冠状动脉解剖和异常
力行心声丨冠状动脉起源异常，一文了解
力行心声丨冠状动脉起源异常，一文了解栏目简介本期导读冠状动脉解剖异常（Coronary artery anomalies，CAAs）是一类先天性疾病，其临床表现和病理生理机制多种多样。
这里的“异常”通常用于定义冠状动脉解剖的任何变异形式；在普通人群中大概只有不到1%的发现率。
广义的冠状动脉解剖异常包括冠状动脉起源和走行异常、冠状动脉内部结构解剖异常、冠状动脉终止异常，以及存在异常血管吻合。
大多数情况下CAAs不引起临床症状，极少数患者可出现心肌缺血，表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常甚至猝死。
作为冠状动脉解剖异常的一组亚群，冠状动脉起源异常（Anomalous aortic origin of a coronary artery，AAOCA）在成人患者中具有重要的临床意义。
来自美国的数据显示，AAOCA是运动员猝死的第二大死因，仅次于肥厚型心肌病。
有鉴于此，本文将着重对AAOCA这一大类冠状动脉起源异常的先天性疾病进行介绍，讨论其病理生理及潜在风险，帮助大家在临床工作中识别高危患者。
一. 冠状动脉的胚胎发育冠状动脉的发育是一个微妙、复杂、精细的过程，包括许多途径之间的多种相互作用，特别是在心包和心肌层面。
关于某些细胞成分的确切来源仍有争议。
尽管如此，对这一极其重要的发育过程的理解，对于确定冠状动脉异常发育的一些原因是有帮助的。
在胚胎发育中，围绕心腔的心外膜是由单层细胞组成，经过一系列复杂反应，心外膜细胞转化成间质细胞，间质细胞是构成冠状动脉血管的前体细胞。
在人类胚胎发育的第25天，在心外膜和心肌细胞间可观察到血管样结构，然而这些血管样结构是不连续的，其内没有血流。
随着胚胎发育，这些血管样结构逐渐融合并穿入主动脉，暴露于系统血压后从而产生血流，这些改变促使血管发育成熟（图1）。
在这一系列复杂过程中，发生任何的变异都可能造成冠状动脉的先天发育异常。
图1. 冠状动脉的胚胎发育过程。
二. 冠状动脉起源异常的分类首先，我们应该明确正常的冠状动脉解剖，P. Angelini团队提出了被广为认可的正常冠状动脉解剖特征，详见表1。
冠心病的心脏病理解剖学特征
冠心病的心脏病理解剖学特征冠心病是一种严重的心血管疾病，常见于中老年人群，其病理解剖学特征对于了解疾病的本质以及治疗方法的选择至关重要。
本文将介绍冠心病的心脏病理解剖学特征，帮助读者更好地理解和认识这一疾病。
一、冠心病的概述冠心病是指由冠状动脉供血不足或阻塞所引起的心脏病，其主要的病理机制是动脉壁斑块形成、破裂和血栓形成。
冠心病包括心绞痛、心肌梗死和缺血性心脏病等多种病理类型，其共同的病理解剖学特征正是冠状动脉的异常变化。
二、冠状动脉的异常变化1. 动脉硬化:冠状动脉是供应心肌血液的重要血管，而冠心病的特征之一就是冠状动脉的动脉硬化。
动脉硬化是指血管壁的脂质斑块和纤维化斑块的沉积，导致血管壁的增厚和硬化。
这种血管壁的异常变化阻碍了血液的正常流动，导致心肌缺血和供血不足。
2. 斑块形成:斑块是指冠状动脉内壁的一种异常沉积物，由胆固醇、脂质和钙等物质组成。
斑块形成是冠心病发展的重要环节，斑块的存在增加了血栓形成的风险，一旦血栓形成阻塞了冠状动脉，将引发心肌梗死等严重后果。
3. 动脉狭窄:冠状动脉的斑块形成经常伴随着动脉狭窄。
动脉狭窄是指冠状动脉的腔径变窄，血液流经冠状动脉时受到阻力。
动脉狭窄严重时，会导致血液在冠状动脉中的流速降低，不能满足心肌对氧气和营养物质的需求，造成心肌缺血甚至坏死。
三、心肌的病理变化1. 心肌缺血和坏死:冠心病引起心肌缺血的主要机制是冠状动脉的狭窄和血栓形成。
心肌缺血导致心肌细胞无法获得足够的氧气和营养，严重时可以导致心肌坏死。
心肌缺血和坏死是冠心病的严重后果，严重影响心脏的正常功能。
2. 心肌纤维化:冠心病长期存在时，心肌细胞的缺血和坏死会引发纤维化反应，导致心肌纤维组织增生。
心肌纤维化会使心肌失去原有的弹性和收缩功能，严重影响心脏的有效收缩，导致心功能下降。
3. 心肌梗死:心肌梗死是冠心病的严重并发症，其特征是冠状动脉的完全堵塞导致心肌缺血坏死区的形成。
心肌梗死后，心肌细胞死亡不可逆转，对心脏功能造成严重破坏，且患者的生命也受到威胁。
冠状动脉解剖及病变的影像学诊断
冠状动脉的解剖及病变的影像诊断1.起源：冠状动脉起自主动脉根部的主动脉窦；左窦－左冠状动脉；右窦－右冠状动脉；后窦－无冠状动脉发出。
