ESCESA 2014非心脏手术指南-心血管评估和管理
《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》
▪ 心血管疾病流行随年龄增大而增加，估计
美国65岁以上人口数在未来30年将增加 25%～35%，相应地该年龄组是外科手术 数量最大的人群。因此在年龄较大者中， 非心脏手术将从现在的每年6百万增加到1 千2百万，其中近1/4患者（主要是需要进 行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者）与围 手术期心血管致残和致死明显有关。
第四步
▪ 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代
谢当量（METs）来判断。例如一名40岁，体重 70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是 3.5ml/kg.min，即为1MET。功能状态分为优秀 （＞10METs），良好（7～10METs），中等 （4～7METs）和差（＜4METs）。如果患者 MET≥4，且无症状，可按计划手术（IB）。在 大多数正常的日常生活中无法达到4METs的患 者，其围手期术期心脏和长期风险增加，如果状 态功能不好或不明确，则进入下一步。
疗，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗
血小板治疗，以防止晚期血栓形成。阿司匹林联合氯吡格雷双重抗 小板治疗与单用阿司匹林比较，增大出血绝对风险为0.4%～1.0%。 有些手术出血风险低，例如牙科手术，不必停止双重抗血小板治疗。 选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用。
▪ 某些心律失常，尽管相对良性，但可能掩
盖潜在的心脏问题，例如房颤和室上性心 律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量 的增加，导致心肌缺血。伴有旁路的房颤 其快速心律可能恶化为室颤。室性心律失 常无论是单个室早、复杂性异位室早或非 持续性室速，通常不需要治疗，除非危及 患者血流动力学。尽管频发室早和非持续 室速被认为是术中和术后长期随访有发展 为心律失常和室性心律失常的危险因素， 但并不增加围手术期非致命性心梗或心脏 性死亡的危险
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
伴随疾病---糖尿病
➢糖尿病 高度怀疑合并冠心病 老年患者易并发心衰 ➢处理原则： 密切监测血糖、围术期使用短效胰岛素 CABG 手术：可采用持续静脉输注胰岛素，
以避免感染 血糖水平偏高，避免低血糖发生
伴随疾病---慢性肾病
➢肌酐超过2 mg /dL 即176.8 μmol/L 常合并心血管疾病 增加围术期心血管死亡，独立预测因素 增加术后肾功能恶化 ➢处理原则： 计算eGFR：AHA 建议采用MDRD 公式 药物应按eGFR调整剂量 注意ACEI 和利尿剂的使用
临床决策的指导原则
➢手术的紧急性 ➢手术类型和风险 ➢患者的一般情况 ➢所在医院的条件
➢患者的一般情况 ➢机能状态评估 ➢伴随疾病 ➢危险因素临床评估 ➢手术问题 ➢分步评估法 ➢特异性心血管疾病的处理
患者的一般情况----病史的采集
➢ 重点甄别严重的心血管症状 重要、困难、临床基本功、责任心
机体的功能储备
➢患者的一般状况 ➢机能状态评估 ➢伴随疾病 ➢危险因素临床评估 ➢手术问题 ➢分步评估法 ➢特异性心血管疾病的处理
伴随疾病---慢性肺病
➢COPD 或限制性肺病 增加围术期呼吸系统并发症、导致循环呼
吸系统功能恶化 ➢处理原则： 肺功能和支气管舒张试验 血气分析 胸片必须做 有感染，使用抗生素及其他对症治疗
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
会诊的目的与原则
➢ 术前会诊的目的不是给出医疗批准，而是 对病人的目前医疗状况进行评估、选择最 优化的治疗方案。
➢ 如果病人有足够多的心血管方面的信息、 症状稳定，进一步的评估不影响围手术期 的处理，可以不必要进行会诊。
➢ 除非患者已经到了必须进行干预的地步， 否则术前干预并不能降低非心脏手术的风 险。
2014欧洲心脏病学会五大指南亮点
2014欧洲心脏病学会五大指南亮点作者：赤脚神医来源：西祠胡同发布时间：2014-10-22 我要评论我要深度评论分享到：4Tags: 肥厚型心肌病急性肺栓塞药物支架队列研究抗凝药在2014年欧洲心脏病学会(ESC)年会上，新发布的五大指南亮点颇多，备受瞩目。
现邀请专家撰文，告诉医生们应重点了解哪些内容。
2014ESC/ESA 非心脏手术心血管评估和治疗指南新版指南指出，术前应对患者围术期心血管风险进行系统的个体化评估，内容包括评估手术本身引起的心血管风险及不同手术方式之间的心血管风险差异，评估患者当前心血管状态等。
建议根据评估结果采取相应的预防措施。
指南还汇总既往研究结果，指出以下因素为围术期心血管并发症的临床危险因素：缺血性心脏病、心衰、卒中或TIA、肾功能不全及糖尿病需胰岛素治疗。
值得一提的是，新版指南强调绝大多数稳定型冠心病患者都能承受低-中度风险的手术，不应常规行预防性心肌血运重建(III，B)。
此外，不推荐患者行低危手术时常规应用β受体阻滞剂，因其不仅不能降低心脏并发症风险，还可能增加风险(III，B)。
2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南新版指南指出，对于稳定型冠心病患者是否该行血运重建取决于是否有心肌缺血，并强调若非侵入性检查未发现缺血证据，决定干预前需行冠脉血流储备分数(FFR)评估(I，A)。
随着新一代具有更好生物相容性的药物支架的问世及SYNTAX研究5年随访结果的公布，PCI术在复杂或重要病变中的地位进一步提升。
既往指南建议，累及LAD近端的单支或双支病变、左主干病变或三支病变的患者均应首选冠脉搭桥术。
新版指南则指出，上述病变患者若SYNTAX评分≤22分，PCI术同样可作为I类推荐。
