休克的血流动力学监测及临床应用

休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。

•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。

（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。

（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。

• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。

（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。

（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。

④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。

• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。

（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。

（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。

• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。

血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。

对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识血流动力学的概念血流动力学或称血液动力学(Hemodynamics)是血液在循环系统中运动的物理学表现，通过对动力、容量和阻力三方面因素的分析，，观察并研究血液在循环系统中的平衡状态。

血流动力学评估血流动力学评估是指依据物理学的定律，结合生理和病理学概念，对循环系统中血液运动的规律定量地、动态地、连续地测量和分析，可提供心脏、血管、容量、组织的氧供、氧耗等方面的数据，并将这些数据反馈用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。

血流动力学基础因素1、心脏动力（心脏机械力）2、血管阻力3、血液容量影响血流动力学灌注的因素1、血液容量（前负荷）相对独立，高则增加前负荷，过低则灌注不足。

2、血管阻力（后负荷）过高、过低都会影响灌注，受动力、容量的影响。

3、心脏动力（心肌力）前负荷、后负荷过高导致下降。

4、心率、搏出量是影响输出量的因素。

血流动力学评估方法1、有创血流动力学评估方法:(1)有创--漂浮导管（Swan-Ganz导管）(2)中心静脉置管及测压(3)半有创--脉搏指示持续心输出量 （PICCO）2、无创血流动力学评估常用方法：(1)超声心动图；(2)脉搏波法；(3)经胸生物阻抗法；(4)部分二氧化碳重复吸入法(1)有创血流动力学评估--- Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管特点：1、金标准2、专业性强3、并发症多，风险大4、应用限制5、费用昂贵Swan – Ganz：血流动力学测定的金标准u也称肺动脉漂浮导管。

1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断、指导临床治疗。

近年来由于危重症医学的蓬勃发展，Swan-Ganz导管被应用于危重症病人的血流动力学监测。

u Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右肺动脉分支，直到肺小动脉。

u其测定心排量的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。

其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。

肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。

通过公式计算出CO。

肺动脉漂浮导管测定心排量是公认的“金标准”。

然而监测的有创性和对设备、技术以及操作人员的要求，严重限制了它的临床应用，同时在放置Swan-Ganz 导管过程中还有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等并发症的隐患，而且费用昂贵。

目前国内许多大医院都有Swan-Ganz ，但是实际用量很少，这主要是受到上述因素的限制。

Swan – Ganz ：血流动力学测定的金标准(1)有创血流动力学评估---中心静脉置管及测压特点：1、操作简单2、学习曲线短3、并发症、风险相对少4、临床易开展5、费用低(2)半有创血流动力学评估---PICCO PICCO是一种连续心排量及相关血流动力学参数监测技术。

特点:1、专业性强2、有创性检查，并发症多，风险大3、监测72小时，不能长时间监测4、应用限制5、费用昂贵PICCO--- 脉搏指示剂连续心排量测定VIGILEO--- 未经校准的脉搏轮廓分析技术PICCO 的缺点---对于血管张力变化的敏感性还没有得到临床验证。

ØPICCO需要通过热稀释法对个体的血管阻抗进行校准，并且需要频繁的对其进行校准来确保测定的准确性，尤其是在血流动力学发生变化时。

有研究显示，在全麻或硬膜外麻醉后，测定的CO值比实际低53%；在手术过程中，当牵拉主动脉时，测定的CO值比实际高40%。

因此在这种情况下，必须对设备进行校准，否则测定的数值没有临床指导意义。

Ø由于在使用PICCO测定心排量时，脉搏轮廓分析是不可或缺的部分，所以当波形改变时，可能预示着需要对设备进行重新校准。

多久校准一次目前尚不明确，但是当儿茶酚胺或是血管内容量变化引起动脉波形改变时，重新校准是非常必要的。

（如持续出血、应用升压药、心肺体外分流时）PICCO --- 脉搏指示剂连续心排量测定ØPICCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪（同类设备：LiDCO Plus）。

Ø技术原理：结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。

该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。

Ø相比于Swan-Ganz，其创伤较小，只需要一根中心静脉导管和动脉导管，无需使用右心导管。

VIGILEO --- 未经校准的脉搏轮廓分析技术Ø美国爱德华兹的Flotrac/Vigileo血流动力学监测系统，是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果，因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量（APCO）监测。

（同类设备：LiDCO Rapid）ØAPCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。

该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量等血流动力学指标。

ØFlotrac/Vigileo也是一种微创的监测方法，仅需要外周动脉插管，无需通过中心静脉插管，也无需热稀释法注射进行校准。

VIGILEO 的缺点：ØVigileo/Flotrac 是一个非常不准确的血流动力学监测设备，在某种程度上可以将其称为一个“随机数字发生器”。

ØVigileo虽然是有创的，但其测定的并不是胸腔内的血流，而是腕关节的血流信号。

我们知道心排量是在胸腔内，而不在腕关节。

脉搏轮廓分析技术测定的是桡动脉内的的压力，而到达桡动脉的血流量只占心排量的1-2%。

Ø其测定原理是将压力曲线下面积乘以校准常数（厂家提供），由此计算出心排量数值。

当病人使用血管收缩剂或扩张剂时，也就是动脉对于低灌注压或是高灌注压做出收缩或舒张反应时，Vigileo测定的数值是不准确的。

这是因为Vigileo是一个非校准的设备，其校准只是通过厂家提供的校准常数来完成的。

厂家提供的校准常数100是假定每次到达腕关节的血流量都是CO的1%，然而实际每次到达腕关节的血流量并不是CO的1%，因此校准常数应该因此而改变，而不能固定为100。

Ø应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、没有或很少发生并发症Ø理想的无创血流动力监测系统ü准确：提供与创伤性监测近似的信息ü连续：能连续同步显示生理数据ü安全：对病人安全，没有或很少并发症ü灵敏：根据检测值可对循环功能障碍做早期诊断和纠正无创血流动力学评估方法(1)超声心动图超声心动图是以心脏结构为基础，利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术。

1、心脏超声的侵入性较低，即使是经食管的方法。

2、心脏超声提供了一种对SV的一搏一搏的测量，它允许通过动态指标评估液体反应性。

尤其，心脏超声在ICU中除了CO提供了更多的信息。

当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择一推荐级别2级，证据级别中等（B）--2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识无创血流动力学评估方法超声心动图评估指标超声心动图的二维成像和彩色血流图使超声束能够对准并准确测量LVOT的直径，因此结果更加可靠。

此外它还能够提供其他的重要信息，如心室的大小、功能及射血分数、心室容积大小、室壁厚度、局部室壁运动情况、左室射血分数、左室舒张功能、瓣膜功能、异常分流、左右心室大小比例、室间隔运动情况、SAM征、下腔静脉宽度及呼吸变异律、心包积液等。

Stroke Distance Determined by CW Doppler Profile 每搏距离是多普勒直接监测参数Area under Doppler profile = velocity time integral（vti）速度时间积分VTI=每博血流速度×每博时间＝每搏射血距离连续波多普勒超声波技术优势及专家评价：u无创、安全、患者易接受u可对新生儿、早产儿进行监测u无耗材、使用成本低廉u实时监测左心和右心的心排量u考虑到USCOM完全无创、准确、床旁实时监测且操作简单，故临床上值得推广使用USCOM进行容量反应性预测。

--中华医学会ICU全国主委于凯江u USCOM无创超声心输出量测定可提供较为可靠的心排指数，尽管在血流动力学方面存在一定局限性，但由于其快速、便捷、无创、安全等特点，比较适合在急诊科中的应用。