2.主要分支3.左冠状动脉（LCA）：由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟；主要有两大分支：前降支和回旋支；左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3~3/4的心肌。
4.左主干（LM）：左冠状动脉发出后至分支前称为左主干；其长度变异较大，多在0.6～1.0cm之间；走形于左心耳与肺动脉干起始部之间；行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。
5.中间支（RI）：起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占37%～42.3%。
6.前降支（LAD）：左主干的延续，从左主干发出进入前室间沟，沿前室间沟走形，绕过心尖，终止于心脏的膈面；通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液。
7.对角支（D）：是LAD以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧。
8.室间隔支（S）：多发自LAD，偶尔起源于LM，自前向后分布于室间隔前2/3部分。
9.左回旋支（LCX）：起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面；主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。
10.左房支（LA）：左房前支开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部。
11.钝缘支（OM）：由LCX的近端发出，沿心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后壁）；该支较恒定发达，可有1～3支，是冠状动脉造影辨认分支之一。
12.右冠状动脉（RCA）：右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向右下行走，通过心脏右缘至心脏膈面；供应右心房、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。
13.锐缘支（AM）：是右冠状动脉走形至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于右心缘向下走形的分支，1～2支，1支多见，可缺如是冠脉造影辨认分支的一个标志。
冠状动脉解剖异常及临床意义(二)——冠状动脉走行、终止、结构异常及发育不良
冠状动脉解剖异常及临床意义(二)——冠状动脉走行、终止、结构异常及发育不良邓小飞;舒政【摘要】原发性冠状动脉解剖异常较为少见,大部分冠状动脉解剖异常足良性的,但有一部分异常可以导致心肌缺血或者猝死等.由于无创检查手段的广泛应用,特别是多层螺旋CT的成功应用,冠状动脉解剖异常的报道日益增多.本文就近年来关于冠状动脉走行异常、终止异常、结构异常以及发育不良等作一综述,以便更加深入地认以及了解.%Primary coronary artery anomalies are rare. Many of these anomalies are benign, but a small number are associated with myocardial ischemia and sudden death. It's reported more and more since noninvasive computed tomography application in coronary artery recently. So we summarized recent references, which about coronary artery course anomalies, termination anomalies, structure anomalies and coronary hypoplastic, to make physician knowing how to diagnose and treat it.【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》【年(卷),期】2011(017)002【总页数】4页(P180-183)【关键词】冠状动脉异常;猝死;多层螺旋CT;解剖【作者】邓小飞;舒政【作者单位】上海市中西结合医院影像科;上海市中西结合医院影像科【正文语种】中文【中图分类】R814.42原发性冠状动脉解剖异常 (coronary artery anomalous)在人群中的发生率约为1%～2%[1],大部分冠状动脉解剖异常是良性的,但有一部分异常可以导致心肌缺血或者猝死等。
