压疮评分表
压疮预报评估表(新)
皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）
评估说明：
1.凡新入院、转入和手术患者均应用“Braden评分”进行评估。
病情发生变化时随时评估；
2.按不同分值执行评估频次，体现持续评估。
Braden≤18分的患者需填写皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）；
18～15分低危——每周评估一次
14～13分中危——每三天评估一次
12～10分高危——每天评估一次
≤9分极高危——每天评估一次+质控人员床边确认、签字危重病人每天评估一次
3.对于高度风险患者（≤12分）高危患者，填写“压疮预报表”，并建立《翻身记录卡》，采取相应的预防措施，避免非预期压疮发生，直至风险消失或出院、转科；
4.终止评估时要完善记录，并保留原科室3年；
5.若评估期间发生压疮，要完善“压疮预报表”，填报“压疮报告表”，直至符合终止原由。
若院内发生压疮应24小时内由压疮联络员或护士长电话申评“压疮定性会诊”。
Braden 压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
Braden 压疮评分表
不受限：能独立地进行大幅度的身体或肢体移动，且不依赖他人。
1 分
2 分
3 分
4 分
营养
非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的 1/3；每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少饮水，没有摄入流质饮食；或者禁食和 / 或清流摄入或肠外营养大于 5 天。
可能不足：很少吃完一餐，通常只能摄入所给食物量的 1/2；每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者管饲饮食能提供绝大部分的营养需要量。
充足：多数时间能吃完一餐，偶尔少吃，但通常会加餐；每日摄入 4 份蛋白（肉、乳制品）；偶尔拒绝一餐，但通常会接受大多数食物；或者管饲或 TPN 能提供足够的营养。
1-2分
3-4分
5 分
6 分
潮湿
持续潮湿：每次移动或翻身时都能观察到皮肤潮湿。
非常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，每班至少更换一次床单。
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需要额外的换一次床单。
很少潮湿：皮肤通常是干的，只需常规换床单。
1 分
2 分
3 分
4 分
活动能力
卧床不起：限制在床上。
局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身重量和 / 或必须依赖椅子或轮椅。
良好：每餐能吃完，从不拒绝食物；通常每日摄入 4 份或更多的蛋白（肉、乳制品）；两餐间偶尔进食；不需要额外补充营养。
1 分
2 分
3 分
4 分
摩擦力和剪切力
有问题：需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，皮肤经常受到床单的摩擦；在床上或椅子上经常滑落，需要极大的帮助才能重新摆好体位；痉挛、挛缩或躁动不安导致摩擦。
(完整版)Braden压疮评分表
Braden 压疮评分表评预计分标准评分内容评分1 分2 分3 分4 分1、感知能力完好受限大多半受限轻度受限无伤害2、湿润程度连续湿润常常湿润有时湿润稀有湿润3、活动能力卧床坐椅子有时步行常常步行4、挪动能力完好受限特别受限稍微受限不受限5、营养摄入能力特别差可能不足充分非富6、摩擦力和剪切力存在问题潜伏问题不存在问题一、压疮评分分级1.轻度危险：（ 15—16 分）2.中度危险：（13—14 分）3.高度危险：（≤ 12 分）二、压疮评分内容详细描绘1.感知能力：①完好受限：因为意识水平降落或用冷静药后或体表大多半痛觉能力受限所致对痛苦刺激无反响。
②大多半受限：对痛苦有反响，但只好用呻吟，浮躁不安表示，不可以用语言表达不舒坦或痛觉能力受损＞1/2 体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反响，但不可以老是用语言表达不舒坦，或有1-2 个肢体感觉痛苦或不舒坦的能力受损。
④无伤害：对指令性语言有反响，无感觉受损。
2.湿润程度①连续湿润：每次挪动或翻动病人时几乎老是看到皮肤被分泌物、尿液等浸润。
②特别湿润：皮肤屡次受潮，床单起码每班改换一次。
③有时湿润：皮肤有时湿润，要求额外改换床单大概每天一次。
④稀有湿润：皮肤往常是干的，床单按惯例时间改换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不可以步行活动，不可以耐受自己的体重或一定借助椅子或轮椅活动。
③有时步行：白日有时步行但距离特别短，需借助辅助设备或独立行走，大多半时间在床上或椅子上。
④常常步行：在白日清醒时室外步行每天起码 2 次，室内步行起码每 2 小时一次。
4.挪动能力：① 完好受限：在没有人帮助的状况下，病人完好不可以改变身体或四肢的地点。
② 特别受限：有时能稍微改变身体或四肢的地点，但不可以常常改变或独立地改变体位。
③ 稍微受限：只管不过稍微改变身体或四肢地点，但可常常挪动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且常常任意改变。
Braden 压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/ 2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
压疮临床实践考核评分表
考评人：考评时间：
2
18、坏死组织处理
2
19、抗感染处理
2
20、渗液管理
2
21、创缘管理
换药流程10分
2
22、选择适合的冲洗液
4
23、创面擦拭方法规范
4
24、使用护理产品方法正确
辅料选择4分
2
25、符合伤口管理原则
1
26、为伤口提供湿润、温暖的环境
1
27、去除过量渗液、坏死组织，患者舒适
影响伤口愈合的因素（3分）
正确叙述影响该伤口愈合的内部因素和外部因素
压疮描述6分
9、分期
2
10、压疮创面描述
护理措施5分
1
11、床头悬挂“防压疮”风险标识
1
12、床单位整洁无皱褶、无潮湿
1
13、患者卧位舒适
2
14、护理措施制定有针对性
健康教育2分
1
15、健教内容制定有针对性
1
16、患者或家属了解健教内容
伤口床准备
10分
2
17、能正确说明该患者伤口的处理原则
压疮临床实践考核评分表
参评护士姓名：
得分：
患者姓名：住院号：压疮分期：
项目
分值
考核内容
扣分
上报返表4分
1
1、发现压疮48小时内上报
1
2、相关表格书写完整
1
3、患者痊愈或预知病人出院及时上报核查
1
4、患者痊愈或出院返表及时
巴顿评分4分
2
5、braden评分与临床相符
1
6、braden评分书写规范
1
7、三表评分一致
压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$('.ad-hidden').hide();}, function(){$('.ad-hidden').show();});3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
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张莉 2017.08
评估目的
Braden评分表应用指南
• 评估患者发生压疮的所有危险因素
