2021 ACOG ：胎儿生长受限(FGR)管理指南
胎儿生长受限护理常规
胎儿生长受限护理常规胎儿生长受限（FGR）是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速度。
表现为足月胎儿出生体重〈2500g；指出生胎儿体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下，或低于其平均体重2个标准差的新生儿。
【临床表现】1、内因性均称型FGR：其特点为新生儿的体重、头径、身高相称，但和孕期不相称;各器官的细胞数减少、脑重量低；半数新生儿有畸形，能危及生存。
2、外因性不均称型FGR胎儿内部器官基本正常，新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低；外表呈营养不良或过熟状态。
3、外因性均称型FGR是一种混合型，其特点为新生儿体重、身长与头径均减少，同时有营养不良状态；各器官体积均小，肝脾更严重。
【治疗原则】治疗越早，效果越好，小于孕32周开始治疗效果好，孕36周后治疗效果差。
1、一般处理：卧床休息：左侧卧位。
2、进行病因治疗，积极营养补充，改善胎盘血供。
3、产科处理：适时分娩。
【护理评估】1、评估孕妇营养状况、体重、有无妊娠合并症及并发症。
2、评估胎儿宫内发育情况，宫底高度、腹围、B超结果等。
3、评估孕妇的心理耐受程度，及孕妇、家属对疾病的认知程度。
【护理措施】1、左侧卧位，做好数胎动自我监护，间歇给氧改善宫内状况。
2、注意胎心变化，加强监护，有变化随时听，并作必要的处理。
预防和发现胎儿宫内窘迫。
3、遵医嘱予以低右、氨基酸等治疗。
4、合理饮食，加强营养。
5、监测胎儿宫内发育情况，定期行超声检查。
6、予以心理支持。
【健康指导】1、加强产前检查，早期发现，早期治疗。
2、孕期注意卫生营养,减少疾病,避免接触有害物质,禁烟酒。
3、在医生指导下安全用药。
4、积极防治妊娠合并症及并发症。
胎儿生长受限的诊断与治疗
1、病史采集要点：
（1）核实胎龄。月经周期是否规则，妊娠早期超声测量的 胎儿头臀径或双顶径。
（2）FGRC出现的时间，是否随孕周增长而进行性加重。
（3）注意询问导致FGR的高危因素。不良妊娠史和分娩史， 孕期是否接触致畸物质如放射线，孕早期有无病毒感染，饮 食习惯，有无吸烟饮酒，有无妊娠合并症如妊娠期高血压疾 病、心脏病、糖尿病、感染性疾病等。
5、胎儿生长受限的预防与治疗：
（2）小剂量阿司匹林和肝素的应用。小剂量的阿司匹林对 母亲和胎儿均较安全，且能选择性抑制血栓素A2(TXA2)的 产生，使得PGI2占优势，纠正子宫胎盘血管中PGI2/TXA2 比值，促进子宫胎盘循环的血供。临床上亦采用输液疗法来 预防FGR，通过输注低分子右旋糖酐及加用活血化瘀的中药 （如丹参），疏通微循环均取得了较好的效果。另外应用肝 素来改善血液高凝状态，降低血液粘稠度，保护血管内皮细 胞，使子宫胎盘血液循环得到改善，并且肝素不通过胎盘， 不致畸，通过掌握其合适的剂量来防止出血等副反应亦使肝
出时，应吸净口鼻腔的羊水及粘液，处理好第一口呼吸，，预防 胎粪吸入，不要将脐血挤入胎儿血循环，以减少红细胞增多症的 发生。分娩后注意保暖，早喂糖水，预防发生低血糖，适当应用 抗生素。
对FGR儿应加强近期或远期随访，指导母乳喂养，婴儿辅以生长 发育所需要的维生素及药物，减少并发症的发生。
谢 谢！
3、辅助检查要点：
（1）实验室检查。
①血、尿常规有无贫血，红细胞压积是否升高，有无尿蛋 白。
②血生化有无低蛋白血症，血糖是否正常。 ③抗心磷脂抗体：若为阳性要注意复查以确诊是否有抗心
磷脂抗体综合征。 ④母血HPL和尿/血E3：了解胎盘功能。
3、辅助检查要点：
产前胎儿监护实践指南(2021年版)解读
产前胎儿监护实践指南(2021年版)解读产前胎儿监护的目的是降低死胎及死产的风险。
胎心监护、实时超声及脐动脉彩色多普勒血流监测已经作为产前胎儿监护的主要技术运用于胎儿健康状况评估。
产前胎儿监护已常规应用于已经存在母体疾病（如高血压、糖尿病）和已出现妊娠相关并发症（如胎儿生长受限等）的孕妇发生胎儿死亡风险的评估。
基于此，美国妇产科医师学会（ACOG）于2021 年发布了《产前胎儿监护实践指南（2021 版）》［1］，以替代之前2014年版，旨在对产前胎儿监护提供更为科学的临床管理和指导。
1 产前胎儿监护技术1.1胎动评估孕妇自觉胎动减少可能是胎儿死亡的征兆之一［2］。
