循证医学和心血管病临床指南
以循证医学为基础的静脉输液实践指南——2024INS指南解读
以循证医学为基础的静脉输液实践指南——2024INS指南解读循证医学是医学临床决策的基础和指导原则，它强调基于最新、最可靠的临床研究证据来制定治疗方案。
静脉输液是临床常见的治疗手段，而2024年国际静脉输液学会（INS）发布的新指南提供了在循证医学基础上进行静脉输液实践的指导，本文将对该指南进行解读。
首先，2024年INS指南明确了静脉输液的适应症和禁忌症。
根据指南，静脉输液主要适用于维持体液平衡、补充营养、输注药物等方面，而禁忌症包括溶液和药物的过敏反应、心功能不全、高渗透溶液的应用等情况。
这些指导原则将有助于医生在临床实践中合理地选择静脉输液治疗。
其次，指南强调了正确的输液途径选择。
根据指南，静脉输液的途径应当根据需要选择外周静脉还是中心静脉，同时确保途径的安全性和有效性。
对于外周静脉，指南建议使用肘窝静脉而不是手背静脉，因为肘窝静脉更容易插管且更稳定。
对于中心静脉，指南强调了预防并发症的重要性，包括使用无菌操作、正确选择导管插入部位、定期更换导管等。
这些推荐有助于规范静脉输液操作，减少并发症的风险。
另外，2024年INS指南对静脉输液速度和容量进行了规范。
指南建议根据患者的具体情况来确定输液的速度和容量，包括年龄、体重、基础疾病等因素。
同时，指南还推荐使用最小有效剂量来减少输液相关的并发症，特别是液体过负荷。
这些指导原则将帮助医生在临床实践中更加科学合理地进行静脉输液治疗。
此外，2024年INS指南还对静脉输液设备的选择和护理提供了指导。
指南建议使用低滑腔导管来减少血栓形成和感染的风险，同时还提供了正确使用和护理导管的方法。
此外，指南还提到了管理输液设备的重要性，包括定期检查设备的质量和性能、定期更换输液器等。
这些指导原则将有助于提高静脉输液的安全性和效果。
总之，以循证医学为基础的2024年INS指南为静脉输液实践提供了重要的指导。
该指南明确了适应症和禁忌症、输液途径的选择、输液速度和容量的规范、设备的选择和护理等方面的原则。
以循证医学指导建议临床实践
促进循证医学发展的策略与建议
加大循证医学的宣传力度，提高 公众对其的认知和接受程度，鼓 励更多的医生参与到循证医学的
研究和应用中来。
针对临床实践中遇到的问题，开 展深入的研究和探讨，不断完善
循证医学的理论和方法。
建议政府、医疗机构等各方加大 对循证医学的支持力度，为其发 展和应用创造良好的环境和条件
循证医学鼓励医生不断更新知识，关注最 新的研究成果，这有助于推动医学研究和 创新。
通过使用最佳的诊疗方案，循证医学有助 于改善患者的预后，提高患者的生存率和 生活质量。
未来循证医学的发展方向与挑战
要点一
发展方向
要点二
挑战
随着技术的进步和研究的深入，循证医学将继续关注新的 证据和最佳实践，提供更准确、更全面的医疗指导，同时 发展新的方法和工具，以更好地整合证据和实践。
治疗策略
01
02
03
个体化治疗
根据患者的具体情况和需 求，结合现有最佳证据， 制定个体化的治疗方案。
疗效评估
在治疗方案实施过程中， 及时评估治疗效果，调整 治疗方案，以提高疗效。
药物经济学
在治疗方案选择时，考虑 药物经济学因素，合理使 用医疗资源。
预防策略
生活方式干预
根据最佳证据，指导患者 调整生活方式，如合理饮 食、适量运动等，以降低 疾病风险。
医生可以通过系统评价和meta 分析的结果，了解干预措施在总 体人群中的效果，从而制定更为
全面的临床实践指南。
临床实践指南的制定
临床实践指南是基于循证医学证据而制定的临床实践规范，为医生提供指导建议。
临床实践指南的制定需要综合考虑现有的最佳证据、专家的共识以及患者的意见。
医生可以根据临床实践指南制定更为规范的临床实践流程，从而提高医疗质量和安 全性。
《医学疾病诊疗指南(全套)》精选
《医学疾病诊疗指南(全套)》精选.doc医学疾病诊疗指南(全套)精选引言医学疾病诊疗指南是为了指导医疗专业人员在临床实践中根据最新的研究成果和专家共识，提供最佳的诊断与治疗方案而编写的指导文件。
本文档是医学疾病诊疗指南的精选，旨在为医务人员提供一个有关主要疾病的重要信息和诊疗方针的参考。
1. 高血压1.1 定义高血压是指在静息条件下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
高血压是一种常见的慢性疾病，通常无明显症状，但是如果不加以控制，会增加心脑血管疾病的风险。
1.2 诊疗原则- 初次诊断高血压需在多个时间点测量，确保血压的准确性。
- 高血压的治疗应根据患者的整体风险评估，包括血压水平、合并疾病等因素。
- 非药物治疗应作为高血压治疗的首选，包括生活方式干预、饮食控制、减轻体重、增加体力活动等。
- 药物治疗是高血压管理中的重要组成部分，选药应根据患者性别、年龄、合并疾病等因素进行个体化选择。
