问诊内容及步骤
问诊流程七步法范文
问诊流程七步法范文诊疗流程是指医生在接诊患者后，进行病情分析、诊断及治疗的一系列步骤和方法。
七步法是一种常用的诊疗流程，包括接诊、主述、查体、初步诊断、辅助检查、确诊和治疗计划。
下面将详细介绍这七个步骤。
第一步：接诊接诊是诊疗流程中的第一步，也是非常重要的一步。
它是医生与患者建立良好医患关系的关键。
在接诊时，医生需要倾听患者的主诉，了解患者的病情发展过程、症状表现以及既往病史等信息。
同时，医生还需与患者进行沟通，询问相关问题，以获取更多有关病情的细节。
这一步的目的是为了全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供依据。
第二步：主述主述是指医生在接诊后，将患者的主诉整理成条理清晰的语言描述。
医生需要采用准确、明确、简洁的语言对患者的症状进行概括和总结，以便更好地进行病情分析和诊断。
主述的内容应包括患者的基本信息、主诉症状、发病前后的变化、伴随症状等。
通过主述，医生可以对患者的病情有一个初步的认识，为下一步的查体和初步诊断提供依据。
第三步：查体查体是指医生通过身体检查来获取与患者病情有关的体征信息。
在查体时，医生会对患者的体温、血压、呼吸、心跳等生命体征进行监测，并对患者的皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等进行详细的观察和检查。
此外，医生还会根据患者的主诉症状，对相关部位进行特殊检查，如听诊、触诊、透视、B超等。
通过查体，医生可以了解患者的体征变化，为进一步的诊断和治疗提供参考依据。
第四步：初步诊断初步诊断是根据接诊、主述和查体的结果，医生对患者的疾病进行初步的判断和诊断。
医生需要将患者的症状与体征进行综合分析和比较，并结合自己的临床经验，尽可能地寻找一种最有可能的疾病解释患者的症状。
初步诊断的过程需要注意思维的严密性和灵活性，尽量避免漏诊和误诊。
第五步：辅助检查辅助检查是为了进一步明确和确认初步诊断的准确性而进行的检查手段。
常见的辅助检查包括实验室检查、影像学检查、内窥镜检查等。
这些检查可以提供患者病情的客观证据，为确诊和制定治疗计划提供重要依据。
康复评定问诊流程及内容
康复评定问诊流程及内容下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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中医临床问诊一般流程
中医临床问诊一般流程中医临床问诊一般流程包括以下步骤：第一步，医生询问病人主诉，包括疾病的发病过程和症状表现。
The general process of TCM clinical inquiry includes the following steps: The first step is for the doctor to inquire about the patient's chief complaint, including the onset process of the disease and symptom manifestations.第二步，医生要详细了解病人的病史，包括既往病史、家族病史和个人生活习惯等。
The second step is for the doctor to comprehensively understand the patient's medical history, including past medical history, family medical history, and personal lifestyle habits.第三步，医生通过望、闻、问、切等方法来观察病人的舌苔、脉象、面色、气味等身体表现。
The third step is for the doctor to observe the patient's tongue coating, pulse condition, facialcomplexion, and body odor through methods such as observation, listening, questioning, and pulse diagnosis.第四步，医生结合病人的主诉和体格检查结果，对病情进行分析和辨证施治。
The fourth step is for the doctor to analyze the patient's condition and make a differential diagnosis basedon the chief complaint and physical examination results.第五步，医生制定个性化的治疗方案，包括中药处方、针灸方案、饮食调理和起居调摄等。
问诊及病历书写
三、问诊的内容及方法
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差， 体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采 取何种饮食。
患者女性，27岁 主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15
天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。 现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双
下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛， 无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下 肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上 翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分 钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。
三、问诊的内容及方法
（5）伴随症状：主要症状以外 的症状
① 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
三、问诊的内容及方法
② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
三、问诊的内容及方法