因此，胎动作为产前胎儿监护的有效方法之一，孕妇可将其作为自我评估胎儿宫内情况的有效方法。
解读：临床上存在多种胎动计数方法。
ACOG提出了2种胎动评估的方法：（1）孕妇取侧卧位［3］，2h内胎动计数≥10次为满意。
（2）指导孕妇每周进行3 次，每次1h的胎动计数，确定胎动次数的基线水平，胎动计数达到或超过基线水平为满意［4］。
无论采用何种胎动计数方法，若胎动未达到满意计数，则需进行进一步的胎儿监护。
值得注意的是，一项涵盖5 项随机对照试验及纳入超过45 万名胎儿的荟萃分析发现，接受胎动评估（胎儿踢腿计数法）与未接受胎动评估的孕妇围产期结局差异无统计学意义。
胎动评估组的围产期死亡率为0.54%（1252/229 943），非胎动评估组为0.59%（944/159 755）。
两组的围产期不良结局发生率差异无统计学意义。
然而，胎动评估组在早产率、引产率及剖宫产率略高于非胎动评估组，分别为7.6%vs. 7.1%、36.6% vs. 31.6%、28.2% vs. 25.3%，差异有统计学意义。
需要更多的研究确定胎动评估是否有益，此外，还需警惕胎动评估所致的医源性分娩干预对母胎造成的危害［5］。
1.2 宫缩应激试验（CST）CST以胎心率对宫缩的反应为基础。
胎儿宫内生长受限(FGR)
胎儿宫内生长受限（FGR）产房徐艳定义胎儿宫内生长受限指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g,或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
病因病因多而复杂，约40%病因尚不明确。
主要危险因素有：（1）孕妇因素：最常见，占50%〜60%。
包括①遗传因素：胎儿遗传性疾病。
②营养因素：孕妇偏食、妊娠剧叶等。
③妊娠病理：如妊娠髙血压病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。
④其他：孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物等。
（2）胎儿因素：胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱、各种因子缺乏等。
（3）胎盘脐带因素：胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足，脐带过长过细、脐带扭转、打结等。
分类（1）内因性均称型FGR：属原发性FGR,抑制生长的因素在妊娠早期，致使胎儿内部异常，或由遗传因素引起。
（2）外因性不均称型FGR：属继发性FGR,多在孕晚期才受到有害因素的影响。
（3）混合型FGR：多由双方的影响和缺乏营养物质，或有害物质的影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。
临床表现（1）内因性均称型胎儿宫内发育迟缓：胎儿的体重、头径、身高相称，但比孕周小：各器官细胞数少、脑重量轻；半数新生儿有畸形，危及生存。
（2）外因性不匀称型胎儿宫内发育迟缓：妊娠早期胎儿发育正常，多在妊娠屮晚期发生异常。
胎儿的身高、头围一般不受影响，但体重轻，发冇不均，不成比例：胎儿可出现营养不良或过熟表现。
胎儿常发生缺氧，代谢不良表现，各器官细胞数正常，但体积小。
出生后易发生低血糖，常有神经损伤。
（3）混合型胎儿宫内发冇迟缓为上述二类的混合型。
胎儿头围、身材、体重均减少，有营养不良现象；缺氧-•般少见，但常出现代谢不良现象：各器官体积均小，细胞数减少，尤以肝脾为重。
诊断2012年3月妇儿组护理査房4.疏通微循环，增加胎盘灌注量用药方法：①低分子右旋糖500ml加复方丹参注射液10ml，静脉滴注，每天1次，7- 10天为一疗程；②小剂量肝素疗法，5%葡萄糖500沁加肝素12. 5-25mg,静脉滴注，每天1 次，7天为一疗程；③肝素合剂，低分子右旋糖500ml加肝素25mg.复方丹参注射液10沁，配成合剂，静脉滴注，每天1次，7天为一疗程.视孕周及病情可重复。
2021ACOG门诊胎心监护适应证指南解读（No.828）
2021 ACOG门诊胎心监护适应证指南解读（No.828）产前胎儿监测的目的是降低死产的风险。
但是由于导致死产的风险及原因众多，以及难以进行前瞻性的研究，因此确定产前胎儿监测的最佳方案是具有挑战性的。
