无痛分娩的护理

无痛分娩的护理
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分娩镇痛是指应用各种镇痛方法消除分娩时的疼痛或将分娩疼痛降到最低限度。

我院妇产科2007年1月-2008年12月自然分娩的410例产妇当中有142例为无痛分娩的。

对分娩镇痛方法选择及护理进行探讨和分析。

现报道如下：
临床资料
1．一般资料。

收集无痛分娩的产妇142例(其中宫颈旁阻滞法镇痛的有14例，阴部神经阻滞法的有12例，连续硬膜外阻滞法镇痛的有36例，腰硬联合镇痛法的有60例，全身用药镇痛的有20例)，年龄22-39岁，平均年龄(30.0±2.6)岁；孕周37-41周，平均孕周(39.0±1.6)周，体重60-95kg，平均(77.0±5.6)kg，新生儿体重2100-4100g，平均为(3300±300)g，142名产妇均为初产妇，无系统性疾病，孕期平顺。

2．分娩镇痛方法。

(1)局麻分宫颈旁阻滞和阴部神经阻滞。

宫颈旁阻滞是在膀胱截石位的3点和9点处，用0.5%普鲁卡因或以1%利多卡因10ml，每点注射，注射前先回抽注射器芯，一侧阻滞后，观察胎心10min，无不良反应后再阻滞另一侧；阴部神经阻滞是产妇截
石位，在左侧肛门与坐骨结节之间做一皮丘，穿刺针刺入，角至坐骨棘尖端时退针少许，并转向坐骨棘尖端内侧约1cm处，有突破感(穿过骨棘韧带)，回抽无血时注入1%利多卡因或1%普鲁卡因10ml，同样至外侧注入10ml。

(2)连续硬膜外阻滞分一点穿刺置管法和两点穿刺法。

一点穿刺置管法：腰3-4或腰4-5间隙穿刺，向头置管3cm，注入1%利多卡因5-15ml，或0.25%布比卡因5ml，或0.25%布比卡因加芬太尼1-2ug/ml(或舒芬太尼0.25-1ug/ml)持续输注。

两点穿刺法：选腰1-2穿刺，向头置管3cm，腰4-5穿刺，向足置管3cm，常用以利多卡因或0.25%布比卡因。

在胎儿监测仪和宫内压测定仪的监护下，产程进入第1期先经上管注药，1次4-10ml，以解除宫缩痛。

产程第1期后半期作下管给药，1次5ml。

根据产痛情况及阻滞平面可重复用药。

(3)腰一硬联合镇痛。

选腰2-3穿刺，硬膜外腔穿刺成功后，再在硬膜外穿刺针内行蛛网膜下隙穿刺，即腰麻，腰麻穿刺成功后单次注药0.25%布比卡因3ml或0.125%布比卡因3ml(加芬太尼10ug)后将腰麻穿刺针拔除，硬膜外腔保留向头侧置管3cm。

然后连结PCEA，背景量4ml/h，推注量5ml，锁定时间5min，限度24ml/h，0.125%罗哌卡因；2ug/ml芬太尼。

(4)全身用药镇痛。

吸入低浓度的麻醉药，单独应用或与区域阻滞或局部阻滞合用，以减轻宫缩痛，常用的吸入麻醉药有氧化亚氧、氟烷、异氟烷、恩氟烷等；也可给予一定剂量的麻醉性镇痛药物如哌替啶、吗啡等。

3．结果。

142例无痛分娩的产妇均顺利分娩。

但不同的分娩镇痛方法镇痛效果也不同。

它们的镇痛效果分别为宫劲旁阻滞达到止痛
的为82%，减轻疼痛的为97%，阴部神经阻滞达到止痛的为88%，减轻疼痛的为96%，连续硬膜外阻滞达到止痛的为93%，减轻疼痛的为98%，腰一硬联合镇痛达到止痛的为98%，减轻疼痛的为99.9%，全身用药镇痛达到止痛的为80%，减轻疼痛的为95%。

