第八章：颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤

第八章：颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤第八章：颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤冈山大学大学院脑神经外科教授伊達勲【手术特征】【适应证】本章所述的颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤，是指与动脉瘤相关的眼动脉起始于硬脑膜内（硬脑膜环以远）、且指向内上方的动脉瘤（也称颈内动脉眼动脉瘤）；而英语称为眼动脉段动脉瘤、床突旁动脉瘤。

学习时除了了解眼动脉起始部的解剖关系外，还要掌握瘤颈位于远端硬脑膜环与后交通动脉起始部之间的动脉瘤的手术技巧，包括垂体上、下动脉起始部动脉瘤（指向内下方）及前部床突旁动脉瘤（指向外上方）。

本章以典型的颈内动脉眼动脉瘤的基本手术技巧为中心，叙述眼动脉段动脉瘤（床突旁动脉瘤）的直接手术方式。

【手术策略】眼动脉起始部动脉瘤手术时，必须掌握切除视神经管上壁、前床突、视柱等骨质，打开远端硬脑膜环等所谓的颅底手术技术，掌握前床突附近微小动脉瘤的解剖知识。

手术中最基本的是控制载瘤动脉。

眼动脉起始部动脉瘤手术中为了控制近端载瘤动脉，需预先在患者颈部操作，或采用血管内技术在颈部颈内动脉留置球囊。

在此基础上，通常采用动脉瘤同侧的额颞部开颅，充分打开侧裂，确认动脉瘤及眼动脉，切除视神经管上壁、前床突以及视柱的骨质。

沿视神经外侧从硬脑膜返折处纵行切开硬脑膜，可充分显露视神经外侧缘；在视神经腹侧、颈内动脉内上方确认眼动脉及动脉瘤。

根据需要切开远端硬脑膜环以增加颈内动脉移动度。

指向内上方的动脉瘤采用直形夹夹闭，而指向内下方者采用跨窗夹夹闭。

此外，该部位15mm 以上的大型甚至25mm以上的巨大型动脉瘤，常表现为视神经功能障碍。

为此，需要采用吸引减压技术进行夹闭；关于这一点，在必要时会提及。

本章主要针对10mm左右的一般型动脉瘤进行叙述。

【手术时间】3～6小时【术前准备】【手术体位】该部位动脉瘤的手术体位与其他部位动脉瘤不同：①体位摆放需考虑控制患者颈部的颈动脉；②需考虑切除视神经管上壁及前床突骨质以显露动脉瘤。

患者仰卧位，上身抬高10°左右，头部三钉固定（若需行术中造影，应使用可透视的碳制头架），向对侧旋转约40°（图1）。

沿颈部皮纹做5cm左右的横切口，控制颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。

容易夹闭的小动脉瘤，可由助手手压患者颈部进行近端控制，也可仅阻断颈总动脉。

大动脉瘤需行吸引减压时，必须同时控制颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。

也可采用血管内技术进行近端控制。

摆放体位后，X线透视下经大腿或手腕置入导管，术中在颈内动脉充盈球囊进行近端控制。

但也有一些弊端，如：留置导管必须肝素化，术野止血稍困难；术中改变球囊位置时需中断手术进行透视。

图1、体位、头位。

上身抬高约10°，下巴置于中性位置（A）。

头部向对侧旋转40°，颈部5cm皮肤切口（B）。

A：体位。

B：头位。

（观点）上述②的骨质切除时需考虑下巴位置。

作者通常将下巴置于中性位置（图1）。

抬高下巴虽可使开放侧裂变得容易，但对于在术野深部切除视神经管上壁及前床突骨质并不理想；而放低下巴将使骨质切除变得容易，但开放侧裂会比较困难。

考虑到需要控制患者颈部，将下巴置于中性位置，可使头部与颈部在消毒过程中处于同一清洁区域内。

【术中血管造影、多普勒、运动诱发电位监护的准备】术中造影对于该部位动脉瘤非常有效：①大型动脉瘤夹闭后，必须用术中脑血管造影确认夹闭是否完全、载瘤动脉是否完好；②若使用跨窗夹处理如垂体上动脉瘤等小动脉瘤，需行血管造影确认载瘤动脉是否完好等。

此外，术中多普勒比术中血管造影简单易行，对于夹闭后确认颈内动脉、眼动脉的通畅性非常有效。

运动诱发电位（Motor Evoked Potential，MEP）可在临时控制颈内动脉血流时确认运动功能状况。

【术前的球囊闭塞试验】手术中要控制的通常是颈内动脉而非颈总动脉，因此需在手术前采用血管内技术进行球囊闭塞试验（Balloon Test Occlusion，BTO）。

