TAPP手术记录讲解学习
图文详解TAPP手术要点和技巧
图文详解TAPP手术要点和技巧导读疝修补术是最常见的外科手术之一。
腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。
此外，微创方法[ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。
本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。
01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。
TAPP 指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。
然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。
此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。
麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。
全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。
本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。
腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。
图1. 右侧腹股沟疝手术室设置鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。
03 气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。
既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。
研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。
在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。
手术室护理——腹腔镜疝修补术TAPP资料讲解
五、课后小结
1、腹股沟区的解剖。 2、做好病人手术体位的摆放。 3、手术用物的准备。 4、术中根据手术切口备好所需型号
戳克。
谢谢！
见于中老年以上的经产妇女。
腹腔镜疝修补的术式
1、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP） (transabdominal preperitoneal prosthetic) 2、完全腹腔内补片置入疝修术（IPOM）
3、完全腹膜外疝修补术（TEP） 4、经腹腔镜疝囊高位结扎术（适用于小儿）
二、巡回护士配合
1、病人体位： （1）术中患者头低脚高10~15度平 卧 ，头
部垫高20~30度（垫头圈）， 避免 头 部过度充血。 （2）患侧手臂外展供静脉输液，健侧手臂 内置与身体平行。 （3）双侧疝手术时两手臂均内置于身体两 侧，静脉输液可加延长管。
2、腹腔镜位置：手术台下方正中 3、超声刀位置：至少距其它电器一米 4、手术配合 ：
3、做好术中配合
（1）常规探查腹腔,检查腹腔内有无其他脏 器的器质性病变。
（2）递上一把无损伤抓钳，钳夹住疝囊将 其拉进腹腔，在疝囊上方切开腹膜，安装并测 试好超声刀，分离周围疏松组织，分离扩大腹 膜前间隙，游离疝囊与精索之粘连。
（3）将预量好的涤论补片卷成卷，经穿刺器 放入腹膜前间隙，用一把无损伤抓钳和一把血 管分离钳将涤纶补片展平后，以内环口为中心， 于腹膜外覆盖斜疝或直疝三角区域,用0/2微乔 依次缝合切开之腹膜。
腹腔镜疝修补术（TAPP）
王红玲
主要内容
一、腹股沟区的局部解剖及斜疝的概念 二、巡回护士配合要点 三、洗手护士配合要点 四、相关注意问题 五、课后小结
一、局部解剖
腹股沟区：是指 髂前上棘平面、腹直 肌外侧缘和腹股沟韧 带三者之间的三角通向 阴囊的潜在性区域。
TAPP“七”步法解说
• 解决方法是：用这一补片自带的内包装塑 料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大 小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在 一起卷起来，先将上方放好，然后，像放 卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
TAPP手术精品“七步法”解说
眉山市中医医院普外科 张国柱副主任医师
• 陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜 腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有
很多反响，近来又再次聆听教授的口授与 演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有 关理念，练好手艺，然后为大家服务好。
一、腔镜简史
• 上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历 史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一 定要缝合。以免发生拔套管孔疝。
在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！ 还是细节！
第6步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操 作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整 个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直 疝和股疝。
• （上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre 一样）
• 要点：补片要够大，要铺平，特别是在 下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原 因。
• 上、下两个图比较出套管放置不同两手操作 的交角也不同。
第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行 切开腹膜
• 具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开 腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一 条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉 毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘， 向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨 越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉 腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前 方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安 全。
TAPP手术技巧
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联 合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱 上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成ห้องสมุดไป่ตู้腹壁 化
补片的覆盖范围
内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌 腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉 和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内 没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内 全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。
补片的固定
补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普 遍的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm） 都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片 （10~15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固 定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两 种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固 定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻 骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区 域内钉合补片。
斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置 横断疝囊口必须关闭
