问诊技巧

1．注意问诊的情景

问诊是在什么场所进行的，如诊室、病房、家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是：没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。

参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人提供真实的病史。

全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、语调、语气）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。

全科医生应该注意观察病人的个体化特征，面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题。还要了解病人的年龄、性别、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都是重要的临床资料，对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。

全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方便，一边询问一边记录时感觉比较自然，目光接触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边，医生用右手去检查、接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。

2．安排合理的问诊程序

面对不同的病人应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况：

（1）第一次接触的慢性病患者。问诊的程序应该是：引导式问诊——问本次就诊的主要问题（包括主诉、现病史、简单的既往健康史）——问病人及其背景——问病人的就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。

（2）急症病人。直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再问病人及其背景——问就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。

（3）反复就诊、已建立健康档案的病人。先化几分钟时间浏览病人的健康档案（了解病人及其背景、既往的健康状况）——问本次就诊的问题及目的——问本次就医的背景——问本次就诊的问题与病人及其背景的联系——最后，进一步澄清问题。

3．采用合适的问诊方式

（1）封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。

（2）开放式问诊：提问没有可供选择的答案，只是引导病人回忆某些方面的情况，完全用病人自己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式的限制。开放式问诊的优点是没有限制、没有思维定势，能让病人自由发挥，有利于了解到医生没有考虑到的一些问题。其缺点是病人可能抓不住重点，不知道从何说起，不知道哪些与健康问题有关，哪些无关，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪费很多时间。开放式问诊与辐射式思维相对应，常常以病人为中心，以了解与病人有关的信息为目的。医.学教育网搜集整理

4．理清问诊的内容

（1）引导式问诊：即开场白，包括起身迎接病人、打招呼、做必要的自我介绍、请病人坐下、询问病人的一般情况，然后寻找自己与病人之间的相似之处，这样可以在段时间内消除病人的紧张情绪、改善医患关系、取得病人的信任和喜欢。例如，医生说：“呀！我们还是同乡哪！”“你当过兵啊！我也在部队呆过。”“我以前也得过和你相同的病，我能理解你的心情。”其实，一个成功的医生往往能够通过观察病人的形体特征和行为特征，预测病人的问题和心情以及对医生的期望，从而抓住病人最关心的问题，一句话就问到病人的敏感点上，让病人觉得眼前的医生特别通情达理，而且经验很丰富，能一眼就看出问题的主要症结，肯定能够有效地帮助他解决问题。医生的仪表、表现出来的品质、人格上的魅力、人际交往和医患沟通的技巧、服务态度和理念等都会影响问诊的效果。

（2）问与这次就诊有关的健康问题：如你今天来就诊主要想解决什么问题？你今天到我这里来的主要原因是什么？你今天希望我帮助你解决什么问题？你觉得自己出现了什么问题？这些问诊都是开放式的，当病人说出主要的问题之后，就应该围绕主要问题，根据一定的诊断假设，进行封闭式问诊，这样有利于在短时间内对问题有一个比较全面的了解。例如，病人的主要问题是睡眠障碍，那就应该全面了解睡眠的状况和睡眠障碍的性质，什么时候开始的，持续了多长时间，可能是什么原因，当时发生了什么事情，睡眠受哪些因素影响，有什么规律，有什么体验，过去有什么健康问题，与睡眠障碍有什么联系，等等。一般来说，应该问主要的症状、体医学教育网征、感受或体验、出现的时间、持续的时间、问题的性质和特点、发生、发展和变化的过程及规律、就医的经过和治疗情况、过去史及系统回顾等。系统回顾不一定通过问诊来完成，也可以采用系统回顾问卷，这样更全面，也节省时间。

（3）问病人及其背景：先问社会背景，如：你的工作情况怎么样？你对自己的工作满意吗？你的经济状况怎么样？你对宗教感兴趣吗？你的人际关系怎么样？你觉得社会上有哪些方面影响你的健康或与你的问题有关系？

问社区背景，如：你觉得生活和工作的环境中有影响你健康的因素吗？你身边的人有与你相似的问题吗？

问家庭背景，如：你觉得自己的家庭生活怎么样？你特别看重家庭的哪些方面？你觉得自己的家庭有哪些遗憾？你觉得自己的问题与家庭有关吗？

问个人背景，如：你能谈谈自己的成长经历吗？你记忆最深刻的事情是什么？与现在的问题有关吗？你觉得自己的个性怎么样？对你的生活影响最大的个性特征是什么？你认为与目前的问题有关吗？你觉得生活中有没有让你感到紧张的事情？你是如何应付的？

问疾患背景，如：你觉得自己一直来的健康状况怎么样？什么时候有什么变化？对你影响最大的健康问题是什么？如何影响你的，在哪些方面影响你？

问病人的整体特性，如：你的最大追求是什么？谈谈你对生活和人生的看法？你的感情支柱是什么？你为什么或为谁在努力奋斗？你觉得生活的主要意义或价值是什么？你有什么样的人生目标或计划？现在的健康问题影响你的人生计划了吗？

（4）问就医背景：问病人对就诊的期望，如：你为什么到我这里来看病，为什么没去其他医院或找其他医生？你希望我为你解决哪些问题？怎么解决？医.学教育网搜集整理