• 判断其发生危险的程度 • 采取相应的护理措施 • 提高压疮预防的有效性及护理质量
蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志， 2003，19（11）：3~4
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 （3级）
和剪切力六个部分，每项1～4分，总分6～23分，得分越 低发生压疮的风险越高[3]
- 18分为压疮发生危险的临界值 - 15～18分提示轻度危险 - 13～14分提示中度危险 - 10～12分提示高度危险 - 9分及以下提示极度危险
Braden计分表原文翻译表
评分标准
• 评分内容
1分 2分
3分
4分
4 未受损：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
潮湿： 皮肤处于潮湿状态的程度
1 持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是 湿的。
2 潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至 少换一次
3 有时潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。
刘亚红等.南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南.中华现代护理杂志， 2010，16（8）：910-911.
测评频度
• 首次评估： 患者入院由责任护士评估记录。评分结果需填写在入院
评估单相应栏内。 • 再次评估：
⑴评分结果13-18分每周1次评估，此后根据病情进行评估 ⑵评分结果10-12分者需每3日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每天评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每
日指导检查一次，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果
计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无 压疮发生。 ④ 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。 ⑤ 当病人转科时,应需要写交接记录,Braden评分结果和皮肤完好状态。 ⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此 需要动态观察计分结果，修正措施。
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
评分
2分
3分
4分
1.感知能力 完全ห้องสมุดไป่ตู้限 非常受限 轻度受限 未受损害
2.潮湿程度 持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
3.活动能力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走
4.移动能力
完全无法移 动
5.营养摄取 能力
非常差
严重受限 可能不足
轻微受限 足够
不受限 良好
4 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至 少每2小时行走1次。
移动能力: 改变或控制躯体位置的能力
1 完全无法移动：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪 怕是轻微的移动。（肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立 完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）
感知： 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁 的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或 不适感感觉障碍。
3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的 部位对疼痛或不适感感觉障碍。
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者
测评频度
Braden评分表应用指南
• 首次评估： 所有患者入院后当班护士在本班内完成评估； 卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、病危、病重、 意识不清、特级、一级护理病人在入院2h内完成评估
• 再次评估： ICU患者和首次评分结果小于12分者需每日评估； 手术后、长时间操作后、慢性病患者、评分结果13-14分 者每隔72小时复评1次；15-17分每周复评一次； 病情变化时需随时评估
评估方法
Braden评分表应用指南
一问
饮食 排泄 活动 病症
二视
意识 痛觉 肌力 减压 措施
三查
温度觉 潮湿度 移动力
四论
对照
Braden表
逐项 计分 讨论
五断
记录 结果 判断 危险性
蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志，2003，19 （11）：3-4
应用Braden评分注意事项
• 感觉
完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害
• 潮湿
持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
• 活动
卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常行走
• 移动
完全不能 严重受限 轻度受限 不受限
• 营养
非常差 可能不足 适当
良好
• 摩擦力和剪切力 有问题 潜在问题 无明显问题
• 15-18=低危 13-14=中危 小于等于12=高危
Braden评分预测 压疮发生的可行性
• Braden评分表是1987年以来美国保健政策研究机构 （AHCPR）推荐的预测压疮危险的有效工具。
• 一项研究结果显示：720例患者压疮发生41例（5.7%）， 与文献报道的1%～56%相似，以18分作为压疮发生的临界 值，敏感性为97.6%。
工具
• Braden评分量表 • 评估内容包括：感觉、潮湿、移动、活动、营养摩擦力
6.摩擦力和 剪切力
存在问题
潜在问题 不存在问题
量表使用目的
1. 科学预测压疮发生危险 2. 降低护理风险 — 告知、预防 3. 采取有效措施预防压疮 4. 护士进行自我保护的依据 5. 存入护理文件 6. 合理分配医疗护理资源 7. 提高护理质量 8. 体现护理工作价值：主动性
Braden评分法 适用于
4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
活动能力： 躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 可以坐椅子：行走能力严重受限或没有行走能力。不能 承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。
3 偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走 很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。