2021年6月美国妇产科医师协会（ACOG）发布了《产前胎儿监测》的实践指南（No.229）重点介绍了各种产前胎儿监测方法的原理、利弊及如何选择等。
为给门诊产前胎儿监测的适应证、时机及频率提供指导，ACOG 于 2021 年发布了与之相匹配的《门诊产前胎儿监测适应证》指南（No.828）。
1建议及结论◆ 当没有与相关胎龄死产发生风险的数据时，委员会关于何时开始产前胎儿监测的建议是基于报告的死产风险，开始监测的时间通常分为三大类：32+0/7 周或之前；36+0/7 周或之前；39+0/7 周之后（如果未分娩）。
◆ 我国：中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的《孕前和孕期保健指南（2018）》建议电子胎心监护作为32-34孕周低危孕妇的备查项目，37周开始作为必查项目，低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等表现时，如果胎儿有存活可能，应及时进行CTG，以便进一步评估胎儿情况。
然而，应就是否和何时开始进行产前胎儿监测进行个性化的考虑。
◆ 对于大多数高危患者，在孕 32 周或之后开始进行产前胎儿监测是合适的。
然而，对于有多种或特别令人担忧的高危状况的孕妇（如疑似有胎儿生长受限的慢性高血压），监测应从当分娩对围产期存在获益的孕龄开始。
◆ 与其他所有监测和干预一样，在为有死产高风险的孕妇或存在多种增加死产风险合并症的孕妇，考虑或提供产前胎儿监测前，孕妇与医生之间的共同决策至关重要。
这在涉及胎儿结构或遗传异常的情况下，或在胎儿存活阈值附近启动产前胎儿监测时尤为重要，孕妇的妊娠护理目标对决策也至关重要。
◆ 表 1 对特定情况下产前胎儿监测的时间和频率给予了建议。
◆ 必须强调的是，本指南中提及的指导意见应仅解释为建议；本指导意见不应被解释为强制的或包括了所有情形。
胎儿生长受限FGR的指南和共识
胎儿生长受限FGR的最新指南和共识胎儿生长受限〔fetal growth restriction，FGR〕是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。
FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代综合征的发生风险。
近年来FGR的临床和根底研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。
由此，2021年英国皇家妇产科医师学院发布了“The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus〞指南，美国妇产科医师学会同年也发布了“Fetal growth restriction〞指南，现基于近年来国外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。
FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面。
FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病〔高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等〕、营养不良或低体重、药物暴露与滥用〔苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等〕。
FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫感染〔风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等〕、先天畸形与染色体异常。
FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。
此外，一些严重的妊娠并发症〔如不明原因的产前出血和胎盘早剥等〕也是FGR的危险因素。
因此，首次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。
一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现〔如颅或肝钙化灶、巨脑室〕。
胎儿生长受限最新指南和共识
小剂量APC:可改善子宫胎盘血循环。 丹参：促细胞代谢、改善循环、降低毛细血 管通透性，利于胎盘功能的维持。
