅环，导致腹壁抗张力程度下降。 腹内斜肌与腹横肌均形成弓状下缘，与腹股沟韧带 间无肌肉遮盖。
（一）手术切口选择的原则
能充分暴露并易于接近要手术的器官
损伤的结构尤其是血管神经少 操作简便并可根据需要扩大或延长切口 切口缝合后张力小，利于术后愈合
（二）常用手术切口及层次
2、经腹直肌切口
1、腹前壁正中切口 ① 弓状线以上 皮肤 浅筋膜 腹直肌鞘前层 腹直肌 腹直肌鞘后层 腹横筋膜 腹膜外筋膜 壁腹膜 ②弓状线以下 上述层次中去除腹直肌鞘后层。
深层——膜样层（ Scarpa筋膜）
• 向内侧 （附着） • 向外下（附着） • 向内下（续连）
思考
•
腹前壁下部Scarpa筋膜深面有积液， 其积液向周围蔓延，可在何处受阻？
（三）肌层 1、三层扁肌* 排列 名称 肌纤维方向 由外上斜向前内下 由外下斜向前内上 由外侧横行向内侧 移行为腱 膜的部位 三肌均在腹直 肌外侧移行为 腱膜
③从生理上看 人直立时腹压比平卧高3倍，故人类直立的特殊 性使疝的发生率增高。
2、腹股沟区的保护因素
①从发生上看 出生后腹膜鞘突闭锁。
②从结构上看
腹股沟管是斜行裂隙，当腹压增高时，其前、后壁 靠近。 浅环深面有联合腱加强；深环前面有腹内斜肌加强。 该区腹横筋膜增厚
③从生理上看 腹肌收缩时，弓状下缘靠近腹股沟韧带，使缺口 缩小以至消失。 提睾肌收缩，精索变粗。 腹横肌收缩，可缩小腹环口。
浅层 腹外斜肌 中层 腹内斜肌 深层 腹横肌
3层扁肌不同方向的交错排列，可增强腹壁对内脏 的保护作用，防止腹壁疝的发生。 外科手术分离肌层时应循肌纤维方向进行。
2、腹直肌 Rectus abdominis
位于白线两侧、腹直肌鞘内 是上宽下窄的带形多腹肌 有3～4条腱划，此处常有血管通过。 在腱划处与腹直肌鞘前层结合紧密，但与腹直肌鞘 后层结合疏松。 3、腹直肌鞘* sheath of rectus abdominis 是包裹腹直肌的鞘状结构 由腹前外侧壁三层扁肌的腱膜形成 分前后两层，前层由……和……构成；后层 由…… 和……构成。
皮肤 浅筋膜 白线 腹横筋膜 腹膜下筋膜 壁腹膜
3、右下腹斜切口（阑尾切口）
皮肤 浅筋膜 腹外斜肌及其腱膜 腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜 腹膜外筋膜 壁腹膜
思考 • 若进行阑尾切除术时，在腹前外侧壁 做横切口，需要分离并保护哪些神经？如 果切断此神经会有什么症状？
三、腹股沟区 inguinal region
位置与境界 层次 腹股沟管 腹股沟三角 腹股沟区的薄弱因素与保护因素 腹股沟疝
（一）位置与境界*
（二）层次*
1、皮肤 2、浅筋膜（分两层）
3、腹外斜肌腱膜
• 在腹股沟区,腹外斜肌移行为腱膜 • 其形成的结构有以下5个 ①腹股沟韧带 ②腔隙（陷窝）韧带 ③耻骨梳韧带 ④腹股沟管浅环（皮下环）（位置*） ⑤精索外筋膜
4、腹内斜肌 5、腹横肌 两肌的下缘均呈弓状 （称弓状下缘） 两肌共同形成的结构* 提睾肌 cremaster 腹股沟镰 inguinal falx（联合腱 conjoined tendon） 6、腹横筋膜 在腹股沟区明显增厚 形成的主要结构* • 腹股沟管深环（腹环）（位臵*） • 精索内筋膜 7、腹膜下筋膜 8、壁腹膜 Fig
（五）腹股沟区疝
由腹腔内容物经腹股沟区薄弱处突出至皮下形成。 分斜疝和直疝两种，以斜疝多见，约占95%。 发病率男性高于女性（男∶女=15∶1）。 右侧较左侧多见。
1、腹股沟疝的发病因素
薄弱因素
（前述） 腹壁强度↓ 先天性 • 腹膜鞘突未闭
• 肌肉发育不良
促进因素
腹内压↑
慢性咳嗽 慢性便秘 腹水 经常啼哭
后天性
手术切口愈合不良 外伤、感染致腹壁缺损 老年性肌萎缩 腹壁神经损伤
