高血压患者健康管理服务规范与考核评估指标
高血压患者健康管理服务规范
部门 / 时间 / 姓名
*
01
服务对象
03
服务流程
05
考核指标
02
服务内容
04
服务要求
06
补充说明
目录
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
*
二、服务内容
1
筛查
2
随访评估
3
分类干预
4
健康体检
*
（一）筛查
方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊进行血压测量 第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP ≥90mmHg预约复查 初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常 需要时转诊上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果
四、服务要求
1
医生负责管理，与门诊服务相结合；基层人员主动未按要求随访人员联系，保证管理连续性
2
随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视
3
多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理
*
高血压患者健康管理率
五、考核指标
=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%
01
年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人高血压患病率
*
（二）随访评估
——每年至少提供4次面对面随访 测量血压，并评估是否存在危急情况 需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不需转诊者：询问2次随访期间症状 危机情况 SBP>=180mmHg和（或）DBP >=110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常 不能处理的其他疾病
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
服务流程规范性
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
总结词
服务流程规范性是保障 高血压患者健康管理质 量的必要条件。
详细描述
医疗机构应制定高血压 患者健康管理的服务流 程和规范，确保服务过 程的有序、规范和科学 。同时，应加强内部管 理和监督，确保服务流
程的执行和落实。
总结词
提高服务流程规范性的 关键在于加强培训和监
团队职责
为高血压患者提供全面的健康管理服务，包括疾 病诊断、治疗、随访和健康教育等。
3
团队协作
各专业人员之间应密切协作，共同制定个性化的 高血压管理方案，确保患者得到全面、专业的照 顾。
社区资源整合
社区医疗机构
01
整合社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构资源，为
高血压患者提供便捷、连续的健康管理服务。
社区健康教育
02
开展高血压防治知识宣传教育活动，提高居民对高血压的认识
和自我管理能力。
社区随访管理
03
建立高血压患者随访管理制度，定期对患者的病情状况和自身
认知情况进行了解和评估。
政策支持与保障
政策制定
制定高血压患者健康管理相关政策，明确各级医疗卫生机构职责 和工作要求。
资金保障
为高血压患者健康管理提供必要的资金保障，确保各项服务能够 顺利开展。
记录血压情况
01
记录测量结果
高血压患者应将每次测量的血压 值记录下来，以便追踪血压变化 趋势。
02
03
分析血压数据
及时就医
患者应对自己的血压数据进行整 理和分析，找出可能的影响因素 和规律。
如发现血压异常升高或波动较大， 应及时就医并告知医生自己的血 压情况。
高血压管理服务规范
高血压管理服务规范一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。
为了提供更好的高血压管理服务，制定高血压管理服务规范，对高血压患者的诊断、治疗和随访等方面进行规范，以确保患者能够获得科学、规范、个性化的管理服务。
二、诊断标准1. 收缩压和/或舒张压的测量：在安静环境下，使用标准的血压计进行测量，至少连续测量两次，间隔不少于1分钟。
2. 高血压的定义：根据中国高血压防治指南，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压的诊断标准。
三、治疗原则1. 生活方式干预：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2. 药物治疗：根据患者的血压水平和合并症情况，选择适当的降压药物进行治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、ACE抑制剂、ARB等。
3. 个体化治疗：根据患者的年龄、性别、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
四、随访管理1. 随访频率：初始诊断后，每周随访一次；稳定期每1-3个月随访一次；控制良好后，每3-6个月随访一次。
2. 随访内容：包括血压测量、药物依从性、生活方式干预等方面的评估。
3. 随访记录：建立患者的电子健康档案，记录每次随访的内容和结果，并提供给患者参考。
五、健康教育1. 提供相关知识：向患者提供高血压的相关知识，包括病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
2. 生活方式指导：针对患者的具体情况，提供合理的饮食指导、运动指导、心理疏导等方面的建议。
3. 定期健康教育活动：定期组织高血压患者参加健康教育活动，加强对患者的宣教和指导。
六、数据管理1. 数据收集：建立高血压患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、随访记录等。
2. 数据分析：定期对患者的数据进行分析，评估治疗效果和患者的健康状况。
3. 数据保密：严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的个人隐私和数据安全。
七、质量管理1. 建立质量管理体系：制定高血压管理服务的相关制度和流程，确保服务的规范性和科学性。
高血压患者健康管理工作的指标是
目录
01.
02.
03.
04.
05.
06.
