创伤急救的原则 (2)

创伤急救的原则●按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估 ●治疗威胁生命的创伤

●利用放射学技术确认有意义的创伤

●对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应 ●启动早期创伤的处理

通常建议需要处理创伤的医务人员使用美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS ）教程。 导致的死亡原因

创伤后死亡通常发生在3个时期：

第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。在这个创伤早期，通常是严重的脑或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂。由于这些严重的创伤只有小部分病人能抢救成功，预防是减少这类创伤相关死亡的唯一办法。

第二个时期是创伤发生后几分钟到几小时。这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”。

第三个时期发生在创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。

针对创伤的3个指南：最重要的一点是优先处理最危机患者生命的情况，比如呼吸衰竭比循环血容量不足更快导致死亡。其次，不必因诊断不明确而延误有效的治疗。第三，病史在首次评估与治疗中不是必须的。 II 创伤的处理

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严重创伤患者早期处理要求评估和治疗同时进行。首先根据一系列的优先顺序鉴别和治疗威胁生命的损伤，接着给予至关重要的脏器足够的氧供（首要评估）。患者重要的功能必须快速有效的进行评估。治疗内容包括快速评估，重要功能的恢复，较详细的二级评估（从头到脚），最后，启动决定性治疗。此过程从创伤治疗的ABCDE 开始，指导按顺序评估气道、呼吸、循环、功能障碍和环境暴露情况 气道与呼吸

反复评估气道的开放程度是必需的。严重的颅脑外伤（GCS 评分<8分）通常需

要开放气道。无意识运动反应应立即进行气道

管理。必须确保气道开放。评估气道阻塞包括检查异物，颚部或气管/喉骨折，这些都可以引起气道阻塞。如有颈椎损伤的可能，应在保证颈椎稳定的情况下进行。如果气管插管失败，可以应用喉罩，食道气道双腔管插管，环甲膜切开术。

气道管理的要点

面部骨折除非伴有严重的出血或无法清除大量分泌物通常不需紧急处理，不需要进行气管

插管，颚骨骨折通常伴有咽喉部软组织损伤而累及气道，需立即行气管插管。

气管/喉断裂通常发生在喉和气管的交叉点。表现为声音嘶哑，皮下气肿，颈部水肿，瘀血瘀斑，

但是病人可以没有明显的外伤。只要脊椎没有损伤，允许患者采用他认为舒适的体位，包括坐位。气道管理必须由有经验的医生进行。神经系统的检查并不能排除颈椎骨折，对可能有颈椎骨折的患者采用以下建议：

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半身不遂或四肢瘫痪表明脊椎不稳定；

● 颅脑外伤或气管插管的病人行早期CT 检查有助于发现颈椎骨折，早期行头颅CT 检查时加入颈椎CT 检查是很好的策略； ● 患者因可能存在的颈椎骨折导致的神经功能障碍需向神经外科医生咨询；

● 患者神清，反应灵敏，无精神改变，无颈部疼痛或神经功能障碍，可以排除颈椎骨折，无需放射线检查， ● 其余的病人至少应进行颈椎侧面的视诊，包括后脑的基底部到第一胸椎的上缘； ●

排除骨损伤并不能排除韧带损伤，MRI 对检查韧带损伤是很有利的工具。

2．循环

病例研究：

一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg ，心动过速，静脉输液能提高收缩压到100mmHg 以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁。 －患者是否存在休克？

－最主要的问题是什么？ －推荐的治疗手段是什么？

出血是创伤后休克的最常见原因。早期经验性治疗包括通过两路大的静脉套管针补充晶体液（2L 乳酸林格氏液）和体表压迫止血。经验性容量治疗的目标是血压维持正常，纠正心动过速和维持充分的组织灌注。当低灌注和静脉容量不足限制了外周静脉通道的建立时可选择留置深静脉导管（7F 、8.5F 、9F ）或大隐静脉切开。无明显体表出血时应明确出血的部位包括胸片，骨盆平片，超声检查(focusdassessmntsonogaphyintraumaFAST)，诊断性腹腔穿刺，或腹部CT 检查（如果病人能很快稳定）；

