卫生部三级综合医院评审标准细则版

合集下载

三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则

三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明： 1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

新三级甲等综合医院评审标准(卫生部)实施细则

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

三级综合医院评审标准实施细则版解读

• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号）】
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
式（如：制度修订）
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
• 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
项目类别
第一章至第六章标准条款
C级或5分
B级或7分
A级或10分
其中：50条核心条目
C级或5分
B级或7分
A级或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
卫生部医管司
要应对的主要突发事件及应对策略。

三级综合医院评审标准医院服务实施细则

三级综合医院评审标准医院服务实施细则三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：B 现场摹拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2- 1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场摹拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B 现场检查A 查看预约率1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C 跟踪门诊患者就诊流程B 跟踪门诊患者就诊流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询服务，匡助患者有效就诊2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

三级综合医院评审标准

卫生部三级综合医院评审标准〔2021年版〕任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。

〔责任人：院长〕〔二〕医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备〔器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科〕、技术梯队与处置能力〔医务科负责统计〕，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。

〔责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室〕〔三〕临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队〔由医务科负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。

重点科室专业技术水平与质量处于本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点专科负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。

〔四〕医技科室效劳能够满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的三级标准〔各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点医技科室负责统计表达相应水平的工程〕。

二、医院内部管理机制科学标准〔一〕坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

〔院长〕。

〔二〕按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设〔责任部门：医务科〕。

〔三〕将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室〕。

〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日〔责任部门：各临床医技科室〕、缩短患者诊疗等候时间〔责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科〕。

〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室〕。

三级医院评审标准细则

人员
软、硬件配置
制度
总结，改进，持续发展
优化供应、保证质量
基本药品目录品规数符合规定每年增减调整药品率≤5％ 85％以上药品库存周转率少于10－15日库房发出药品质量合格率100％
优质服务、安全用药
药品调剂时，认真审核处方发药时对患者进行用药交待和指导对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配处方点评工作符合要求不合理处方、出门差错符合规定
【B】符合“C”并有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物是使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
【A】符合“B”并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标
【C】有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期的、严重的药物不良反应。有原始记录。发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
【B】符合“C”并有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知卫办医管发〔2011〕148号
解读评审标准实施细则
主旨医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。方法遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增。内容共7章、73节、378条、636款标准与监测指标，核心条款48条。涉及药学11条、35款标准与监测指标，核心条款6条。结果

卫生部《三级综合医院评审标准》

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

款
ABC
105 35 35 35
核心条款
3
1
4
1149 383 383 383 24
162 54 54 54
4
342 113 114 114 4 1944 648 648 648 44
甲等得A级的基本条款数130个！（0.2*648）
第四章第十六节、临床检验管理与持续改进
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
评审方法
1．查开展室内质控项目一览表 2．查室内质控记录 3．查室内质控规则 4．查室内质控报告 5．查室内质控重点项目流程及记录
卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
章
项目
基本要求
第一章坚持医院公益性
32
35
第二章医院服务
8
38
第三章患者安全
23
24
第四章医疗质量安全管理与
持续
164 383
第五章护理管理与质量持续
改进
30
54
第六章医院管理
55
114
合计
312 648
主要内容和评审要点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。
评审方法
1．查标本采集运输指南是否完整、可行 2．查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录 3．查信息系统对标本是否能进行全程跟踪，根据报告单查TAT 4．查各实验室标本处理/保存核废弃记录，查冰箱温度记录 5．查培训记录
4．16．7．1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
【Ｃ】 1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。 2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。 3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 5．相关人员知晓本岗位的履职要求。
1．查临床标本标本采集、运输监管记录 2. 查整改落实实例 1．查标本接收和拒收记录 2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】
1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。
【Ａ】符合“Ｂ”，并参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。
评审方法
1．查参加全省室间质评记录 2．查开展的室间质评项目一览表 3．提供无室间质评的检验项目清单 4．查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录
查参加全国室间质评记录
• 七条29款 • 占4.5%（29/648） • 按照C 、B、 A三等评价 • 得A数至少6个
第四章第十九节、输血管理与持续改进 • 六条21分款，占3.2%（21/648） • 5条核心条款（5/24,20.8%） • 按照C 、B、 A三等评价
4．16．7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。本部分共7条。
1．查质量控制小组对室内质控评估记录 2．查失控原因分析、处理记录及预防措施（失控处理后记录包括是否发出临床报告的评估影响★）
有1年以上完整的室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例
4．16．7．4 参加室间质评或能力验证计划。
【Ｃ】 1．参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。 2．室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。 3．明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。 4．对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。
评审方法
1．查科室质量与安全管理组织及职责及分工 2．查工作计划及实施记录 3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求
查参加国际能力验证记录
4．16．7．5 保证检测系统的完整性和有效性。
【Ｃ】 1．制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。 3．对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。