2、腹股沟斜疝与直疝的主要鉴别
斜疝 直疝
脱出部位
脱出途径
腹股沟管深环
腹腔内容物→腹股沟 外侧窝→深环→腹股 沟管（全长）→浅环 →阴囊
腹股沟三角
腹腔内容物 →腹股沟 内侧窝→腹股沟三角 →腹股沟管(一段）→ 浅环（不降入阴囊）
The anterolateral abdominal wall
目 录
基本层次 腹前外侧壁的血管、神经 常用手术切口及层次 腹股沟区
一、腹前外侧壁的基本层次
（一）皮肤 Skin 薄，富于弹性 除腹股沟区外，移动性较大。 （二）浅筋膜 Superficial fascia 特点 1.含大量脂肪，但脐处无脂肪。 2.在脐平面以下分两层 浅层——脂肪层（Camper筋膜）
缘呈凸向上方的弓形 此线以下鞘的后层全部转移至腹直肌的前面参 与构成鞘的前层，即此线以下缺乏鞘后层。
弓状线以下，腹直肌直接与腹横筋膜相贴。
Fig.
（四）腹横筋膜 transverse fascia
贴于腹横肌和腹直肌内面 在上腹部较薄，在腹股沟区增厚
（五）腹膜下筋膜 extraperitoneal fascia
脱出方向 由外上向内下 向前 与腹壁下动 疝囊颈位于动脉外侧 疝囊颈位于动脉内侧 脉的关系
Fig
复习思考题
1、名词解释：腹直肌鞘; ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ氏三角
2、腹前外侧壁的基本层次有哪些？常用切口及层次？ 3、腹前外侧壁3层扁肌形成的结构分别有哪些？ 4、腹内斜肌与腹横肌之间的血管、神经有哪些？腹 直肌鞘内又有哪些血管与神经？ 5、精索的被膜有哪3层？分别来自何处？ 6、腹股沟管的位臵、形态、构成、通过的内容？
Fig
（四）腹股沟三角*（Hesselbach三角、海氏三角）
1、境界 是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧 缘与腹壁下动 脉围成的三角形区域。 2、临床意义
若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而 经腹股沟管深环→腹股沟管→腹股沟管浅环突出 者称腹股沟斜疝。
手术斜鉴别疝与直疝的标志——腹壁下动脉。 • 腹股沟直疝：经动脉内侧突出 • 腹股沟斜疝：经动脉外侧突出 • Fig
• 下5对肋间后动脉分支 • 肋下动脉分支 • 4对腰动脉的浅支 •②正中线附近: •腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支 •③下半部: • 腹壁浅动脉 • 旋髂浅动脉
3、皮神经:呈节段性分布（复习）
腹壁的浅静脉是上、下腔静脉系之间的吻合途径之一。 Fig
（二）深层的血管、神经* 1、血管：动、静脉伴行（故重点讲述动脉） • 下5对肋间后动脉 行于腹内斜肌与腹横肌之间， • 1对肋下动脉 分布于腹壁肌。 • 4对腰动脉 • 腹壁上动脉 起于胸廓内动脉，向下入腹直肌鞘 • 腹壁下动脉 临床意义 起于髂外动脉，经腹股沟管深环内侧、向内上 行阑尾切除术如需向外侧延长切 入腹直肌鞘。约在脐平面与腹壁上动脉吻合，营养 口，应注意勿损伤该动脉。 腹直肌。 • 旋髂深动脉 于腹股沟韧带中点附近起于髂外动脉，经腹股沟 韧带外侧半深面行向髂嵴，营养髂嵴及邻近肌。
（三）腹股沟管* inguinal canal
1、位置、形态 • 位于腹股沟韧带内侧半上方 • 由外上斜向内下方 • 是肌与筋膜膜形成的潜在性裂隙
2、通过结构
3、构成——两口、四壁 内口：腹股沟管深（腹）环 外口：腹股沟管浅（皮下）环 上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧带 前壁：腹外斜肌腱膜与腹内斜肌 后壁：联合腱和腹横筋膜