冠状动脉CTA
钙化积分：
• 背景：
冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠 脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的 结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐 沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。
扫描：
检查前准备 钙化积分检测 冠脉CTA增强扫描 数据个体化重建
• 扫描前期准备： 1、讲解工作 2、碘过敏试验 3、静脉通路建立 4、体位与心电图连接 5、屏气训练 6、控制心率
CTA扫描
• 心电门控模式：
前瞻性心电门控 回顾性心电门控
• 造影剂延迟扫描时间 团注跟踪法（设定阈值） 团注试验法（时间—密度曲线）
始部
右冠起源于左侧冠状窦
左冠起源于右冠状窦
（VR）右冠状动脉高位开口
（VR）左回旋支缺如
左回旋支与后降支异常连接
并行LM（LAD及LCX分别起源于左冠窦）
冠状动脉CTA适应症
不典型心绞痛、危险因素患者 同位素心肌灌注检查异常 超声运动负荷试验阳性 不能确诊的同位素检查 冠脉支架、搭桥手术随访
• 局限性 病变
• 节段性 病变
• 弥漫性 病变
• 病变形态：
向心性、偏心性狭窄 闭塞性病变 血管重塑（正性、负性重塑） 扩张性病变
进展
代偿： 保持管腔直径
失代偿： 管腔狭窄
正常血管
轻度 CAD
中度 CAD
管腔重构（代偿--------失代偿）
Adapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。
心本身的循环称为冠状循环。
尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。
因此，冠状循环具有十分重要的地位。
1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。
左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。
（1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。
前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。
前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。
②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。
右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。
此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。
③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。
（2）旋支circumflex branch，也称左旋支。
从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。
旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的一部或大部，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结。
心脏的血管解剖
心肌桥：
心肌桥本应当走在心脏外膜 的血管埋到心脏肌肉里面去， 收缩时引起血管挤压。上面 是心肌，下面是血管，里面 流动着血液，小桥流水—— 这个还是很生动的命名！理 论上大支血管都可能埋到肌 肉中，但最常见是前降支， 其实如果按这个概念60--80 %人尸检都有心肌桥，只是 程度不重罢了。
静脉系统：
冠状动脉血管优势型：
冠状动脉解剖变异：
1、副冠状动脉，简 单的说如果动脉圆锥 支直接从冠状窦发出 就叫副冠状动脉； 2、既然会多，当然 也会少，有时候左右 冠状动脉会开口于同 一个动脉瓣口；
3、有些人先天右冠缺如，这种人多伴有先心，在做心脏手术时不能交叉灌注，这种人手术难度 很大，如果术前不考虑周全，碰到这种突发状况----那你就杯具啦、碉堡啦。
LCX