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年， 平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年， 平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问， 其他科视病情。
五、疾病的诊断步骤 循证
(二)综合、归纳分析资料：病历摘 要。
（1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾 病解释，不要列入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能 性疾 病，以免耽误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不 可逆性疾病。
问诊内容与步骤方法
格式：胃癌术后3月，入院化疗。
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问诊内容和步骤方法
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3、现病史（history of present illness）
1）起病情况（缓急）与患病时间（生病多久？） 2）主要症状的特点 3）病因与诱因 4）病情的发展与演变 5）伴随症状 6）诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7）病程中的一般情况（精神状态、食欲、体重改
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问诊内容和步骤方法
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2.循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、 程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起 疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度， 发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等； 水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、 晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、 心脏病等。
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、住址、工作单位、职业、 入院日期、记录日期、病史陈述者及 可靠程度等 。
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问诊内容和步骤方法
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2、主诉（chief complaint）
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 （和）体征。
本次就诊最主要的原因及其持续时间。 用一、二句话概括，注明自发生到就诊的
问诊内容和步骤方法
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问诊内容和步骤方法
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一、目的
掌握问诊的内容。 熟悉问诊的组织要点。 熟悉问诊的技巧和运用。 初步了解接诊病人的步骤和方法。 加深对临床常见症状的理解和掌握。
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问诊内容和步骤方法
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问诊的定义
问诊内容及步骤
问诊内容及步骤在看病就医的过程中，问诊是非常重要的环节之一。
医生通过问诊可以了解患者的病情、症状及病史，从而制定出相应的治疗方案。
本文将介绍问诊的内容及步骤，帮助读者更好地了解这一过程。
问诊内容包括以下几个方面：1. 病情描述：患者需要详细描述自己的症状，包括疼痛部位、症状持续时间、症状加重或减轻的因素等。
这些信息对医生判断疾病类型和严重程度非常重要。
2. 病史询问：医生会询问患者的既往病史、家族病史以及用药情况。
这些信息有助于医生了解患者的整体健康状况，避免药物相互作用等问题。
3. 生活习惯：医生可能会询问患者的饮食习惯、睡眠情况、工作环境等，以分析可能的病因。
例如，长期熬夜可能导致身体疲劳，易感染疾病。
4. 心理状态：有些疾病与患者的心理状态有关，医生可能会询问患者的情绪变化、压力来源等。
心理因素对于某些疾病的治疗效果有很大的影响。
以上是问诊的一般内容，接下来是问诊的步骤：1. 导医引导：在就诊时，患者通常会先进行初步询问，导医或接待人员会收集基本信息，并引导患者到相应的科室就诊。
2. 医生提问：医生会根据患者的主诉和症状向患者提问，了解病情细节。
患者需要如实回答问题，协助医生做出正确的诊断。
3. 辅助检查：在必要时，医生可能会要求进行一些辅助检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，以确诊病情。
4. 诊断治疗：最后，医生根据问诊内容及辅助检查结果，制定出相应的治疗方案，并向患者做出详细的解释和指导。
通过以上内容和步骤，患者不仅可以更好地配合医生进行问诊，还可以更全面地了解自己的病情和治疗方案。
希望每一位患者都能在问诊过程中与医生充分交流，共同为健康努力。
感谢阅读！。
门诊问诊步骤及话术
门诊问诊步骤及话术门诊问诊是患者就医的第一步，也是医生了解患者病情的重要环节。
下面是一份门诊问诊的步骤及常用话术，希望对大家有所帮助。
一、步骤：1. 患者登记：患者到达门诊后，前台工作人员会要求患者填写登记表格，包括个人信息、主要症状等内容，以便后续医生了解患者情况。
2. 候诊：患者完成登记后，会被引导到候诊区等待医生接诊。
3. 医生问诊：医生根据患者登记表格上的信息，向患者提问，详细了解病情。
常见的问题包括症状的起始时间、症状的性质、症状的变化情况等等。
4. 体格检查：医生根据患者的病情，进行相应的体格检查，包括测量体温、血压等常规检查以及其他必要的专科检查。
5. 诊断与建议：医生根据问诊和体格检查结果，对患者的病情进行初步判断，并给出诊断和治疗建议。
