护理记录书写要求

产科护理记录单书写要求

一：书写要求

1.从产妇分娩返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重

点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道出血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录

产后回室测BP P R 一次并填写产后休养区情况记录，产后4小时内每小时观察宫底高度，子宫收缩，阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24h统计“产后24小时阴道出血量”有特殊情况如宫缩乏力，产前高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数，并随时记录，24h后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录

剖宫产产妇记录

术后回室监测BP、P、 R、 SPO2至术后6h，或根据医嘱或病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度，子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录，24h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24h统计“产后24小时阴道出血量”。24h后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2.出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情

况、腹部、会阴伤口情况等，并在”护理措施”一栏注明：

产妇/母婴出院指导及疾病指导情况。

二：书写说明

1.子宫收缩：以“硬、柔软”描述。

2.宫底高度u=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U=1FB”表示，脐上一指以“U+1FB”

3.伤口“腹部”“会阴”：腹部、会阴如正常体征不用记录（一）表示，异常体征如“红肿”“渗液”“水肿”等以简单文字描述，如有特殊情况则在“护理措施”一栏详细记录具体情况。

4.乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以（一）记录，也可以“软、充盈”等进行描述，如有“乳涨”或“乳腺炎”等异常情况则需要在“护理措施”一栏详细记录。

5.阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”在量“ml”一栏填写出血量，产后24h将总出血量统计好记录在专用栏内（产后2小时血量+产后入区时血量+产后2~24小时内血量。