请求赔偿申请书
医院过错赔偿申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医院管理部门：我是（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），现因（具体疾病或手术名称）于（入院日期）入住贵院治疗。
在治疗过程中，我（或我的亲属）发现贵院存在过错行为，给我（或我的亲属）造成了严重的身体伤害和经济损失。
根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，特向贵院提出过错赔偿申请，具体如下：一、基本情况1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（性别）3. 年龄：（年龄）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系电话：（联系电话）6. 入院日期：（入院日期）7. 病情：（具体疾病或手术名称）8. 贵院科室：（入住科室）二、过错事实1. 诊断错误：在入院初期，贵院医生未对病情进行详细检查，导致误诊，延误了治疗时机。
2. 治疗不当：在治疗过程中，医生未严格按照治疗方案执行，导致病情加重。
3. 手术失误：在手术过程中，医生操作不当，导致手术部位损伤。
4. 药物过敏：在治疗过程中，我（或我的亲属）对某种药物过敏，但贵院未提前告知，导致过敏反应。
5. 医疗器械污染：在治疗过程中，使用医疗器械存在污染，导致感染。
6. 护理不当：护士在护理过程中存在疏忽，未及时发现病情变化。
7. 误诊误治：在治疗过程中，医生未进行必要的复查，导致误诊误治。
三、损害后果1. 身体伤害：由于贵院过错行为，我（或我的亲属）的病情加重，导致身体受到严重伤害。
2. 经济损失：在治疗过程中，我（或我的亲属）支付了大量的医疗费用，且后续治疗费用可能更高。
3. 精神损害：由于贵院过错行为，我（或我的亲属）的精神受到严重打击，生活受到影响。
四、过错责任认定根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的生命健康权承担无过错责任。
贵院在治疗过程中存在过错行为，给我（或我的亲属）造成了损害，应当承担相应的法律责任。
五、赔偿请求1. 医疗费用：包括已支付的医疗费用和后续治疗费用。
2. 误工费：因治疗期间无法正常工作，造成的经济损失。
索赔申请书(4篇)
索赔申请书（4篇）索赔申请书篇一赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。
住XX县XX镇XX村XX组XX号。
联系电话：15120xxXXX 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。
住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。
XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。
在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。
现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。
可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。
为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的。
，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某xxx年X月X日索赔申请书篇二申请人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份证号码：*****，电话：***。
申请事项：支付申请人保险赔偿款XXX元。
事实与理由：20xx年XX月17日上午9时许，申请人经XX车主XXX许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤XXX（农村户口，在城市连续居住1年以上），经XX医院抢救无效死亡。
书面赔偿申请书怎么写（精选20篇）
书面赔偿申请书怎么写书面赔偿申请书怎么写书面赔偿申请书怎么写（精选20篇）我们眼下的社会，我们都会用到申请书，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。
相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编为大家整理的书面赔偿申请书怎么写（精选20篇），希望对大家有所帮助。
书面赔偿申请书怎么写1____瑶族乡人民政府：我是__乡____村__屯村民__，我有一块杉木地在__新村对面，____年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。
____年2月5日有__新村一群儿童在河边放炮（注：街边卖的震天雷炮），飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有____家和__家三家的杉木共被烧坏4000多珠。
以种20年为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。
就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。
事后经过调查得知是__新村__和他父亲__当天从__街买得炮到家后，__的大儿子__点燃的炮起火烧山。
后经____新村和__两屯群众大力救火，否则损失还要多。