体重指数：评估体重是否超 标，判断高血压风险
肾功能检查：了解肾脏功能， 评估高血压对肾脏的影响
血糖检测：了解血糖水平， 评估糖尿病风险
生活习惯评估：了解患者的生 活习惯，评估高血压风险因素
血压测量：定期测量血压， 了解血压变化情况
血脂检测：了解血脂水平， 评估心血管疾病风险
控制血压：保持血压稳定， 避免血压波动过大
适量运动：坚持锻炼，提高 心肺功能
戒烟限酒：戒烟有助于降低中 风风险，适量饮酒有助于预防
中风
介绍高血压的定 义、病因和危害
讲解高血压的预 防和治疗方法
提供高血压患者 自我管理的建议
提高患者对高血 压的警惕性和重 视程度
保持健康的生活方式：合理 饮食，适量运动，戒烟限酒
控制血压：保持血压稳定，避免血压波 动过大
控制血糖：保持血糖稳定，避免血糖波 动过大
控制血脂：保持血脂稳定，避免血脂波 动过大
控制体重：保持体重稳定，避免体重波 动过大
控制饮食：保持饮食健康，避免高盐、 高糖、高脂饮食
定期检查：定期进行肾功能检查，及时 发现并治疗肾功能损害
健康饮食：多吃蔬菜水果， 少吃高盐、高脂肪食物
定期测量血压：每天早晚各 一次，记录血压值
遵医嘱服药：按时按量服药， 不擅自停药或更改剂量
保持良好的心理状态：避免焦 虑、紧张等不良情绪，保持心
情愉悦
提高患者对高血压的认识，了解其危害和预防措施 提供健康教育资料，包括饮食、运动、药物等方面的建议 定期组织健康讲座和活动，提高患者的健康意识和参与度
家族病史：了 解患者家族中 是否有高血压 病史，以及患 病年龄和病情 严重程度
高血压患者健康管理的指标有哪些
糖尿病：通过监测血糖、糖化血红蛋白等指标，评估糖尿 病风险
血脂异常：通过监测血脂、胆固醇等指标，评估血脂异常 风险
肥胖：通过监测体重、腰围等指标，评估肥胖风险
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：模板儿
06
并发症预防指标
脑血管病预防指标
血压控制：保持血压 稳定，避免波动过大
血脂控制：降低胆固 醇和甘油三酯水平
血糖控制：保持血糖 稳定，避免波动过大
体重控制：保持正常 体重，避免肥胖
运动锻炼：坚持运动， 提高心肺功能
饮食控制：保持饮食 均衡，避免高盐、高
糖、高脂饮食
戒烟限酒：戒烟限酒， 减少对血管的损害
舒张压 <60mmHg
血压波动情况
血压波动幅度：正常范围为20-30mmHg 血压波动频率：正常范围为每天2-3次 血压波动时间：正常范围为白天和夜间 血压波动原因：情绪、饮食、运动等因素影响
动态血压监测指标
动态血压监测：通过连续24小时监测血压，了解血压波动情况 监测频率：每15-30分钟测量一次 监测时间：全天24小时 监测结果分析：根据监测结果，评估高血压患者的血压控制情况，调整治疗方案。
血管：评估高血 压对血管的损害， 如动脉硬化、血 管狭窄等
临床并发症评估
血压：高血压是心血管疾病的主要风险 因素之一，需要定期监测和控制
体重：超重和肥胖是心血管疾病的重 要风险因素，需要定期监测和控制
血脂：血脂异常是心血管疾病的重要 风险因素，需要定期监测和控制
吸烟：吸烟是心血管疾病的重要风险 因素，需要戒烟或减少吸烟量
心血管疾病风险评
03
估指标
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
以患者为中心，提供全面、连续、主动的健康管理服务；注重个体化，根据患 者的具体情况制定个性化的健康管理计划；预防为主，注重高血压的一级预防 和二级预防。
适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗卫生机构开展高血压 患者健康管理工作。
服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 ，尤其是高危和很高危患者；同时， 对辖区内居民进行高血压筛查，及早 发现高血压患者并纳入健康管理。
高血压患者健康管理服务规范及绩 效考核要求
目录
• 服务规范概述 • 健康管理服务内容 • 绩效考核指标体系构建 • 绩效考核实施流程与监督机制 • 挑战与应对策略 • 总结与展望
01 服务规范概述
高血压患者健康管理重要性
预防和控制高血压
01
高血压是心血管疾病的主要危险因素，通过健康管理可以有效
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
考核周期及频次安排
考核周期
设定年度、季度、月度等不同的考核 周期，以适应不同层级和类型的高血 压患者健康管理服务需求。
频次安排
根据实际需要，合理安排考核频次， 确保考核工作的及时性和有效性。同 时，避免过度考核给患者和医务人员 带来不必要的负担。
04 绩效考核实施流程与监督 机制
制定详细考核计划
通过问卷调查、患者反馈、服务记录等多种途径 采集相关数据。
数据整理方法
对采集到的数据进行分类、筛选、归纳和整理， 确保数据的真实性和有效性。
数据分析工具
运用专业的数据分析工具和方法，对数据进行深 入挖掘和分析，为绩效评估提供有力支持。
绩效评估结果反馈途径
反馈对象
将绩效评估结果及时反馈给相关服务提供人员和管理人员，以便 其了解自身工作表现和改进方向。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理的工作指标
高血压患者健康管理的工作指标
高血压患者健康管理的工作指标包括以下方面：
1. 血压控制：确保患者的血压处于正常范围之内，一般为收缩压（高压）小于140毫米汞柱，舒张压（低压）小于90毫米汞柱。
2. 饮食控制：指导患者采取低盐（每天不超过6克）、低脂（少于每天总热量摄入的30%）、低糖（减少糖分和简单碳水化合物的摄入）的饮食模式，限制高血压相关的饮食因素，如高钠、高胆固醇等。
3. 运动控制：推荐患者进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，每周至少150分钟，或每天至少30分钟。
合理的运动可以帮助降低血压。
4. 控制体重：指导患者保持适当的体重，通过控制饮食、合理运动等方法减少超重和肥胖的风险，因为体重过重是高血压的一个危险因素。
5. 吸烟控制：引导患者戒烟，避免吸烟或二手烟暴露。
吸烟会导致血管收缩，增加高血压和心脑血管疾病的风险。
6. 酒精限制：建议患者限制饮酒量，男性每天不超过2个标准饮品单位，女性每天不超过一个标准饮品单位。
过量饮酒会增加高血压和心脑血管疾病的风险。
7. 应激管理：帮助患者学会应对压力和情绪，如通过放松训练、冥想、良好的睡眠等方式来降低应激反应，因为应激和情绪波动可能会导致血压升高。
8. 定期复查和药物治疗：建议高血压患者定期进行医疗复查，包括监测血压、检查肾功能、心脏功能等情况。
如果需要，正确使用和服药，按照医生的指导进行药物治疗，以控制血压。
以上指标是高血压患者健康管理的工作指标的一部分，旨在帮助患者降低血压并避免心脑血管并发症的发生。
实际管理措施的选择需根据具体患者的情况和医生的指导进行。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三、时间分布
• 1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压 抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、 13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；
• 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。