左缘支/钝缘支
Left marginal branch
右缘支/锐缘支 房室结支 窦房结支 穿隔支/间隔支 室间隔前支 室间隔后支 对角支/第一对角支/中间支 第二对角支 右室前支 左室前支 动脉圆锥支/圆锥支
Right marginal branch Branch of atrioventricular node Branch of sinuatrial node Septal branches Anterior branch of interventricular septum Posterior branch of interventricular septum Diagonal branch Second diagonal branch Anterior branch of right ventricle Anterior branch of left ventricle Cone branch
冠状动脉解剖异常及临床意义(一)——冠状动脉解剖、数目及起源异常
冠状动脉解剖异常及临床意义(一)——冠状动脉解剖、数目及起源异常邓小飞;舒政【摘要】Primary coronary artery anomalies are rare.Certain coronary artery anomalies may be adverse prognoses, such as sudden death, syncope, other congenital heart disease, or anginal syndromes.It' s reported more and more since noninvasive computed tomography application in coronary artery in recently.So we summarized recent references, which about coronary artery number and orgin anomalous, to make physician knowing how to diagnose and treat it.%原发性冠状动脉解剖异常较为少见,但有部分冠状动脉解剖异常所导致的后果较为严重,比如猝死、晕厥、其他先天性心脏病、心绞痛综合征等.由于无创检查手段的广泛应用,特别是多层螺旋CT的成功应用,冠状动脉异常的报道日益增多.本文就近年来关于冠状动脉数日及起源异常报道作简介,以便临床更加深入地认识本病及在临床工作中调整治疗方案.【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》【年(卷),期】2011(017)002【总页数】4页(P176-179)【关键词】冠状动脉异常;猝死;多层螺旋CT;解剖【作者】邓小飞;舒政【作者单位】上海市中西医结合医院影像科;上海市中西医结合医院影像科【正文语种】中文【中图分类】R814.42原发性冠状动脉解剖异常 (coronary artery anomalous)在总人群中的发生率约为1%～2%[1],近年来,由于无创性检查冠状动脉手段的广泛应用,比如多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)、MRI等的成功应用,对于冠状动脉解剖异常的报道日趋增多。
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•概观
•左冠状动脉（LCA）
•左前降支（LAD）
•音调（CX）
•右冠状动脉（RCA）
•冠状动脉异常
•Interarterial LCA
•ALCAPA
•心肌桥
•瘘
概观
RCA，LAD和Cx前投影
上的左冠状动脉前突起概述。
•左主干或左冠状动脉（LCA）o左前降支（LAD）
▪对角支（D1，D2）
▪间隔支
o音调（CX）
▪缘支（M1，M2）•右冠状动脉
o急性缘支（AM）
o AV节点分支
o后降支（PDA）
RCA，LAD和Cx在右前斜位投
上留下的概述在右前斜投影的
冠状动脉。
•左主干或左冠状动脉（LCA）o左前降支（LAD）
▪对角支（D1，D2）
▪间隔支
o音调（CX）
▪缘支（M1，M2）•右冠状动脉
o急性缘支（AM）
o AV节点分支
o后降支（PDA）
在横向投影RCA，LAD和Cx
上留下的冠状动脉中的横向突
起的概述。
•左主干或左冠状动脉（LCA）o左前降支（LAD）
▪对角支（D1，D2）
▪间隔支
o音调（CX）
▪缘支（M1，M2）•右冠状动脉
o急性缘支（AM）
o AV节点分支
o后降支（PDA）
