预防跌倒坠床的风险评估及干预 PPT
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缓慢站起 协助者一手扶住偏瘫侧上肢，使患者双肩在同一水平，引
导患者双肩向前运动 另一手虎口分开，护住偏瘫侧髋部（或提裤腰带） 搀扶者用膝关节顶住患者偏瘫侧膝关节上，避免偏瘫侧下
肢滑动
辅助从床到轮椅/凳扶抱转移
谢谢！
拳伸肘，以第三掌指为标准，记录其肘的长度，
然后令其尽力向前伸肘（但不可以移动双足）， 记录伸肘的长度。
注意事项：测试中护士站于患者的侧边，双手前 伸以保护患者。同时需观察患者前倾时身体的稳
定性。
计时起立行走测试
是为定式能力测试，透过计算完成指定任务发费的
时间来测评受试者的稳定功能。该测试在预测跌倒风险的
测试步态，常用有四种平衡测评工具 多方向伸展测试(MDRT) 功能性伸展测试 单腿平衡测试 计时起立行走测试
多方向伸展测试(MDRT)
多方向伸展测试(MDRT)
用于测试体位控制能力及与静态平衡功能，
测试者手臂前伸的最大距离小于15cm提示移动功
能受限。
方法：让受试者站在有刻度的平衡尺一边，双足 平行站立，肩峰与尺的一端平行对齐，一对手握
敏感性和特异性为87%，是一项可靠的测试。该测试完成
时间小于20秒，表明有独立活动能力，完成时间大于30秒，
表明受试者活动能力缺陷。完成时间在20-29秒间，活动不
稳定，需附加测试其他活动项目。
计时起立行走测试
结果判断： 1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评
估中判断为0分 2、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分 3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。
精神状态; 对“忘记自己的限制=15分”的理解不一样 案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒，
当护士走后，患者自行起床去厕所而跌倒 建议：对依从性差的患者，视为忘记自己限制（当您评估
患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的） 另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制
二、跌倒评估单的使用细则
预防跌倒/坠床的风险评估及干预
跌倒是指由一个平面到另一个平面 的跌落，有时是身体部分的对抗导
致的跌倒。按照国际疾病分类 ( ICD210)对跌倒的分类包括以下两 类: ①从一个平面至另一个平面的跌 落；②同一平面的跌倒。 坠床是指
患者由床上跌落，跌倒从广义上包
括了坠床。通常情况下，急性病事 件的发生（中风、癫痫)或意外的环
二、跌倒风险评估单——MORSE和Hendrich 量表
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
二、跌倒评估单的使用细则
跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记
录单
2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利 尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用《东莞市人 民医院跌倒护理单》，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。
境危害（比如，移动物体的跌落或 击中）不考虑为跌倒。
源自文库
一、跌倒概况——摔倒的生理后果
疼痛 瘀伤 脑创伤 骨拆 死亡
4
一、跌倒概况——跌倒危险因素
外部因素：
危险活动 杂乱
多重因子间有加成
损坏 不合适的照明 地板滑
相互作用，当危险 因子越多时跌倒的
鞋滑 衣裤长
危险便越大
床凳过矮或过高
轮椅及车床不合适等
TPR（天然橡 胶）最防滑鞋
PVC（橡胶、塑料） 鞋底，第二防滑鞋
√×
（一）辅助站起 辅助者站在患者偏瘫侧，髋、膝关节屈曲90度，双膝并拢，
双足跟着地。 双足后撤，嘱患者保持颈和躯干伸展，并在髋关节处向前
屈曲前倾躯干 双肩关节移至双脚前，使重心充分前移。 患者双足向下向后推，然后伸展髋、膝关节，下肢和躯干
3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照 顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。
肌力检测法 1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态
评估中判断为0分 2）检查双下肢肌力4-5—级，给予判断为软弱不稳定10
分
3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失 调及不平衡20分。
以上4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择 1-2种评估方法进行评估。
当患者由于病情限制须卧床、补液等情 况无法进行平衡评估时，可借鉴以下方
法来判断患者的步态。
询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走 稳不稳啊？
1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量 表的步态评估中判断为0分
2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚 或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给 予判断为软弱不稳定10分
6、当年龄＞65岁患者，即使跌倒评分为0分，也需启用跌倒 护理单，＜65岁可不启用。
7、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任何活动能力，可 暂停使用跌倒护理单。
患者使用药物的问题：有使用以下药物等给20分 护士对药物的副作用不明确 以下药物易引起头晕、体位性低血压、步态不稳等症状而
跌倒： 胆碱药：美多巴等 镇静药：安定、氯硝安定等 降压药：速尿、地平类等 降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍类
其他评估——躯体活动障 碍评估
三、措施的干预及选择
低风险的防患措施（＜25分）
主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害 向患者介绍环境 厕所的使用 拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶手 保持地板干洁，为防滑地板 穿防滑鞋及合适的衣裤 轮椅及车床有刹车并正确使用 如厕的安排及教育