2. 糖尿病2.1 定义糖尿病是一种以持续高血糖为主要特征的慢性代谢疾病，主要分为1型糖尿病和2型糖尿病两种。
2.2 诊疗原则- 糖尿病的诊断需基于多次血糖检测，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等。
- 糖尿病治疗应综合考虑血糖控制、合并症的处理以及患者的个体情况。
- 血糖控制应根据患者的年龄、合并疾病和自我管理能力等因素进行个体化制定。
3. 冠心病3.1 定义冠心病是由于冠状动脉供血不足造成的心肌缺血和心绞痛的疾病，是一种常见的心血管疾病。
3.2 诊疗原则- 冠心病的诊断主要依靠病史、体征和辅助检查，如心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。
- 冠心病治疗的基本原则是缓解症状、改善生活质量、降低心脑血管事件的发生率。
- 冠心病的治疗包括药物治疗和介入治疗，应根据患者具体情况进行个体化选择。
4. 脑卒中4.1 定义脑卒中是指由脑血管病变引起的脑功能急性障碍，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
4.2 诊疗原则- 脑卒中的早期诊断和治疗对于预防或减轻后遗症的形成至关重要。
从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性
从循证角度解析临床实践指南的可靠性与适用性循证医学是一种基于研究证据对临床实践进行决策的方法。
临床实践指南是循证医学的重要组成部分，它从研究结果中提取出最新的科学证据，并提供给临床医生指导其在特定疾病或问题上的决策。
然而，临床实践指南的可靠性和适用性是我们需要关注的问题。
本文将从循证角度分析临床实践指南的可靠性和适用性，并探讨如何评估和提高其质量。
首先，可靠性是指指南是否建立在可靠的研究证据基础上。
循证医学强调基于随机对照试验（RCT）的高质量证据，因为这种研究设计能够最大程度地减少偏倚。
因此，临床实践指南应该优先推荐那些基于RCT的证据。
此外，还应考虑研究样本的多样性和规模，以确保指南的推荐适用于广泛的人群。
其次，适用性是指指南的推荐是否适用于特定的临床环境和患者群体。
临床实践指南应该根据不同的病患特征和医疗资源的不同，提供个性化的治疗建议。
因此，临床实践指南应该明确描述被推荐干预的患者特征，并考虑到患者的价值观和偏好。
评估临床实践指南的可靠性和适用性需要使用一些评估工具。
目前，国内外有许多评估工具可供选择，如AGREE II评估工具、GRADE系统等。
这些工具提供了一个系统化的评估框架，可以评估指南的方法学质量、透明度和可信度。
通过使用这些评估工具，我们能够识别并排除低质量的指南，从而提高指南的可靠性。
此外，为了提高指南的适用性，需要考虑到地域因素和资源限制。
临床实践指南的制定应该考虑到不同地域的人群差异、医疗资源限制等因素。
例如，在发展中国家，医疗资源往往相对有限，因此指南的推荐应该更加注重经济效益和可行性。
为了确保临床实践指南的可靠性和适用性，还需要建立一个动态更新的指南更新机制。
因为医学研究是持续发展的，新证据的出现可能会对原有的指南进行修订。
因此，我们需要建立一个定期更新指南的机制，以反映最新的科学证据。
在循证医学的指导下，从循证角度解析临床实践指南的可靠性和适用性是非常重要的。
通过确保指南建立在可靠的研究证据上，并考虑到特定的临床环境和患者特征，我们可以提高指南的质量，并为临床医生提供更好的决策支持。
循证医学进展心血管病治疗
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4
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5
循证治疗的步骤
1. 提出临床要解决的问题 2. 根据临床问题寻找最佳临床证据 3. 对临床证据进行评价 4. 根据治疗对象的个体情况和现有医疗条
件、备选治疗，作出治疗决策 5. 实施决策 6. 后效的动态评估→循证调整治疗决策
23
对照、随机分组和盲法
—— 科学性评价的核心
• 是否按研究目的设置了正确的对照组？ 安慰剂对照：旨在平衡安慰剂效应 阳性对照：旨在验证新治疗措施的疗效（安 全性）是否更好 不同剂量的对照：确定合适的剂量范围
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24
对理想的对照组的要求
对照组病例除了未接受所考核的 治疗措施外，其病情特点和预后因素， 以及同时接受的其它治疗措施均应与 治疗组病例相同，亦即治疗组和对照 组应均衡可比
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6
临床问题
目的 治愈或根治疾病 预防疾病或并发症的发生 改善症状，提高运动耐量和生活质量 延长寿命