产科处理
1
经过治疗后胎儿生长 发育迟缓被纠正,胎盘 功能和胎儿宫内状况 良好,可继续妊娠至足 月
2
如治疗效果不满意,胎 盘功能不良,羊水减少 应考虑终止妊娠
3பைடு நூலகம்
如产科并发症或内科
合并症病情加剧,须终 止妊娠
2015/10/20
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沈颖 胎儿生长受限最新指南和共识
胎 儿 生 长 受 限 (fetal growth restriction ， FGR) 是指经超声评 估的胎儿体重低于相应孕周应有胎 儿体重的第 10 百分位数，低于第 3 百分位数属于严重FGR。FGR可致死 胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、 新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新 生儿红细胞增多症等，远期将影响 神经行为发育，并增加代谢综合征 的发生风险。我国的发生率为 6.39% ，是围生儿死亡的第二大原 因。
2015/10/20
阿司匹林
FGR 的预防
对于有胎盘血流灌注不足疾病史(如 FGR、子痫前期、抗磷脂综合征)的 孕妇，可以从妊娠12～16周开始服 用小剂量阿司匹林至36周 妊娠期应停止吸烟 抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病 的预后，对于高危孕妇预防FGR应 该具有一定疗效，但目前缺乏有关 不良反应及新生儿长期预后方面的 证据支持，亦没有充分证据支持其 预防应用。
戒烟
低分子肝素
LOREM IPSUM DOLOR
吸氧
FGR 的预防
虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿 体重，降低围产期病死率，但目前 仍缺乏充证据支持孕妇常规吸氧来 治FGR
增加饮食、补充孕激素或静脉补充 营养无法治疗或预防FGR[1]
胎儿生长受限 (3)
②脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智 力障碍；
③胎盘组织结构无异常，但体积重量小；
④半数有先天畸形。
2、外因性不均称型FGR 常见
不良因素主要作用在妊娠中、晚期。多因子宫 胎盘功能低下，常见于妊娠期高血压疾病、 慢性高血压、糖尿病、胎盘病变等。其特点 是：
➢ 脊柱裂(spina bifida)
脊椎管未闭合所致，有三种情况：隐性脊柱裂； 脊髓脊膜膨出；脊髓裂。胎儿脊柱骨化过程若椎 体两半不融合则形成脊椎裂。B超可确诊。
➢ 脑积水(hydrocephalus)
胎头脑室内外有大量脑积液潴积于颅腔内， 颅腔体积增大，卤逢变宽，囟门增大，常伴脊 柱裂足内翻。腹部检查：胎头高浮，跨耻征阳 性。超声检查：脑室率大于0.5，颅内大部分为 液性暗区，中线偏移或漂动。确诊后应行穿颅 引产。
病因
1、母亲因素 占50-60％ 营养因素 合并症和并发症 感染 其他 酗酒，吸毒等
病因
2、胎儿因素 ✓内分泌和代谢 ✓先天性疾病 ✓基因突变 3、胎盘和脐带因素
分类与临床表现
➢ 第一阶段：妊娠16周前，主要是细胞增 殖、细胞数量增多；
➢ 第二阶段：妊娠17周至32周，细胞继续 增殖但速率下降，细胞体积开始增大；
胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分 娩对胎儿不利，均应行剖宫产。
如果经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎 盘功能正常，胎儿成熟，宫颈成熟度评 分≥7分，羊水量及胎位正常，无其它禁 忌症者可经阴道分娩；
①FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。分娩时应 做好新生儿窒息急救及复苏的准备工作。处 理好第一口呼吸，预防胎粪吸入。
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2021 ACOG ：胎儿生长受限（FGR）管理指南
胎儿生长受限（Fetal growth restriction, FGR），也叫做宫内生长受限（intrauterine growth restriction,IUGR），是妊娠的常见并发症，与各种不良的围产期结局有关。