为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。
在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。
特此申请申请人：书面赔偿申请书怎么写2申诉人：马____，男，汉族，39岁，系常熟市____工具公司职工，住沙家浜____。
电话：被诉人：常熟市____工具有限公司。
法定代表人：系该公司总经理。
住所地：沙家浜镇。
仲裁请求：一、由被诉人承担经济补偿金7000元。
事实与理由：申诉人于20____年到____工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20____年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。
有关索赔申请书七篇
有关索赔申请书七篇索赔申请书篇1__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____。
20__年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在（保险单号____，医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼！申请人__X__年__月__日索赔申请书篇2申请人：____有限公司住所地：被申请人：中国____保险股份有限公司住所地：请求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失720__元。
事实与理由：20__年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。
保险单号分别为:PDZA20________X047245和PDAA20______0612。
承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20__年X月__日零时起至20__年X月__日二十四时止。
20__年10月06日23时11分许,申请人的司机__X驾驶的赣____X的重型专项作业车，由__X镇往__村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。
经__X交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机__X承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。
丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
关于索赔的申请书范例
关于索赔的申请书范例尊敬的领导：您好！我是某某公司的员工XXX，工号为XXX，现就我在公司工作期间所遭受的损失，向公司提出索赔申请。
一、事件经过XXXX年XX月XX日，我在执行公司任务时，遭遇了一起交通事故。
当时我正在 XXXX 路上开车前往XXXX客户处进行业务拜访，突然一辆快速驶来的车辆违规超车，并失控撞上了我的车辆。
事故发生后，我迅速拨打了110报警并及时将事故情况告知公司，并等待交警与保险公司处理。
二、事故影响作为公司的一名销售员工，这次事故对我工作和生活产生了严重影响。
首先，事故导致了我的工作计划被迫暂停，无法顺利完成业务拜访任务，给公司的业绩造成了不可估量的损失。
其次，由于受伤，我不得不接受治疗，导致了医药费用的增加。
更严重的是，由于事故造成的精神和身体伤害，我很难专心工作，导致了我的工作效率下降，并且有时感到疲倦、身体不适，这进一步影响了我的工作质量和业绩。
三、索赔要求基于以上原因，我诚恳地向公司提出以下索赔要求：1. 医疗费用赔偿：根据医院提供的治疗费用清单，共计XXXX 元。
希望公司能够承担相关费用。
2. 工作损失补偿：由于事故的发生，我无法按时完成工作任务，导致公司业绩下降，给公司带来了直接经济损失。
据我了解，我在此期间应该完成的业务拜访计划至少有XX个，预计带来的销售额约为XXXX元。
希望公司能够补偿相应的损失。
3. 精神和身体损害赔偿：事故给我造成了严重的心理和身体伤害，不仅影响了我的工作质量和工作效率，还导致了综合能力的下降。
希望公司能够赔偿此部分损失。
四、附件清单为了支持我的索赔申请，我已准备好以下有关文件和证据，望公司予以认可：1. 交通事故发生地点的照片及事故现场勘查报告；2. 交警部门关于事故的处理意见及事故认定书；3. 病历、诊断证明和治疗费用清单；4. 公司工作计划及相关业务拜访记录；5. 医院出具的伤残鉴定证明及伤情评定报告。
五、最后期望我希望公司能够认真审议我的索赔申请，给予合理的赔偿，并尽快处理此事。
有关索赔申请书6篇
有关索赔申请书6篇索赔申请书篇1赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的.______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇2案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
国家赔偿申请书【精选10篇】
国家赔偿申请书【精选10篇】（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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国家赔偿申请书精选3篇
国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）国家赔偿申请书（向人民法院申请国家赔偿用）赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿案由），申请×××（被申请人民法院名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。