此外，该指南推荐稳定型冠心病患者行药物支架植入术后双联抗血小板治疗(DAPT)改为6个月(I，B);但对于缺血风险高而出血风险低的患者，仍可考虑DAPT>6个月(IIb，C)。
非心脏手术心血管风险评估和管理指南解读PPT课件
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脑血管疾病
① 之前6个月内有一过性脑缺血发作(TIA)或 卒中病史的患者在术前推荐行颈动脉或脑 血管成像检查(Ⅰ类适应证，C级证据)； ② 颈动脉疾病患者在围手术期推荐继续服用 他汀和抗血小板药物(Ⅱa类适应证，C级证 据)； ③ 行非心脏手术的颈动脉疾病患者，其颈动 脉血管重建的适应证和一般人群相同(Ⅱa 类适应证,C级证据)。
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瓣膜性心脏病
对明确或疑诊瓣膜性心脏病患者,在计划行中 高危非心脏手术前应进行临床和心脏超声评估 (Ⅰ类适应证，C级证据)； 症状明显的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择 期非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术风 险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅰ类适应证，B 级证据)； 无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，计划行择期 高危非心脏外科手术前，若患者瓣膜外科手术 风险较低，推荐行主动脉瓣置换(Ⅱa类适应证， C级证据)；
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高血压
建议对术前新诊断的高血压患者进行靶器官损 害的评价和危险分层(Ⅰ类适应证，C级证据)； 对于高血压患者应尽量避免围手术期血压大幅 波动(Ⅱa类适应证，B级证据)； 对于1~2级高血压患者即<180/110 mmHg 非心脏手术不必延期，但推荐级别较低(Ⅱb类 适应证，B级证据)。 外科医生应综合患者的全身情况，权衡患者高 血压和外科风险及紧急程度后酌定。
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围手术期抗凝血药物的管理
维生素K拮抗剂
若INR<1.5，外科手术大多可安全进行，但对于栓塞高危 人群，停服维生素K拮抗剂后栓塞风险明显增加，围手术 期大多需要低分子肝素桥接治疗。 对于栓塞高危患者，推荐皮下注射低分子肝素每天两次； 低危患者推荐每天1次皮下注射，应用至术前12h。 新指南推荐术前停服维生素K拮抗剂3~5d，后每天监测INR， 直至INR≤1.5。停服维生素K拮抗剂后第2天或INR>2.0后 即开始普通肝素或低分子肝素桥接治疗。
非心脏手术的心脏用药
活动耐力较差或不确定者，步骤5
（五）进一步评估手术风险
手术风险中危可以手术
有临床危险因素围手术期监测心电图变化 已知冠心病患者术前启动小剂量β受体阻滞剂 的滴定治疗 心衰患者查心超、BNP，足量ACEI、盐皮质 激素受体拮抗剂、 β受体阻滞剂 血管外科手术考虑应用他汀 支架植入术后长期服用阿司匹林
所有确诊或疑似VHD，计划择期接受中高危非心脏手术，均建 议接受临床和心超评价
如接受瓣膜手术的不良事件风险较低，建议有症状的重度主动 脉瓣狭窄者在择期进行非心脏手术前行主动脉瓣置换 如接受瓣膜手术的不良事件风险较低，建议无症状的重度主动 脉瓣狭窄者在择期进行高风险非心脏手术前行主动脉瓣置换 无症状重度主动脉瓣狭窄者可接受择期进行低中危非心脏手术
存在两个以上风险因素，考虑术前β受体阻滞剂
若患者明确有缺血性心脏病或心肌缺血可考虑术前应用β 受体阻滞剂 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术术前口服用 药 不推荐术前不经滴定大剂量应用β受体阻滞剂 不推荐接受低危手术患者术前应用β受体阻滞剂
Ⅱb
Ⅱb Ⅱb Ⅲ Ⅲ
B
B B B B
（二）他汀类药物
药物治疗同步骤5
（七）无创检查
负荷检查未诱导出心肌缺血或诱导出轻到 中度心肌缺血，能够继续接受择期手术 对有严重负荷诱导的心肌缺血患者推荐给 予个体化围手术期治疗
权衡手术获益和不良后果 评估药物和/血运重建效果 介入治疗患者需考虑启动和维持抗血小板治疗 对手术的干扰
三、降低心血管风险策略
对术中和/或围手术血流动力学不稳定或存在不 稳定风险的患者
术中或围手术期急性、持续、严重血流动力学不稳定 ⅠC 高危手术术中或术后发生严重血流动力学障碍风险增 高Ⅱb C 存在严重瓣膜病变者在高危手术中合并明显血流动力 学压力变化Ⅱb C
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南简介ESCESA(ESC/EACTS 非心脏手术心血管疾病评估及防治)指南是由欧洲心脏病学会和欧洲胸心外科学会联合推出的一份针对非心脏手术患者的心血管疾病评估及防治指南。
该指南以系统性的方法来评估患者的心血管风险，并为患者提供预防和管理方案。
这份最新指南于2014年发布，被广泛应用于临床实践中。
患者选择和基础评估首先，患者的选择对于非心脏手术的成功非常重要。
在患者评估阶段，应该注意以下情况：年龄、病史、危险因素、体格检查、ECG和其他检查如有。
ESCESA指南的基础评估包括了评估患者患有或患有的风险因素类别，如下：•心动过缓或心律紊乱•心血管病•心力衰竭•动脉狭窄和血管壁的缩小•心血管疾病的高危。
在评估了基础评估后，确诊患者是否患有心血管疾病至关重要。
可撤销风险如果患者的基础评估表明他们有些潜在的可撤销因素，这些因素应该得到遏制。
可撤销因素包括：•高血压•低养分饮食•锻炼不足•室颤和室性心动过速•心肺复苏所有这些因素都可以通过过往经验温和的改变而加以消除。
预防性治疗在ESAES指南中，针对预防和治疗患有心血管疾病的患者，指南建议患者应该使用的预防性治疗包括以下几点：•输液•心脏影像学检查•口服药物•抗凝治疗•靶向治疗•健康维护。
所有这些预防性治疗都需要在严格的监控下进行。
近期事件ESCESA指南对近期的事件作出了评估，包括：•低钾血症•安全和药物特异性合规性•上呼吸道感染•晕厥/昏厥•电解质紊乱•怀孕这些事件将对治疗方案和应对措施产生影响。