循证的理由
寻找对该病人最合适防治手段的临床证据
临床疗效
安全性
经济
其它
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7
临床问题
要解决什么问题：疗效？安全性？依从性？费 用？
检验假设是什么 在此基础上确定
临床实践中，也并非所有问题的解决都必须有临床试 验的证据为依据
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9
治疗证据强度的分层
• 多种来源证据的综合 • 若干设计良好的大型RCT的系统综述 • 单个大型 RCT • 若干设计良好的较小RCT的系统综述 • 单个小样本 RCT • 若干设计良好的观察性研究的系统综述 • 单个观察性研究 • 生理学研究 • 来自医师的非系统性观察 • 动物研究
临床指南
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如：
编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（ITP）临 床指南工作组共15个成员，其中13位是血液学家。
来自：医学院校、ITP的科研机构、临床第一线的私 人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学 家。
工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、 指南的编制步骤以及文献检索的标准等。
循证临床指南
通过系统综述生成的证据以及对各 种备选干预方式进行利弊评价之后提出 的最优指导意见
2019/11/21
5
临床实践指南产生背景
1. 临床实践的差异大 例如 美国：
– 四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差 异达20倍。
– 在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8％， 而在另一个社区则高达70％。
– 心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部 之间的差异达4倍。
临床实践指南产生背景
表 17-1 中英急性脑卒中治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘露醇 中药 阿司匹林 钙拮抗剂 低分子右旋糖酐 蛇毒 激素
中国医生（%） 69 66 54 53 44 30 19
英国医生（%） 1 0 39 <1 0 0 <1
临床指南的 评价和应用
中南大学公共卫生学院
2019/11/21
1
学习目标
了解临床指南的制定方法和过程
熟悉临床指南的评价原则
掌握临床指南的应用
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2
一、概述
临床指南：Clinical Practice Guidelines，CPGs 是以循证医学为基础，由官方政府机构或 学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临 床问题，经系统研究后制定发布，用于帮 助临床医生和患者做出恰当决策的指导性 文件。
循证医学与临床指南制定
循证医学与临床指南的关 系是相互促进的，循证医 学的发展推动了临床指南 的制定，而临床指南的制 定又促进了循证医学的推
广和应用。
循证医学与临床指南的关 系是相辅相成的，循证医 学为临床指南提供了科学 依据，而临床指南为循证
医学提供了实践指导。
临床指南的制定与发 布
临床指南的定义与作用
定义：临床指 南是针对特定 疾病或症状的 诊断、治疗和 预防的指导性 文件，旨在帮 助医生和患者 做出最佳决策。
患者参与和个性 化医疗将成为临 床指南制定的重 要考虑因素
持续改进与完善的必要性
循证医学与临 床指南制定是 一个不断发展 和变化的过程
随着医学技术 的进步和临床 经验的积累， 需要不断更新
和改进指南
持续改进与完 善可以确保指 南的准确性和
实用性
持续改进与完 善可以促进医 学研究和临床 实践的进步和
共识的形成：基于证据、 专家意见和患者需求
分歧的存在：不同研 究结果、专家观点和 患者需求之间的差异
解决分歧的方法：进一 步研究、专家讨论和患
者参与
循证医学证据在指南中的权重与使用
循证医学证据的权重：根 据研究质量和证据强度进
行评估
循证医学证据的使用：在 指南制定过程中，应充分 考虑循证医学证据，并结
合临床经验和患者需求
循证医学证据的更新：随 着新证据的出现，指南需
要不断更新和修订
循证医学证据的传播：通 过培训、教育和宣传，提 高临床医生对循证医学证
据的认识和应用能力
临床指南的实施与推 广
临床指南的实施策略