BTO是在清醒状态下用球囊闭塞同侧颈内动脉20分钟，观察闭塞对侧是否出现运动功能障碍等神经症状，以及测定残端压。

术前BTO阳性者应在术中最小限度地临时阻断颈内动脉，此外还需配合低温、巴比妥等进行脑保护，避免缺血性并发症。

（注意）手术时机由于眼动脉起始部动脉瘤多向内上方生长，常压迫视神经产生视力视野障碍，虽然障碍程度不同，但决定其恢复程度最重要的因素是发病后到接受治疗的时间间隔。

因而，对于表现为视力视野障碍的症状性颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤必须在症状不可逆前进行手术。

【手术技术】【入路侧别】采用同侧额颞部翼点入路。

虽然以前也有报道经对侧入路夹闭内上方指向的眼动脉瘤，但基本上是在多发性动脉瘤手术中处理对侧未破裂眼动脉瘤。

而单个大动脉瘤手术一般不采用对侧入路；因为这种情况下控制对侧颈部的颈动脉非常困难，并且视交叉前置者经对侧入路的操作空间也小。

【皮肤切口】翼点入路皮肤切口如图1所示。

充分打开侧裂显露术野，确认颈内动脉、A1、M1。

切除视神经管上壁、前床突骨质可扩大视神经显露范围。

（观点）骨质切除是经硬脑膜外还是硬脑膜内路径？眼动脉瘤手术中最重要的步骤之一就是切除视神经管上壁、前床突、视柱的骨质。

可分为切开硬脑膜前切除骨质的硬脑膜外法，以及打开硬脑膜、侧裂并确定动脉瘤位置后再切除骨质的硬脑膜内法。

作者采用的是硬脑膜内法，在直视下根据动脉瘤位置进行操作。

硬脑膜外法常用于视神经、蝶鞍旁肿瘤等必须切除前床突骨质的手术，可进行视神经减压；为了使脑压板牵拉额叶更容易，需在手术开始时留置腰大池引流。

（观点）骨质切除前的硬脑膜切开方式切除骨质前必须切开硬脑膜。

作者采用如图2所示的“コ”形切开，这样在手术结束时可缝合1～2针原位复位，并且需在切除前床突的死腔内填入小片肌肉。

也有报道采用向下的“コ”形切开，硬脑膜翻转覆盖在视神经上可在切除骨质时保护视神经。

虽然这些方法都很有效，但若采用下述的超声刀切除骨质的话，就能够最安全地保护视神经。

图2、硬脑膜切开。

硬脑膜“コ”形切开（A）并翻转（B）。

手术结束时原位复位，前床突空腔内填入小片肌肉（图15）。

A、“コ”形切开。

B、翻转硬脑膜。

【骨质切除（高速磨钻与超声骨刀）】作者直到2004年均采用高速磨钻切除骨质，其后使用超声骨刀。

高速磨钻的优点是切除骨质速度快，但其旋转时可将上方及周边的东西卷入引起危险，并且也有热损伤。

而超声骨刀的速度远不及高速磨钻，但在放置棉片时也能进行骨质切除；因此鉴于其安全性，一经使用即得到高度认可（图3）。

短脉冲式的往返运动可避免热损伤，也能在术野湿润状态中及放置棉片时切除骨质。

使用高速磨钻需保留薄层骨质（图4），但超声骨刀可直接从骨缘进行切除（图4），技术学习也比较容易。

大型甚至巨大型动脉瘤、前部床突旁动脉瘤，特别是瘤体基本位于需切除骨质的腹侧时，使用超声骨刀比高速磨钻的心理负担大为减轻。

图3、骨质切除。

超声骨刀切除视神经管上壁骨质。

棉片覆盖在视神经和颈内动脉上方进行保护。

高速磨钻旋转时可将这些物质卷入，因此必须去除。

图4、超声骨刀与高速磨钻的不同。

使用高速磨钻需在视神经管上壁残留薄层骨质（A），而超声骨刀可直接从骨缘开始切除骨质（B）。

A、高速磨钻。

B、超声骨刀。

（进阶技术）作者在切除骨质时首先切除视神经管上壁1cm 左右（图5），随后继续向外侧切除骨质（图5）。

前床突处用勺状细小剥离子确定深度。