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左冠状动脉（LCA）
左冠状动脉（LC），非冠状动脉右冠状动脉（RC），后（NC）风口浪尖左冠状动脉（LCA），也被称为左主
LCA的来自左冠状窦。
主动脉瓣具有三个小叶，每个具有一个尖或杯形配置。
左冠状窦（这些被称为L）时，右冠状动脉的尖点（R）和后非冠脉尖点（N）的正上方的主动脉瓣有解剖扩张的升主动脉，也被称为主动脉窦。
左主动脉窦产生左冠状动脉。
位于前方，产生的右冠状动脉。
非冠状窦postioned的右侧的右主动脉窦。
LCA 分为LAD
和Cx
LCA 划分几乎立刻进入回旋支（CX ）及冠状动脉左前降支（LAD ）。
在左边的轴位CT 图像 的LCA 旅行前方和左心房，右心室流出道之间向后分为LAD 和国泰航空。
在图像上，在左侧，我们看到左侧的主动脉分成 • CX 钝缘支（OM ） •
LAD 对角支（DB ）
在左心耳容积渲染的图像需要被删除，以获得良好的外观上的LCA 。
在15％的
情况下，第三个分支之间的LAD 和CX ，被称为支-中间或中间分支出现在， 这中间BRANCHE 表现为一个对角支的CX 。
左前降支（LAD ）
在饶投影CT 图像的LAD
LAD 旅行前室间沟持续到顶点的心。
法援署提供的鼻中隔的前部间隔支和对角支左心室前壁 LAD 提供的左心室，也是AV-束的 助记符：ð iagonal 的分支出现从LA Ð。
的对角线分支脱落的LAD 和横向运行供货安特罗侧壁左心室 的LAD 的近端和中间部分（2）之间的边界作为第一对角支， 可以有一个或多个对角分支：D1，D2，等
音调（CX ）
抑扬和LAD看到的在侧面投影的CX位于左房室沟之间的左心房和左心室，左心室侧壁提供的船只，
这些船只被称为钝边缘人（M1，M2），因为他们提供的外侧
缘助记符：左心室和分支，用钝的角度，
在大多数情况下的Cx的结束，钝缘支，但10％的患者有左中，占主导地位的流通CX还提供后降支（PDA）。
中号精氨醛分支来自Cx和提供横向的中号 argin的左心室。
右冠状动脉（RCA）
RCA，LAD和LCX前投影右冠状动脉出现
在50％至60％，在RCA的第一个分支是小瓦氏窦和课程前通过右房室（AV）的槽之间的权利ARTIUM和右心室的隔膜下部。
圆锥分支，它提供的右心室流出道。
在20％至30％的圆锥分支产生直接从主动脉。
在60％窦房结动脉出现第二支RCA，运行向后SA-节点（在它起源于CX）40％。
下一个分支是一些运行的对角线前方提供的右心室前壁
急性缘支（AM）与急性的角度，沿着保证金的权利心室膈以上。
RCA继续在AV槽后部和房室结的一个分支，
在65％的情况下，后降支（PDA）的一个分支，RCA（右主导循环）。
PDA用品左心室下壁和下部的隔。
左：
RCA
脱落，右主动脉窦 RIGHT ：芋动脉直接从主动脉
在图像上的最左边，我们看到的最常见的情况，其中的RCA 正确的风口浪尖，并提供圆锥支在一个较低的水平（未显示）。
在它旁边的图片，我们看到了一个圆锥支，直接从主动脉。
大型急性缘支（AM ）提供的横向壁的右心室，
在这种情况下有一个正确的主循环，因为后降支（PDA ）的脱落的RCA 。
冠状动脉异常
冠状动脉异常是罕见的患病率为1％。
冠状动脉异常的早期检测和评估是至关重要的，因为它们可能与心肌缺血，猝死（3）。
心脏CT 使用量的增加，我们将看到这些异常更加频繁。
冠状动脉异常，可以分化成异常的起源，过程和终止（表）。
下图中左上角是最常见和临床意义的异常。
，
有一个起源的LCA从右边的主动脉窦的主动脉和肺动脉之间的LCA课程。
这interarterial的过程可能会导致压缩LCA（黄色箭头）导致心肌缺血。
其他异常图中左边是没有血流动力学意义。
Interarterial LCA
在这些患者中经常出现的LCA 的起源从右侧主动脉窦和主动脉和肺动脉之间的窃喜的病人在左边的图像。
猝死。
ALCAPA
在左边的图像与LCA的起源肺动脉，也被称为ALCAPA的。
ALCAPA的结果在左心室心肌灌注相对去饱和的血液在低压下，导致心肌缺血的病人。
ALCAPA是一种罕见的先天性心脏畸形占约0.25〜0.5％的先天性心脏疾病。
约85％的患者出现临床症状的CHF在第1-2个月的生命。
心肌桥
心肌桥是最常见的的LAD （图）。
观察
船只的深度下心肌的心肌桥的长度。
更重要的是
有争论的，这些心肌桥是否有血流动力学显着。
左向右分流右心室室间隔支LAD teminates 瘘
在图像的左边，我们看到一个大的LAD引起一个大的室间隔分支，终止于右心室（蓝色箭头）。