手术风险和患者模型选择ESCESA指南关注手术风险和患者模型选择，比较正确的模型被认为是一个预测中患者特定几率的最佳方法。
在ESCESSA指南中，包括以下目标：•减轻危险•减少心血管疾病并发症的风险•减少术中和术后恢复期的风险。
这意味着，选择合适的患者模型是非常重要的。
ESCESA指南建议，使用目前可用的最佳模型并将其与手术风险因素结合使用，将是评价患者的心血管疾病风险的最佳方式。
非心脏手术围手术期心血管管理
1盎司的预防相当于1磅的治疗
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于 DECREASE研究结果，该研究的有效性受其 PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查
2. 美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂 的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感 性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发 现围术期β-阻滞剂升高 心脏死亡率27%、卒中 发生率73%、低血压发生率51%。
4. 风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb， B）
5. 风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可 能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检 查评估心肌缺血（IIb，C）。
6. 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查 无用（III，B）。
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无创药物负荷试验
1. 手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷 超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合 理的（IIa，B）
2. 低危手术：常规筛查无用（III，B）
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冠状动脉造影
• 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III， C）
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3. 建议β受体阻滞剂推荐等级下调
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 长期服用者：继续服用（I，B）。 2. 术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B） 3. 心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。 4. ≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功
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❖ 非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%， 死亡率0.8%-1.5% 其中心脏并发症占42%
围术期心脏事件最基本的诱因是什么？
❖ 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌 缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素
❖ 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发 围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重 狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝 循环形成）
❖ 41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会 导致更严重的出血并发症 。
❖ 冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会 使严重不良心血管事件的风险增高3倍。
五、降低心血管风险策略- 抗凝
❖ 抗凝治疗会增加费 心脏手术的出血风 险。评估抗凝治疗 获益与出血风险， 血栓风险低危患者 应停用抗凝药物。
五、降低心血管风险策略- 血运重建
常规预防性冠脉造影和血运重建治疗对于减少非 心脏手术患者冠状动脉风险的作用尚不确定
五、降低心血管风险策略- 血运重建
PCI术后患者在后续的非心脏手术中、术 后可能有更高的心血管事件风险
四、术前评估-心电图检查
四、术前评估-左室功能和缺血性心脏病的无创检查
主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心 肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况
四、术前评估-冠脉造影
五、降低心血管风险策略- β受体阻滞剂
五、降低心血管风险策略-他汀
❖ 绝大部分PAD患者需应用他汀类药物， ❖ 开放性血管手术或者血管内介入手术，他汀继续使用至术
临床术前心脏风险评估-步骤七
❖ 无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2 根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。