b、高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成 人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。
（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检, 单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无 症状高血压患者。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等 机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。
中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。
高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患 糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害， 或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
高血压的病因
二、人群分布
• 高血压患病率与年龄呈正比； • 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； • 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压
水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； • 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动
水平呈负相关； • 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生
• 确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。
高血压的诊断
1
2
一般情况下，每 次来访至少测量 2次血压，随访 2-3次
诊断须根据 一段时间内 的多次随访
3
根据不同情况 选择特殊检查： 24小时动态 血压监测、心 率变异等。
高血压患病人数
高血压患病人数 (百万)
180
2000
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2025
180 160 140 120 100
80 60 40 20
0
市场经济 前社会主 体制国家 义经济国家
男性 女性
98.5 83.1
151.7 147.5
中国 印度
拉美及 中东/伊斯兰 加勒比海地区 国家
高血压患者健康管理服务 规范和考核评估指标
目录
• 基本概念 • 服务内容 • 服务流程 • 服务要求 • 考核与评估指标
一、基本概念
（一）高血压诊断标准
高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3 次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg。 根据病因：原发性高血压
2、执行高血压筛查的机构
（1）各级医院；（2）疾病预防控制机构；（3）社区卫 生服务机构 （4）其他医疗机构
3、首诊测量血压制度的建立
（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压 测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者 病历首页上。
（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血 压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行 为方式干预指导。
4.高血压的确诊
• 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后， 预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高 血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果。
• 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
• 可疑继发性高血压患者，及时转诊。
二、服务内容
（一）高血压筛查与确诊
1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高 血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场 所设置血压测量点，增加检出的机会。
（2）重点人群筛查
a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测 量血压，以早期发现高血压患者。
•目前我国人群高血压 患者的高血压知晓率、 治疗（服药）率和控 制率都很低。 •农村的相应各率明显 低于城市，男性低于 女性。 •美国20 世纪80 年代 的资料显示，人群高血 压患者知晓率为60%， 服药率为40%，控制率 达25%；2000 年以上 三率分别达70%，59% 和34%。
中国高血压防治指南（2005年）
继发性高血压
（二）分级与分层
1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
2、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、 靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险 分层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。
亚洲其他地区 非洲撒 及岛屿国家 哈拉地区
Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223
四次全国调查高血压患病率的比较
心血管病患者数量庞大、危害严重
• 脑卒中现患700万人，其中2/3有程度不同的残疾或丧失 劳动力，每年新发200万人。
• 心肌梗死现患200万人，其中1/2 丧失劳动能力，每年新 发万人。
遗传因素
环境因素
• 饮食：高盐、低 钾、低钙、中度 以上饮酒等
• 精神应激
其他因素
• 体重：超重或 肥胖 • 避孕药：高血 压一般为轻度， 可逆转 • 睡眠呼吸暂停 低通气综合征 （SAHS）
高血压流行情况
我国高血压的地区、人群及时间分布特点
一、地区分布
地区差异明显： 高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区； 高海拔地区高于低海拔地区； 与经济文化发展水平呈正相关。
• 心力衰竭患者有420万人，还有肺心病患者500万。
心血管病死亡率和死因构成持续位居首位
1990～2005年我国心血管病死亡率： • 农村居民波动160～240/10万； • 城市居民为210～240/10万； • 估计每年全国心血管病死亡300万人，占总死亡人数的
1/3。
我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率