手术记录书写要求及格式

手术记录书写要求及格式

一、手术记录书写要求

(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。

(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(四)手术经过记录内容

1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。

2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时,更应详细记录。

3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必要时绘图说明。

4.术毕敷料及器械的清点情况。

5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。

7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。

8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

9.术后疾病疗效或预后的判断。

二、手术记录的格式

手术记录

患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。

手术日期、手术时间:

术前诊断

术中诊断:

手术名称:

手术指导者、手术者及助手姓名:

麻醉方法:

手术经过、术中发现的情况及处理：

手术者签名：

记录日期:

三、手术记录示例

手术记录

手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00

术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?

术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌

手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术

手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师

麻醉方法:颈丛+全麻

手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。碘伏消毒手术区,铺无茵单。在胸骨柄切迹上方2横指处,顺皮纹方向切开皮肤长约8cm,依次切开皮下组织及颈阔肌。在颈阔肌深面分离皮辫,上至甲状软骨切迹,向下抵胸骨柄切迹,两侧越过胸锁乳突肌前缘,用组织钳提起颈正中线两侧组织切开颈白线,在甲状腺真假包膜之间分离胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,显露甲状腺。探查右侧甲状腺结节1枚,质硬,大小约2cm×1.5cm大小,左侧甲状腺未触及异常包块,颈部未见明显肿大淋巴结。暴露右侧喉返神经,切除右叶甲状腺,保留下甲状旁腺,血运良好,上甲状旁腺移植于右侧胸锁乳突肌内。送快速病理检查示:甲状腺滤泡状腺癌,切除甲状腺峡部。检查无出血点,用等渗盐水冲洗,创面放置引流管经切口右侧引岀接负压球,依次缝合颈深筋膜、颈阔肌,缝合皮下,扣线皮内缝合皮肤。术中出血约50m,患者无特妹不适。麻醉效果满意。术后病人声音无嘶哑。安返病房

手术者:吴××

记录时间:2017-11-26 11:00