胎儿生长受限的定义、病因和诊断标准缺乏共识，围绕生长受限的胎儿的最佳管理和分娩时间亦尚未达成一致。
另外，如何将已经实现了生长潜力、仅仅体格较小的胎儿和因潜在的病理状况而未能实现生长潜力的胎儿区分开来，也仍然存在挑战。
2021 年1 月，美国妇产科医师协会（ACOG）发布胎儿生长受限管理指南，围绕定义、病因、风险、诊断及孕期管理进行详细阐述，重点补充强调了孕期胎儿脐动脉血流超声监测的意义，并根据美国母胎医学会推荐，更新了终止妊娠时机的建议。
定义
传统上，FGR 的最常用定义是估计的胎儿体重或腹围小于相应胎龄的第十百分位。
但如前所述，该定义可能无法识别虽然体格较大、但仍旧未达到生长潜能、并且可能发生不良结局的胎儿，亦可能将已经达到了生长
潜力、仅仅体格较小的胎儿误诊为FGR。
尽管已有胎儿个体化生长标准的计算公式发表，但未能证明其可以改善妊娠结局。
病因
孕妇合并症：妊娠糖尿病，肾功能不全，自身免疫性疾病（例如系统性红斑狼疮），紫绀性心脏病，妊娠期高血压疾病，抗磷脂抗体综合征；
烟草、酒精、可卡因、麻醉毒品的使用或滥用；
多胎妊娠；
致畸物暴露（例如环磷酰胺、丙戊酸或抗血栓药物）；
传染病（例如疟疾、巨细胞病毒感染、风疹、弓形虫病或梅毒）；
遗传病或畸形（例如13 三体、18 三体、先天性心脏病或腹裂畸形）；
胎盘疾病（胎盘早剥、胎盘梗死、轮状胎盘、胎盘血管瘤、绒毛血管瘤）和脐带插入点异常（帆状胎盘、球拍状胎盘）。
单脐动脉与FGR 风险尚未得到确认。
风险
FGR 会增加死胎、新生儿病率和新生儿死亡的风险。
此外，流行病学研究表明，生长受限的胎儿发生儿童期认知障碍和成年后肥胖、2 型糖尿病、冠心病、脑卒中的风险增加。
其中，FGR 增加死胎风险，「受限」越严重，其死胎风险越高。
小于相应胎龄的第十百分位时，胎儿死亡的风险约为 1.5%，是正常生长胎儿的两倍。
而当小于相应胎龄的第 5 百分位时，胎儿死亡的风险增加到2.5%。
脐动脉舒张末期血流消失或反向的胎儿发生死胎的风险显著增加。
诊断
* 体格检查：可在妊娠24-38 周之间测量宫高（以厘米为单位），宫高小于对应孕周数值3 cm 以上，应考虑FGR 可能。
妊娠32-34 周的宫高测量，对检测FGR 的敏感度约为65-85%，特异性为96%。
肥胖、多胎和子宫肌瘤影响了宫高测量的准确性，这种情况下，超声检查可能是更好的筛查方法。
* 超声检查：
通常需要测定：1）双顶径，2）头围，3）腹围，4）股骨长度。
可以将上述指标综合计算以得出估计的胎儿体重（EFW），这样得来的EFW 与实际体重的误差有95% 的把握控制在20% 以内。
如果怀疑FGR，建议进一步测量羊水和脐动脉血流并动态复查。
脐血流超声多普勒检测与标准胎儿监护（如NST 或BPS）的结合能够改善FGR 妊娠结局（一级证据）。
考虑到与超声测量相关的固有误差会影响对间隔生长的准确评估，动态复查的间隔时间应为2 周以上，建议为3-4 周。
管理
* 需进行遗传咨询与产前诊断的情况：
FGR 合并胎儿结构异常、FGR 合并羊水过多、妊娠32 周之前诊断的FGR。
* 终止妊娠时机：
应根据FGR 的潜在病因（如果明确）、估计相应胎龄的百分位和其它临床指标（如胎儿监护）等决策分娩时间（三级证据）。
①位于相应胎龄的第3-10 百分位之间、且超声脐血流正常，可在
38 0/7 -39 0/7 周之间分娩。
②位于相应胎龄的第3 百分位以下、且无其它危险因素，或者脐动脉舒张末期血流减低（但未消失），可在37 0/7 周分娩（或诊断时已超过该孕周，则在诊断后终止妊娠）。
③合并危险因素（如羊水过少、子痫前期、慢性高血压），可在
34 0/7 -37 6/7 周分娩。
④脐动脉舒张末期血流消失，可在33 0/7 -34 0/7 周分娩（或诊断时已超过该孕周，则在诊断后终止妊娠）。
⑤脐动脉舒张末期血流反向，可在30 0/7 -32 0/7 周分娩（或诊断时已超过该孕周，则在诊断后终止妊娠）。
* 预计在妊娠33 6/7 周之前分娩，建议行糖皮质激素治疗：
△妊娠34 0/7 -36 6/7 周之间、预计会在7 天之内分娩，若之前从未使用糖皮质激素治疗，建议行糖皮质激素治疗；
△妊娠32 周之前分娩，应使用硫酸镁用于胎儿和新生儿神经保护；
△预防胎儿生长受限的营养和饮食补充策略无效，不建议使用。
（一级证据）
* 单纯FGR 并非剖宫产指征（三级证据）。
* 如果孕34 周前FGR 终止妊娠，需在有NICU 的中心分娩。