制定明确的实施计划和流程 培训医护人员，提高他们对临床指南的理解和执行能力 定期评估临床指南的执行效果，并进行调整和改进 加强与患者和家属的沟通，提高他们对临床指南的接受度和配合度
循证医学与临床实践案例
循证医学与临床实践案例一、概括《循证医学与临床实践案例》一文旨在探讨循证医学在临床实践中的应用及其对于患者治疗的重要性。
本文将通过具体案例分析，阐述如何将循证医学的理念和方法融入日常医疗实践，以提升医疗质量和患者满意度。
本文将介绍循证医学的基本原理，并结合实际案例，展示其在临床实践中的具体应用，包括诊断、治疗、预防等方面。
通过案例分析，使读者深入了解如何在面对具体病患时，利用循证医学的思想来制定科学合理的治疗方案，从而实现临床决策的科学化、个体化。
本文将强调，循证医学不仅是医学发展的必然趋势，也是提高医疗服务质量、保障患者权益的关键途径。
本文将概括介绍每个案例的背景、关键问题和解决方案，为读者提供一个全面的视角来认识和理解循证医学在临床实践中的实际应用和价值。
1. 介绍循证医学的概念及其在临床实践中的重要性。
在当今的医学领域，循证医学已逐渐崭露头角，成为一种先进的医学实践理念和方法。
强调在医疗决策过程中依据最新、最可靠的科研证据进行临床实践。
其核心思想是将科学证据与患者的具体临床情况相结合，为患者提供最佳的个体化治疗方案。
循证医学不仅仅是一种理论概念，更是一种实践方法。
它强调医生在诊断、治疗和预防疾病的过程中，应当根据最新科研成果和患者实际情况做出决策。
通过科学分析和评价各种临床数据，循证医学能够确保医疗服务的科学性、准确性和有效性。
在临床实践中，循证医学的重要性不言而喻。
它有助于减少医疗决策中的主观性和偏见，提高治疗的精准性和有效性。
循证医学有助于医生进行更为科学合理的诊疗决策，为患者提供个性化、最优化、人性化的医疗服务。
循证医学的应用也有助于促进医疗资源的高效利用，降低不必要的医疗开支。
随着医疗技术的不断进步和医疗理念的不断更新，循证医学已成为现代临床医学不可或缺的一部分。
它以其科学严谨的方法和不断积累的临床经验为基础，不断推动着医疗技术的进步与发展。
在此背景下，《循证医学与临床实践案例》文章将对循证医学进行更为深入细致的研究与探讨。
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2(1)
2P：＜0.00001
0.02
24(4) ＜0.00001
10%
发 生 率 5%
抗血小板治疗组 对照组
95 9435 (1.0%)
213 9420 (2.3%)
32 9201 (0.3%)
54 9190 (0.5%)
867
1093
9450 9434
(9.2%) (11.6%)
非致死性 再梗塞
ACEI公认为CHF治疗的基石
“适应症：1、所有左心室收缩功 能不全(LVEF＜40%)的患者，均可应用 ACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收 缩功能不全(NYHAⅠ级)患者亦应使用， 可预防和延缓发生心力衰竭……。”
中国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》
(2002年1月)
“ACEI适用于慢性HF患者的长 期治疗，不论HF程度属于轻度、中 度或重度。”
ACC/AHA《不稳定型心绞痛和非 ST段抬高MI治疗指南》
（2000年9月）
“1、药物治疗预防MI和死亡， 减轻症状
I类（1）无禁忌证时使用阿司 匹林。”
ACC/AHA《慢性稳定型心绞痛治疗指南》
Meta-analysis of trials aspirin in
绝对疗效
acute MI
(1/千)： 13(2)
循证医学和心血管病 临床指南
指南来自临床证据
证据来源： o 大型随机对照临床试验 o 荟萃分析 o 系统性评价 且多为A级证据 指南是循证医学应用于实践的生动
例证
AMI的溶栓治疗 “应在AMI发病后，争分夺秒， 尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间， 目的使梗塞相关血管得到早期、充分、 持续再开通。”
CONSENSUS试验 依那普利 10mg／d 6个月
结果：总病死率 ↓ 27%
梗塞后应用ACEI临床试验的结果
试验名称
病例数 入选标准
药物
开始用药 时间
随防时间
对死亡 率影响
SAVE（1992年） 2231
EF≤40% 卡托普利 3－6天 2－5年
＋
CONSENSUS－Ⅱ （1992年）
6090
1749
左室功能障 碍
Trandopril
3－7天
2－4年
＋
卡托普利
CCS（1994年） 10000 所有患者
＜36小时
5周
＋
SMILE（1995年） 1556
前壁心梗 Zorenolril ＜24小时
5周
＋
指南对临床工作可产生巨大影响 大大改变了对许多心血管疾病