……（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。
此致×××人民法院附：……（有关法律文书及证明材料目录）赔偿请求人×××（签名或盖章）××××年××月××日制作说明一、本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时使用。
二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、有效身份证件号码（包括身份证号、军官证号、护照号等）、民族、职业（或工作单位和职务）、住址、送达地址、联系电话；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。
赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务、联系电话。
赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务、联系电话。
赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。
赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址、联系电话。
三、用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，不要使用铅笔、圆珠笔或者红色、纯蓝色墨水等易褪色不易长期保存的工具材料书写。
四、“附：有关法律文书及证明材料目录”根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
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请求赔偿申请书
申请人：***，男，*族，19**年*月**日生，家住********，身份证号为：*******，联系电话为：*******
被申请人：***，男，*族，19**年*月**日生，家住********，身份证号为：*******，联系电话为：*******
申请事项：
一、请求责令被申请人***向申请人***赔偿因其合同诈骗的行为而给申请人造成的以下经济损失：
1、被申请人于2011年12月30日给申请人写下的《还款承诺书》中被申请人未偿还申请人的欠款人民币壹拾肆万零贰佰元整（140200.00元）及约定的违约金万元（00.00元）和利息；
2、被申请人于2014年10月25日给申请人写下的《欠条》中被申请人未偿还申请人的欠款人民币贰拾万元整（200000.00元）及利息；
3、被申请人于2014年10月25日给申请人写下的《借条》中被申请人未偿还申请人的借款人民币叁拾捌万伍仟元整（385000.00元）及利息；
以上三项共计人民币元整（00.00元）。
二、请求解除被申请人于2014年12月31日与李奕娴签订的以申请人***为被申请人***作担保的《借条》中申请人的担保义务。
事实与理由：
被申请人***于2011年2月向申请人借款人民币壹拾肆万零贰佰元，于2011年12月30日写下《还款承诺书》承诺：“在2012年元月七日欠归还三万元整（30000.00），如不能按期还款，本人愿意按月承担10000.00元人民币违约金。
其余借款在2012年5月30日前一次性付清。
如果不能按时还清，本人承诺拖延一个月，除本金外愿承担违约金贰万元整（20000.00）。
按月计算到达还清本金及违约金为止。
”后被申请人一直未履行还款义务。
由于申请人与被申请人在业务上有合作，出于对被申请人的信任，申请人一直没有采取法律措施要求其履行还款义务。
但在后来的业务往来中被申请人又欠下申请人的工程款人民币贰拾万元，经申请人多次催收未果。
后申请人又再次找到被申请人，催促被申请人尽快偿还所欠款项，被申请人表示其作为云龙县恒杰建筑有限公司所中标——“**市2012年公共租赁房屋附属小区道路及绿化工程施工”项目的委托人，现将项目委托给杨明述进行施工，待项目完成后被申请人可根据其与杨明述签订的《工程施工协议》收取贰佰贰拾伍万元的管理费作为报酬，并当即承诺用被申请人从“**市2012年公共租赁房屋附属工程施工协议”中支付的报酬贰佰万元中扣除给付给申请人，且其又以同样的承诺再次向申请人提出借款叁拾捌万伍仟元的请求。
申请人出于对被申请人一贯的信任，且被申请人当即还出示了令申请人完全信服的相关资料，申请人便同意了被申请人的请求。
被申请人于2014年10月25日写下主要内容为“今向***借款叁拾捌万伍仟元，此款从**市2012年公共租
赁房屋附属工程施工协议中支付的报酬贰佰万元将扣除赔付给***”的借条和“原欠***工程款贰拾万元，***同意此款从**市2012年公共租赁房屋附属工程施工协议中支付的报酬贰佰万元将扣除赔付给***”的欠条各一张，以作凭证。
尔后被申请人基于《工程施工协议》于2014年12月31日向协议中乙方（李奕娴）借款陆拾万元，并由申请人为被申请人作出承担连带责任的担保，当天被申请人写下了有申请人签名的借条，被申请人当日即拿到借款。
后被申请人仍一直未偿申请人及李奕娴的欠款。
2014年12月31日**市**区人民检察院给李奕娴送达了关于***合同诈骗案的委托诉讼代理人告知书，申请人在知晓此事后才反应过来自己是被被申请人欺骗了。
被申请人合同诈骗的行为严重侵害了申请人权益，并给申请人带了巨大的经济损失。
为此申请人特向人民法院提出赔偿请求申请，请求人民法院依职权责令被申请人将申请人的经济损失赔偿给申请人，并对被申请人依法严惩。
此致
**市**区人民法院
申请人：
二〇一五年五月十一日
附：。