直疝疝囊处理
直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称 为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥 离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后 会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。
TAPP手术技巧
套管穿刺
脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹 直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平 分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成 以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应 置于对称的位置。
经腹腹膜前修补手术(TAPP)
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
腹腔镜疝气手术记录
腹腔镜疝修补术（TAPP）手术记录
全麻满意后，患者取仰卧、头低足高位，常规消毒、铺巾。
脐下取10mm弧形切口，气腹针穿刺充气造CO2气腹，气腹压力维持于12mmHg，置入10mm穿刺器，进腹腔镜探查见：右侧脐外侧韧带与脐内侧韧带之间直疝三角区见一约2×3cm大小疝环口，余腹腔内探查未见异常。
后分别于双侧腹直肌外侧缘平脐水平置入10mm、5mm穿刺器。
沿疝内口上方约2cm处向同侧髂前上棘方向剪开腹膜，充分游离腹膜前间隙，显露腹壁深血管、耻骨联合、耻骨梳韧带与腹直肌，显露髂耻束，继续分离耻骨梳韧带至其与故静脉交界处。
辨认出髂耻束，注意误伤生殖股神经。
充分游离腹膜前间隙后置入一15×8cm大小网片，缝合固定于耻骨梳韧带、腹直肌后鞘上方，检查见无活动性出血，连续缝合关闭腹膜。
放气腹、拔出各戳卡。
手术顺利。
《TAPP手术技巧》课件
手术器械卡顿
手术器械卡顿会影响手术的进行，及时解决是必要的。
摄影角度和光线
选择合适的摄影角度和光线条件，确保手术过程的清晰记录。
操作技巧的实践和演示
1
模拟手术实践
通过模拟手术实践，让学员熟悉
专家现场演示
2
TAPP手术的整个操作流程。
请来著名外科专家进行现场演示，分
术前准备和评估
患者的术前准备和疾病评估 是确保手术顺利进行的关键。
TAPP手术的步骤和操作流程
1
建立腹腔镜入路
2
通过腹腔镜入路，观察腹腔内器官的
状况，为手术做好准备。
3
插入腹腔镜工作孔
4
插入腹腔镜工作孔，进行疝修补手术。
麻醉和体位
患者进行全麻，采取俯卧位，确保手 术的舒适和安全。
完整解剖腹壁和腹腔
《TAPP手术技巧》PPT课 件
手术技巧对于TAPP手术的成功至关重要。在本次课件中，我们将深入探讨 TAPP手术的定义、操作流程和关键技巧，以及解决常见问题和摄影事项。
手术技巧的重要性
1 提高成功率
优秀的手术技巧可以大大提高TAPP手术 的成功率，减少手术并发症。
2 缩短手术时间
熟练掌握手术技巧可以有效缩短手术时间， 减轻患者的手术压合适的手术技巧可以减少手术创伤， 促进术后恢复的快速进行。
优秀的手术技巧是外科医生专业形象的重 要体现，让患者充满信心。
TAPP手术的定义和背景知识
什么是TAPP手术？
TAPP手术是腹腔镜下腹侧视 解剖法，常用于治疗腹腔内 疝。
为什么选择TAPP手 术？
TAPP手术具有显露清晰、控 制简单、并发症少等优点。
腹腔镜疝修补术tapportep演示文稿
概述
经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
概述
耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、 直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不 同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以补 片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防 疝复发和再发的预防重要措施。
⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹 膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物 接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至 肠漏。
பைடு நூலகம்
TEP手术步骤
①戳孔位置： 有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔 一样，也可以在脐下的下腹正中线上等 分三个孔。这几种方式各有优缺点。
②进入并建立腹膜前间隙： 在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个 12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪， 显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切 口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开 腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯 的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确 的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显 示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三 个戳卡。
腹股沟管后壁解剖
TAPP手术步骤
①戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔， 在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打 一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也 可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧 带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;② 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹 膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两 条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹 壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带 的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹 膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀 胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动 脉。
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T A P P手术记录
手术记录
姓名：程启性别：男年龄：63岁
病区及床号：7W601床住院号：589981 手术日期：2009-02-
16
术前诊断：左腹股沟疝手术者：
术后诊断：左腹股沟斜疝麻醉：全身麻醉
手术名称：TAPP（单侧、双
侧）
麻醉员：
手术经过：
患者全麻成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾。
于脐下做约1厘米切口，切开皮肤、皮下组织及白线，直视下置入10毫米Trocar及腹腔镜，探查腹腔，见侧腹股沟疝，余腹腔脏器异常。
在腹腔镜监视下于置入第一穿刺器（5毫米Trocar），第二操作孔位于，穿刺置入5毫米Trocar。
充CO2至腹膜前间隙内压力为12mmHg。
回纳侧疝内容物后横断疝囊，疝囊约厘米×厘米，疝环直
径厘米，疝囊经腹壁下血管外侧突出，于疝环上缘横行切开腹膜自同侧脐内侧襞至同侧髂前上棘水平，游离腹膜前间隙，内侧过中线，外至髂前上棘，下至耻骨梳韧带下2cm，壁化精索，检
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查（有、无）复合疝，。
保护精索血管和输精管。
检查无活动性出血，置入补片型号_________________ ( 厘米×厘米)，展平后覆盖肌耻骨孔，内侧过中线，外侧到髂前上棘水平腰大肌表面，下方进入Retzius间隙过耻骨梳韧带和耻骨结节，以3－0 Prolene缝线关闭腹膜。
侧同样方法操作，疝囊约厘米×厘米，疝环直径厘米，位于腹壁下血管侧，检查（有、无）复合
疝，。
将疝囊横断。
置入补片型号
__________________ ( 厘米×厘米)，两张补片于中线处重叠约2厘米。
术中（有、无）分破腹膜，及处理。
创面注入0.5%布比卡因 ml。
直视下放尽CO2气体后关闭各切口（脐下切口缝合前鞘）。
手术顺利，术中出血少，麻醉满意，术后患者转入复苏室。
备注：手术时间：_____min
记录者：
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