❖ 通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推 荐给予个体化围手术期管理。、
❖ 相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获 益。
❖ 需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估
患者有不稳定的心脏情况吗？ ❖ 不稳定性心绞痛 ❖ 急性心力衰竭 ❖ 严重的心律失常 ❖ 有症状的心脏瓣膜病 ❖ 近期心肌梗死（30天内）和残存有心肌缺血
取消或者延期外科手术，手术前给予适当治疗，并共同商讨 治疗方案。
临床术前心脏风险评估-步骤三
术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死） 的外科风险评估 ，低风险直接手术，中、高风险需再 评估
后。 ❖ 至少在术前2周启动他汀治疗，并延续至术后至少2月。
五、降低心血管风险策略-血管紧张素转化酶抑制剂
五、降低心血管风险策略
❖ 钙通道拮抗剂：用于不能耐受β阻滞剂的患者以及血管痉挛 性心绞痛患者
❖ α2受体激动剂：非心脏手术的患者避免应用 ❖ 利尿剂：继续使用，根血小板
❖ 一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期 猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司 匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。
❖ Robless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重 血管事件和血管源性死亡率。
❖ Burger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加 死亡风险 ，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似 的情况下才需停用阿司匹林。
临床术前心脏风险评估-步骤七
❖ 对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对手术操作的干扰 1、PTCA术后2周可进行非心脏手术 2、裸支架术后4周可进行非心脏手术 3、老一代DES介入治疗12月后进行非心脏手术，新一代DES
介入治疗6月后可进行非心脏手术
三、外科手术类型
每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过 血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围 手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊
二、临床术前心脏风险评估 非心脏手术术前评估7步骤
七步评估法
临床术前心脏风险评估-步骤一
❖ 应该评估外科手术的紧迫性，在急诊手术中，无 允许进一步心脏检查及治疗；急诊手术，接受内 科会诊给予围手术期药物治疗建议，监测心脏事 件以及延续既往心血管药物治疗；
❖ 非紧急手术，进行步骤二
临床术前心脏风险评估-步骤二
❖ 应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺 血，持续缺血易致围术期心梗、死亡
手术对心脏的影响
❖ 麻醉：
➢ 抑制心肌收缩：
氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因
➢ 降低血压：
硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡
➢ 心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药)
➢ 心率血压、心输出量 ：本可松
❖ 手术操作：
失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染
四、术前评估-风险指数
手术心脏风险预测指数（Lee指数） ❖ 严重围术期心脏事件6大危险因素：IHD病史，脑血管
病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各1分
总分 0 1 2 ≥3 事件率 0.4 0.9 7 11%
Eur Heart J 2009.30:2769
四、术前评估-生物标志物的应用
❖ 行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。 ❖ 支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS 4周 DES术
后3-12月）
临床术前心脏风险评估-步骤六
预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评 估，检查取决于危险因素。
围手术期监测心电图变化、 使用心脏超声和/或BNP评估左室功能 阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂和他汀同步骤五 两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查
当患者有一项或更多的危险因素，推荐在围手术期监测心电 图变化，心力衰竭的患者，推荐静息心脏超声或BNP检测。 有危险因素的患者，可能需负荷影像学检查。
❖ 已知的冠心病患者，可考虑术前启动小剂量β受体阻滞剂的 滴定治疗。
❖ 已知的收缩性心力衰竭患者应给予足量ACEI或ARB、盐皮 质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂。
临床术前心脏风险评估-步骤四
中等或者良好活动耐力（》4METS）预后良好，进行 手术是恰当的，已知冠心病或者心肌缺血的患者，可以 考虑术前启动小剂量B受体阻滞剂的滴定治疗， 当活动耐力较差（<4METs）进入步骤五
临床术前心脏风险评估-步骤五
❖ 进一步评估外科手术风险 ❖ 中等手术风险的患者能够接受手术