如果需要进一步检查或咨询其他专科医生，医生也会进行相应的安排。
6. 开处方：如果患者需要药物治疗，医生会开具处方，包括药物名称、用药剂量和用药频次等信息。
7. 结算与离院：患者在完成诊断和开处方后，前台工作人员会帮助患者结算费用，并办理离院手续。
二、常用话术：1. 问诊：医生可能会问到"您的症状是什么时候开始的？"、"您的症状是怎样的？"、"症状有没有变化？"等问题。
2. 体格检查：医生可能会说"请伸出您的手臂，我要测量您的血压。
"、"请张开嘴，我要检查您的咽部。
"等话语。
3. 诊断与建议：医生可能会说"您可能患有XXX疾病，建议进行进一步检查。
"、"您需要注意休息，多喝水，避免寒冷刺激。
"等建议。
4. 开处方：医生可能会说"我给您开些药物，每天早晚各服一次，饭后服用。
"、"请按照处方上的剂量和频次使用药物。
"等话语。
以上是门诊问诊的步骤及常用话术。
希望大家能够在就医时有所参考，顺利完成问诊并得到有效治疗。
问诊内容及步骤-资料类
问诊内容及步骤－资料类关键信息项：1、问诊目的2、问诊对象3、问诊资料类型4、资料收集方式5、资料整理与存储6、资料使用规定7、隐私保护措施8、责任与义务9、违规处理方式10、协议变更与终止11 问诊目的本协议旨在规范和明确问诊过程中涉及的资料类相关内容及步骤，以确保问诊工作的高效、准确和合法，为医疗诊断、研究或其他合法目的提供有力支持。
111 提高医疗服务质量，通过详细和准确的资料收集，为患者提供更精准的诊断和治疗方案。
112 为医学研究积累数据，促进医学领域的发展和进步。
12 问诊对象问诊对象包括但不限于患者本人、患者家属、监护人或其他了解患者病情的相关人员。
121 确保问诊对象能够提供真实、完整和准确的资料信息。
122 对于无法清晰表达或提供资料的问诊对象，应采取适当的辅助措施或寻求其他可靠途径获取信息。
13 问诊资料类型131 基本个人信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等。
132 现病史，包括症状的发生时间、频率、严重程度、发展趋势等。
133 既往病史，如过去患过的疾病、手术史、过敏史等。
134 家族病史，家族中是否有遗传疾病或相关疾病史。
135 生活习惯，如饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等情况。
136 职业信息，工作环境、工作性质、是否接触有害物质等。
137 心理和情绪状况，如是否存在焦虑、抑郁等情绪问题。
14 资料收集方式141 面对面问诊，由医务人员与问诊对象进行直接交流和询问。
142 电话问诊，在特殊情况下通过电话进行沟通和收集资料。
143 网络问诊，利用在线平台进行信息收集，但需确保信息的安全性和准确性。
144 书面问卷调查，提供详细的问卷让问诊对象填写。
15 资料整理与存储151 收集到的资料应及时进行整理和分类，确保信息的清晰和有序。
152 采用安全可靠的电子或纸质存储方式，对资料进行妥善保存。
153 建立严格的访问权限制度，只有授权人员能够查阅和使用相关资料。
16 资料使用规定161 资料仅用于医疗诊断、治疗、研究等合法目的，不得用于其他非法或未经授权的用途。
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问诊内容及步骤
Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
问诊内容及步骤
一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性）
一、一般情况：
包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
意义：1.对病人的诊治负责、便于随访
2.可以了解到某些与疾病相关的资料，作为诊断疾病的参考。
二、主诉：
病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。
要求：1．要抓准（病人的陈述往往主次不分）抓住疾病的主要症结，概括地加以叙述2．要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚，不能含糊、笼统。
记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊断术语）
如：1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。
2、心慌、胸闷、气短一个月，加重二天。
三、现病史：
指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
（疾病的发生、发展、变化及治疗经过）
按如下顺序进行询问：
1．发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
2．病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。
3．诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等。
（治疗的效果及反应如何等）问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论。
四、既往史：
既往健康情况、患病情况：以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。
五、个人史
1、生活经历：出生地、居住地、经历地等
2、职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限。
3、生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。
4、性格、精神情志
六、婚育史：
1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况
2、是否育有子女等。
（人工及自然流产、有无死胎情况）
七、家族史
双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。
（对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄）
八、月经史：
月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。
记录格式如下：
行经期（天）
初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）月经周期（天）。