产妇均顺利产下婴儿，母婴均平安，新生儿出生后Apgar评分均为8-10分。

分娩镇痛方法分析
分娩痛是指正式临产后，由于子宫和宫劲受到胎儿的压迫扩张所引起的疼痛。

临床表现为产妇宫缩时出现的阵发性疼痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部的疼痛。

疼痛在宫缩间歇期缓解。

分娩疼痛在第一产程最为明显，在第二产程以坠胀感为主。

充分给予镇痛对产妇顺利分娩有非常大的帮助，分娩镇痛方法的选择应尽可能做到对母婴影响少，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求，避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒，可参与生产过程。

1．宫劲旁阻滞，适用于第一产程。

在两侧阔韧带的基部有子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分布，经子宫两侧的阴道穹隆注射局麻药可阻滞子宫下段和阴道上段的神经，从而消除宫颈扩张时的疼痛。

约有20%产妇有一过性宫缩变弱，1%-4%有一过性胎心变慢，禁用于胎儿宫内窒息，妊娠高血压综合症、糖尿病及过期妊娠产妇。

阴部神经阻滞常用于第二产程，以解除阴道下部和会阴部的疼痛，也适用于低位产钳和外阴切开术。

以上两种方法存在局麻药中毒的可能性。

2．连续硬膜外镇痛。

硬膜外镇痛主要进展之一是常规连续输注低浓度的局麻药和小剂量的脂溶性阿片类镇痛药。

镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞。

联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。

连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。

3．腰一硬联合镇痛。

镇痛起效更快，用药量小，运动阻滞较轻，产妇更为满意。

目前采用铅笔式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。

CSE可在产程早期蛛网膜下隙注射阿片类药物（联合应用或不用小剂量局麻药物），可提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。

当第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。

而在硬膜外导管上连结PCEA后，药物剂量进一步减小，更易于调节用药量，便于自行给药，减少医护人员的工作量，使得病人可以改善镇痛并减少副作用。

然而给药速率需要病人的理解和控制。

4．全身用药镇痛。

麻醉性镇痛药物可透过胎盘屏障，对婴儿可引起不同程度的镇静作用，对产妇的呼吸抑制作用，使产妇的胃肠排空延迟。

麻醉性镇痛药使用的安全性关键在于选择适当的药物以及合理地选择药物的剂量和给药时间。

吸入性麻醉药短暂吸入不影响子宫收缩，起效迅速，停药后作用迅速消失，临床操作安简便。

但这些药物均能迅速地通过胎盘，并减少子宫的血流量和抑制子宫收缩。

护理
1．预防。

当产妇进入分娩室后，根据产妇意愿给予不同的分娩镇痛方法。

在分娩镇痛之前，首先建立监测系统，监测心电图、血压、血氧饱和度、心率、每5min测量1次并注意其动态变化。

建立有效的静脉通道。

并监测胎心变化。

并准备一些急救药品和氧气瓶。

这些均为镇痛及可能出现的母婴不良反应而准备。

2．护理措施。

分娩的疼痛使产妇出现紧张和恐惧心理，分娩镇痛可减少疼痛对产妇心理的负面影响，然而不同镇痛方法的风险及并发症仍然会给产妇的心理带来负面影响，因此应对产妇进行产前指导及心理护理，消除产妇紧张、恐惧心理的负面影响，使产妇坦然接受自然分娩。

保持分娩室安静，医护人员行走时步伐要轻缓，说话轻柔，同时与产妇交谈，分散注意力，以消除其恐惧心理。

在整个分娩过程中不断地呵护鼓励产妇，增强产妇将胎儿娩出的信心。

胎儿娩出之后，告知产妇婴儿性别和其它情况，并让其与婴儿亲近，让产妇感受到初为人母的欣喜。

小结
我院妇产科在2007年1月-2008年12月自然分娩的410例，其中142例为无痛分娩，其中采取腰一硬联合镇痛方法的有60例，此种方法镇痛效果优于其它几种方法，也是现在最常用的无痛分娩镇痛法。

再加上积极有效的护理，使产妇顺利完成生产，且新生儿出生后Apgar评分均为8-10分，因此，临床实践证明，只要分娩镇痛方法选择得当再加上加强监测，积极有效的护理，就可以消除或减轻产妇
分娩时疼痛并顺利地生产。