“三个半分钟”过渡
导患者双肩向前运动 另一手虎口分开，护住偏瘫侧髋部（或提裤腰带） 搀扶者用膝关节顶住患者偏瘫侧膝关节上，避免偏瘫侧下
肢滑动
辅助从床到轮椅/凳扶抱转移
谢谢！
拳伸肘，以第三掌指为标准，记录其肘的长度，
然后令其尽力向前伸肘（但不可以移动双足）， 记录伸肘的长度。
注意事项：测试中护士站于患者的侧边，双手前 伸以保护患者。同时需观察患者前倾时身体的稳
定性。
计时起立行走测试
是为定式能力测试，透过计算完成指定任务发费的
时间来测评受试者的稳定功能。该测试在预测跌倒风险的
测试步态，常用有四种平衡测评工具 多方向伸展测试(MDRT) 功能性伸展测试 单腿平衡测试 计时起立行走测试
多方向伸展测试(MDRT)
多方向伸展测试(MDRT)
用于测试体位控制能力及与静态平衡功能，
测试者手臂前伸的最大距离小于15cm提示移动功
能受限。
方法：让受试者站在有刻度的平衡尺一边，双足 平行站立，肩峰与尺的一端平行对齐，一对手握
敏感性和特异性为87%，是一项可靠的测试。该测试完成
时间小于20秒，表明有独立活动能力，完成时间大于30秒，
表明受试者活动能力缺陷。完成时间在20-29秒间，活动不
稳定，需附加测试其他活动项目。
计时起立行走测试
结果判断： 1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评
估中判断为0分 2、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分 3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。
精神状态; 对“忘记自己的限制=15分”的理解不一样 案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒，
当护士走后，患者自行起床去厕所而跌倒 建议：对依从性差的患者，视为忘记自己限制（当您评估
患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的） 另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制
二、跌倒评估单的使用细则
预防跌倒/坠床的风险评估及干预
跌倒是指由一个平面到另一个平面 的跌落，有时是身体部分的对抗导
致的跌倒。按照国际疾病分类 ( ICD210)对跌倒的分类包括以下两 类: ①从一个平面至另一个平面的跌 落；②同一平面的跌倒。 坠床是指
患者由床上跌落，跌倒从广义上包
括了坠床。通常情况下，急性病事 件的发生（中风、癫痫)或意外的环
二、跌倒风险评估单——MORSE和Hendrich 量表
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
二、跌倒评估单的使用细则
跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记
录单
2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利 尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用《东莞市人 民医院跌倒护理单》，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。
境危害（比如，移动物体的跌落或 击中）不考虑为跌倒。
源自文库
一、跌倒概况——摔倒的生理后果
疼痛 瘀伤 脑创伤 骨拆 死亡
4
一、跌倒概况——跌倒危险因素
外部因素：
危险活动 杂乱
多重因子间有加成
损坏 不合适的照明 地板滑
相互作用，当危险 因子越多时跌倒的
鞋滑 衣裤长
危险便越大
床凳过矮或过高
轮椅及车床不合适等
TPR（天然橡 胶）最防滑鞋
PVC（橡胶、塑料） 鞋底，第二防滑鞋
√×
（一）辅助站起 辅助者站在患者偏瘫侧，髋、膝关节屈曲90度，双膝并拢，
双足跟着地。 双足后撤，嘱患者保持颈和躯干伸展，并在髋关节处向前
屈曲前倾躯干 双肩关节移至双脚前，使重心充分前移。 患者双足向下向后推，然后伸展髋、膝关节，下肢和躯干
3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照 顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。
肌力检测法 1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态
评估中判断为0分 2）检查双下肢肌力4-5—级，给予判断为软弱不稳定10
分
3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失 调及不平衡20分。
以上4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择 1-2种评估方法进行评估。
当患者由于病情限制须卧床、补液等情 况无法进行平衡评估时，可借鉴以下方
法来判断患者的步态。
询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走 稳不稳啊？
1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量 表的步态评估中判断为0分
2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚 或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给 予判断为软弱不稳定10分
6、当年龄＞65岁患者，即使跌倒评分为0分，也需启用跌倒 护理单，＜65岁可不启用。
7、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任何活动能力，可 暂停使用跌倒护理单。
患者使用药物的问题：有使用以下药物等给20分 护士对药物的副作用不明确 以下药物易引起头晕、体位性低血压、步态不稳等症状而
跌倒： 胆碱药：美多巴等 镇静药：安定、氯硝安定等 降压药：速尿、地平类等 降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍类
其他评估——躯体活动障 碍评估
三、措施的干预及选择
低风险的防患措施（＜25分）
主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害 向患者介绍环境 厕所的使用 拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶手 保持地板干洁，为防滑地板 穿防滑鞋及合适的衣裤 轮椅及车床有刹车并正确使用 如厕的安排及教育
“三个半分钟”过渡