的认识和处理方案
推广和普及新的治疗方法
1976－1980 1981－1991 1991－1994 1999－2000
知晓率 51
73
68
70
治疗率 30
55Βιβλιοθήκη 5459年有患者 依那普利 ＜24小时 1.5－6月
－
AIRE（1994年） 2006 充血性心衰 雷米普利 3－10天 6－30个月 ＋
GISSI－3（1994年） 20000 所有患者 Lisinopril ＜24小时
6周
＋
卡托普利
ISIS－4（1991年） 60000 所有患者
＜24小时
5周
＋
TRACE（1994年）
Clear results change clinical practice
ISIS－2发表后对临床常规治疗的积极影响
（英国ISIS－2发表前后治疗状况对比）
治疗方法 常规使用比例（%）
1987年 1989年
阿斯匹林
9
84
链激素
2
68
目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使 用率＞90%
美国近20多年血压控制状况
美国《慢性心力衰竭治疗指南》 (1999年)
ACEI治疗CHF疗效评价
(已有39项临床试验证实)
CDMR研究 卡托普利
6周
结果：运动耐量改善，利尿剂量↓住院↓
SOLVD试验 依那普利 41个月
结果：总病死率↓16%，HF住院+死亡↓26%
V-HeFTⅡ试验 依那普利 20mg／d 2.5年
结果：死亡危险↓ 28%
美国ACC/AHA《急性心肌梗死治疗指南》 （2000年4月）
急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗
1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通 率在＜3ｈ时，药物间有差异，＞ 3ｈ时则相似
60分
非溶栓对照组
15%
溶栓组 SK APSAC
48% 60%
ｔ－PA（3ｈ）
60%
强化ｔ－PA（90ｍｉｎ） 74%
＊Granger等总结58项试验 14124例
中国《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》 （1996年7月）
“症状出现后越早进行溶栓治疗， 降低病死率效果越明显，但对6—12h 仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓 治疗仍可获益。”
中国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》 （2001年12月）
“AMI患者存在ST段抬高或可能 有新的束支传导阻滞时，必须立即考 虑行再灌注治疗的可行性……应在患 者到达的30分钟内进行。……选择溶 栓治疗则不必行PTCA。”
(20，000) 二年
(20，000) 一个月
(40，000) 三年
(20，000) 一年
(20，000)
罹患率 10% 13% 8% 18% 7%
罹患率 14% 17% 9% 22% 9%
(1/千) 40 40 10 40 20
*共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验 (入选21，000人，1997年在《柳叶刀》上发表)
4、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟／获益关系为非线性
5、年龄大不是溶栓的禁忌症 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度与患者SBP无明
显关系
阿斯匹林治疗心血管病已成为 常识
“所有心电图ST段抬高患者必须 服用阿司匹林……”
ACC/AHA《AMI治疗指南》 （2000年4月）
“联合应用阿司匹林，普通肝 素和GPЏb/Шa受体阻滞剂是极其有 效的”
90分 21%
51% 70% 70% 84%
2、ST或BBB的AMI者溶栓后绝对有 益，死亡率
3、ST 加BBB的AMI者死亡率21% （P＜0.00001），获益程度与ST 部位相关：
前壁 每治疗千例可多救活37例
下壁 每治疗千例可多救活8例
其他 每治病千例可多救活37例
年龄愈大获益愈多 老年人37例
非致死性 卒中
总死亡
图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效
Meta-analysis of antiplatelet trials
抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效
(严重心血管病事件发生数)
治疗周期
治疗组
对照组 绝对疗效
病人类型 急性心梗 既往心梗 急性脑梗* 既往脑梗 其它心血管病
(入选人数) 一个月