幽门螺杆菌感染处理原则

幽门螺杆菌感染处理原则

1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺旋杆菌(Helicobacter Pylori ，Hp)，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究成果最终于20多年后获得了2005年诺贝尔医学奖。

幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过50%, 世界上几乎没有一种慢性传染病会使全球超过半数的人口受到感染，且发展中国家高于发达国家。我国于2012年，在江西井冈山召开了“第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识会”，发表了《第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》。该报告以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（MaatrichtⅣ）共识报告，并结合我国幽门螺杆菌感染国情修订而成。

世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率

幽门螺杆菌感染具有传染性、普遍性和隐蔽性：

幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源，主要通过口-口传播、粪-口传播、内窥镜传播或密切接触传播。我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家，无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率40-60％；胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者幽门螺杆菌感染率约90％。

幽门螺杆菌感染的致癌性:

目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌、胃粘膜相关性淋巴瘤有着密切的联系。世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，并明确为胃癌的危险因子。

幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病的关系:

所有的幽门螺杆菌感染者均会发展成胃体-胃窦为主的胃炎或全胃炎；15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡；幽门螺杆菌感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。

幽门螺旋杆菌感染与胃癌的关系：

幽门螺旋杆菌感染的肠外疾病：

1.缺铁性贫血（IDA）

幽门螺杆菌所致IDA可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。

2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）

一些研究提示：与对照组相比，ITP病人具有高的幽门螺杆菌感染率。一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显的血小板应答。

幽门螺杆菌感染检测：

1.侵入性检测方法:依赖于胃镜活检。快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)等。

2.非侵入性检测方法:不依赖内镜检查。13C或13C尿素呼气试验(UBT)、粪便幽门螺杆菌抗原检测（HpSA）、血清Hp抗体检测。客户依从性好。

13碳尿素呼气试验介绍：

哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而幽门螺杆菌富含高活性尿素酶。虽然尿素酶并不只是Hp 所特有，但胃内存在尿素酶是Hp存在的证据，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌含有尿素酶。13C标记的尿素在尿素酶作用下，分解成13C O2，13C O2从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼气排出。收集呼出的气体，测定其中的12C O2和13C O2，并与本底比较，就可间接判断有无幽门螺杆菌感染。正常人没有HP，13C -尿素不分解，13C -尿素经泌尿系统排出，呼出的气体中就没有13C O2。

呼气试验原理示意图

一般用同位素质谱仪或红外光谱仪来分析比较服用13C标记尿素前后呼出气中13C的差异。常采用δ‰来表示测定的结果，称为千分差值。一个Delta为两个标本结果相差千分之一。

红外光谱仪

其计算公式为：

通常以30分钟时样品中所测13CO2的δ‰减去零时的呼气样品13C O2的δ‰值的差表示即:

检测值＝δ‰(30分钟)－δ‰(0分钟)

结果以超基准值DOB( Delta Over Baseline）表示，阳性判断值≥4.0±0.4。

但一般认为DOB值＞4.4幽门螺杆菌诊断阳性，DOB值＜3.6幽门螺杆菌诊断阴性。DOB值3.6-4.4之间为可疑，需要复查或使用其他检测方法确认。

呼气试验的优点：

1.无需胃镜，无需抽血，无交叉感染、无痛苦、无损伤和操作方便。

2.准确、特异、灵敏和安全。13C无放射性，对环境无影响。尿素是人体内正常的代谢产物，此项试验对人体无任何副作用。适用于孕妇、乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。

3.对胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡的病因诊断，药物治疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。

呼气试验注意事项：

1、常规检测：停抗生素2周，停胃药（抑酸药）2周；根治检测：停抗生素4周，停胃药（抑酸药）2周。检测当天必须空腹；

2、整个检查过程中保持安静坐位状态；

3、检查等候30分钟期间不喝水或饮料，不吃任何食物。

幽门螺杆菌抗体谱检测介绍：

幽门螺杆菌感染诊断标准：

符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染：①胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1项阳性；②13C或13C UBT阳性；③ HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp 抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

幽门螺杆菌感染根除治疗指征

HP阳性疾病强烈推荐推荐

消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史) √

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤√

慢性胃炎伴消化不良症状√

慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√

早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√

长期服用质子泵抑制剂√

胃癌家族史√

计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）√

不明原因的缺铁性贫血√

特发性血小板减少性紫癜√

其他HP相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病)√

个人要求治疗√根除幽门螺杆菌的益处：

根除幽门螺杆菌具有诸多益处：可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率、治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、长期缓解功能性消化不良、预防胃癌等。

根除幽门螺杆菌的争议：

如何处理Hp感染尚存以下争议：①幽门螺杆菌“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。

②根除幽门螺杆菌是否增加胃食管反流病发生风险？

幽门螺杆菌根除治疗方案：

在我国幽门螺杆菌对抗生素耐药情况：甲硝唑的耐药率60-70%；克拉霉素的耐药率20-38%；左氧氟沙星的耐药率30-38%；阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率为1-5%。

推荐铋剂+ 质子泵抑制剂（PPI）+ 2种抗菌药物组成的四联疗法。铋剂常用枸橼酸铋钾， PPI （质子泵抑制剂）包括埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑等。抗菌药物包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等。

抗菌药物组成方案有4种：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。其中，3种治疗失败后易产生耐药的抗生素（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。方案3、4疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高；方案1不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案2费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。

对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案。

鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14 天。

幽门螺杆菌感染根除的诊断标准：根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首