快速控制体表出血的同时积极复苏，推荐出血部位的直接压迫，尽量避免夹闭出血的血管，以免损伤邻近的结构，如神经。尽快留置导尿管监测尿量，以评估肾脏的灌注，即使是男性患者有尿道口出血、阴囊血肿或前列腺骑跨伤怀疑尿道损伤。

血压，心率，呼吸频率和意识状态可以用来评估出血量。美国外科医师学院确认脉压差减小提示潜在的低灌注。正常成人循环血容量7％（70ml/kg ），儿童8％～9％（80～90ml/kg ）。70kg 成人出血量>1200ml 就会出现低血压和心动过速。Ⅱ级出血是不复杂的休克，需要晶体液复苏，Ⅲ级出血需要晶体液复苏和输血，Ⅳ级出血可以认为是终末前期，要求有创监测，恢复容量和红细胞，止血。不管分级如何应该早期及时治疗。 3.监测

心率，血压，脉压差，呼吸频率，酸碱值，体温，尿量等参数是复苏最好的指标。脉搏氧饱和度是创伤患者氧合血红素的重要监测，但是它不能用来评估通气是否充分。血压不能反映实际的组织灌注情况，除了监测代谢性酸中毒和乳酸堆积，还需要评估末梢循环。老年人通常需要对组织灌注和/或心功能进行有创监测。 4.失血性休克

在复苏的过程中重要的是寻找低血压的原因，创伤后外源性出血得到控制后应着手寻找内在的，看不见的出血，最常见的出血部位是胸腔，腹腔和骨盆。 5.非失血性休克

创伤病人非失血性休克包括阻塞性休克（张力性气胸，心包填塞），心脏顿挫伤，气栓，急性脊髓损伤导致神经源性休克。颅脑损伤很少导致低血压，但是一旦发生则预示着死亡。 A. 再次评估：其他创伤的诊断与治疗

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大部分急性创伤病人经过复苏都能恢复血流动力学稳定。好的早期治疗应该立即处理威胁生命的创伤。下一个目标是完善的二次评估识别和处理潜在威胁生命的创伤。再次评估对病人的分诊很重要。 病史

病史中重要的部分包括创伤的细节，以前的用药史，目前服用的药物，过敏史，破伤风和免疫接种史。 体检

对患者从头到脚进行体检。 实验室检查

最简单的检查包括：血象，电解质，血常规，血糖，血酒精浓度，毒物筛查。病人有明显的低血容量还应检查血型，凝血功能。要意识到血球压积不一定能反映病人的紧急情况，毛细血管内外液体的转移平衡需要几个小时的时间才会导致血球压积下降。一般来说，每下降3%的压积相当于失血1U 。

放射线检查 a.常规 b.头部

CT 检查对头部损伤或部分意识改变的病人的早期评估是必须的。 c.脊柱

早期的颈椎侧位片对辨别大的颈椎损伤有很大的意义，可以帮助我们对严重的颈椎损伤作出决断。 d.胸部e.腹部

腹部平片常常不能反应太多的问题。血流动力学稳定的腹部顿挫伤病人应选择增强CT 或腹腔诊断性穿刺。如果有条件超声检查(FAST)对腹腔游离液体的诊断非常快捷方便。FAST 也不能确定就应行腹部CT 或诊断性腹穿。 f.泌尿生殖道

血尿应行CT 检查或其它的造影检查。CT 可以显示腹部解剖，后腹膜的结构，肾脏的损伤。如果体格检查提示有尿路损伤，插导尿管前应行尿路造影。怀疑有膀胱损伤可以通过膀胱X 线片检查。静脉肾盂造影并不常用。