前床突也称为“鲨鱼牙齿（Shark Tooth）”；充分切除该处后，即使不处理视柱也可以。

但作者主张充分切除视柱（图7）；因为视柱会妨碍沿视神经外侧切开硬脑膜。

动脉瘤指向内上方时，充分切除视神经管上壁骨质可稍增加颈内动脉移动度，但为了安全起见需切除前床突、视柱的骨质以显露更长范围的视神经。

部分患者前床突内含有气房，切除后可引起术后脑脊液漏，因此需在术前CT 骨窗位上确认是否含有气房。

图5、骨质切除的顺序。

A是实际操作中的切除顺序。

首先切除视神经管上壁骨质（1），然后切除前床突骨质（2）。

B 是切除视神经管上壁后残存于其间深部的视柱。

图6、切除前床突骨质。

切除视神经管上壁骨质后，进一步向外侧切除骨质。

如A所示游离前床突部分骨质，如B所示将其游离取出。

前床突前端的突起也称“鲨鱼牙齿”。

图7、切除视柱。

超声骨刀切除残存的视柱骨质用。

如图所示充分切除视柱骨质后，沿视神经外侧切开硬脑膜。

（大师技巧）沿视神经外侧切开硬脑膜与硬脑膜环沿视神经外侧从硬脑膜返折处开始充分切开硬脑膜（图8），这样就能显露足够长度的视神经外侧。

操作中常常能确定走行于视神经下方的眼动脉（图9）。

远端硬脑膜环切开后将大大增加颈内动脉活动度，与视神经外侧解除面积减少，使手术操作变得容易。

大型甚至巨大型动脉瘤及前部床突旁动脉瘤手术必须切开远端硬脑膜环；因为这种动脉瘤常需使用跨窗夹，必须在颈内动脉两侧获得足够的操作空间，所以必须充分切开硬脑膜环特别是其外侧。

前部床突旁动脉瘤指向外上方时，不切开硬脑膜环就无法彻底夹闭瘤颈。

图8、沿视神经外侧切开硬脑膜。

用刀从硬脑膜返折开始沿视神经外侧充分切开硬脑膜。

这样就可确认走行在视神经下方的动脉瘤及眼动脉。

图9、确认眼动脉。

图示动脉瘤、眼动脉及远端硬脑膜环。

如图所示向内上方牵拉视神经就可充分确认动脉瘤。

（大师技巧）分离动脉瘤周边确认动脉瘤后分离周边的步骤要点如下：确认眼动脉起始部及其方向（通常走行于同侧视神经下方）。

确认动脉瘤近端颈部，确认瘤夹头端情况。

确认垂体上动脉（并不止一支，二支以上也很常见）并从动脉瘤上游离。

这在垂体上动脉瘤中很重要（图10）。

眼动脉起始部动脉瘤的瘤体多数位于视神经下方，最好充分控制将要置入瘤夹的颈部。

若要显露全部瘤体则必须牵拉视神经外侧，可能导致术后一过性鼻侧1/4象限盲。

确认动脉瘤远端颈部，及其与后交通动脉的位置关系。

后交通动脉常位于动脉瘤远端（图10），但大型动脉瘤的瘤体常与后交通动脉粘连。

垂体上动脉瘤手术时，需仔细用跨窗夹避开后交通动脉并在其近端进行夹闭。

图10、确认动脉瘤。

分离动脉瘤周边，垂体上动脉（SHA）位于动脉瘤近端，后交通动脉（PCom）位于动脉瘤远端。

夹闭前应如图所示控制动脉瘤的近端及远端颈部。

【夹闭】■典型眼动脉瘤夹闭术眼动脉起始部动脉瘤指向内上方，颈部在视神经外侧缘；10mm以下者用直形夹就可夹闭。

图示瘤夹叶片沿颈内动脉插入。

眼动脉可在直视下保留，但必须确认没有误夹深部的垂体上动脉（图11）。

图11、眼动脉起始部动脉瘤夹闭术。

所谓眼动脉起始部动脉瘤，指动脉瘤指向内上方，用直形夹沿颈内动脉夹闭。

此时需注意不要误夹深部的垂体上动脉。

■垂体上动脉瘤夹闭术垂体上动脉瘤指向内下方，需向内侧牵拉视神经显露。

因此，需充分切开硬脑膜增加视神经活动度。

牵拉视神经必须非常注意张力，避免出现术后鼻侧下1/4象限盲。

通常选择跨窗夹，避开垂体上动脉对颈内动脉进行塑形夹闭（图12）。