患者委托书范文

患者委托书范文

兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名：性别：年龄：

工作单位：职业：住址：

身份证明文件及号码：

代理人姓名：性别：年龄：

工作单位：职业：住址：

身份证明文件及号码：

委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分患者委托书[篇2]

委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号科室

住址：电话：身份证号：受委托人：姓名性别年龄

工作单位与患者关系

住址：电话：身份证号：本人于年月日入住安岳骨科医院医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情

需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日患者委托书[篇3]

委托人（患者本人）____________________

性别_____________年龄______科室____________住院号

_______________身份证号码______________________住址

______________________________受托人___________________ 性别___________年龄__________联系电话

_____________________________身份证号码

________________________住址____________________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友兹委托________________（与本人关系_____________）为本人在贵院住院期间的代理人（受托人），全权处理如下与诊疗相关的权利：一、

二、

三、

四、

五、

经代理人（受托人）签名司意所实施的医疗行为，若产生不良后果将由本人承担责任。

委托人（患者本人）签名或手印：受托人签名：

年月日年月日代为知晓病情及治疗风险和预后代为签署输血同意

书代为签署其他相关检查治疗知情同意书代为同意实施其他相关诊

疗措施代为同意或放弃治疗

患者委托书[篇4]

患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号

___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理

我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为

__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；

代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□病情出现变化需要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间：年月日时分签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：_________身份证号码：

_______________________________签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者委托书[篇5]

姓名性别年龄病区床号住院号

委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：

________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系

电话：____________有效身份证件号码：

______________________________________________________证件

类别：□身份证□护照□军官证□其他

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________

委托人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，

全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的

一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从

事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日

注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为

能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。