广告审查表
广告审查表
产品名称
产品名称
通用名称
商品名称
外文名称
产品注册证（备案凭证）编号
持有人信息
产品注册证（备案凭证）持有人名称
持有人统一社会信用代码等证照编号
持有人住所地址
进口产品
进口代理人名称
进口代理人统一社会信用代码
进口代理人住所地址
生产地
××国家（地区）
国产产品
生产许可证主体名称
生产许可证主体统一社会信用代码
生产许可证主体住所地址
注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。
三、广告信息
广告类别
□视频
时长
秒
□音频
时长
秒
□图文
计划发布媒介（场所）
□国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物
□电视
□广播
□电影
□报纸
□期刊
□非报刊类印刷品
□互联网
□户外
五、申请材料明细（材料附后）
序号
申请材料明细
有效期限
截止日期
1
□广告样件
——
2
申请人主体资格相关材料
2-（1）
□申请人的主体资格相关材料，或者合法有效的登记文件
至 年 月 日
2-（2）
□授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人
至 年 月 日
2-（3）
□申请人委托代理人的委托书
4-（1）
□商标注册证明
至 年 月 日
4-（2）
□专利证明
至 年 月 日
4-（3）
□著作权证明
至 年 月 日
保健食品广告审查表(图文广告)
保健食品广告审查表保健食品产品名称养阴口香合剂
广告类别：视声文
申请人（广告主）XXXXXXXXXX公司
代办人（盖章）周XX
审查机关XX省食品药品监督管理局
填表说明
1、本表请通过电子版填写并打印。
打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。
广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
申请发布保健食品广告，应当提交
以下文件和资料
(一)《保健食品广告审查表》(一式五份)；
(二)与发布内容一致的样稿(样片、样带)和电子化文件；
(三)保健食品批准证明文件；
(四)保健食品生产企业的《卫生许可证》；
(五)申请人和广告代办人的《营业执照》或主体资格证明文件、
(六)申请人和广告代办人的身份证明文件；
(七)如有委托关系，应提交相关的委托书原件；
(八)保健食品的质量标准、说明书、标签和实际使用的包装；
(九)保健食品广告出现商标、专利等内容的，必须提交相关证明文件的复印件；
(十)其他用以确认广告内容真实性的有关文件；
(十一)宣称申请材料实质内容真实性的声明；
(十二)其它可确认保健食品文告内容真实性的证明文件；
提交本条规定的相关证明文件可以是复印件，但需加盖申请人的签章。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•单位名称：
•单位地址：
广告基本信息
•广告名称：
•广告类型：
•广告形式：
•广告投放范围：
•广告投放时间：
•广告投放渠道：
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容，确保信息完整、准确、真实，避免误导、虚假宣传等不良行为。
请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果，如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。
请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因，如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。
请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料，如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。
请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式，如电子邮件、电话、快
递等，确保您及时了解审查结果。
请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规，保证提供的信息真实、
准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。
•申请人签名：
•日期：。
保健食品广告审查表
附表1保健食品广告审查表保健食品产品名称广告类别：视声文.申请人（广告主）代办人（盖章）审查机关填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。
打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。
存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。
广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。
附表2违法保健食品广告移送通知书（）食药广移字（）号工商行政管理局：经查实，年月日在（填写媒介名称、时段、版面）发布的（填写广告主）的（填写保健食品名称）广告，存在的问题。
请依法处理。
特此通知（此处加盖广告审查机关专用章）年月日备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份交同级工商行政管理部门，一份抄报上级食品药品监督管理部门。
附表3违法保健食品广告处理通知书（）食药广处字（）第号省（区、市）食品药品监督管理局：年月日（填写广告主名称）在我省（区、市）（填写媒介名称、时段、版面）上发布的（填写保健食品名称）保健食品广告[ 食健广审（）第号]，存在的问题。
请依法处理。
特此通知。
（此处加盖广告审查机关专用章）年月日备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份主送原审批地省级食品药品监督管理部门，一份抄报国家食品药品监督管理局。
附件3：违法药品广告统计表填报单位：填报时间：年月日填表人：填表说明：填写“药品生产企业名称”等药品广告相关信息，可上国家局政府网站的基础数据库中查询到准确的企业名称及药品名称等相关的信息。
违法原因是指：未经审批擅自发布广告；擅自篡改审批内容发布广告；禁止在大众媒介发布广告；禁止发布的广告；异地发布未经备案逾期不改。
对使用过期失效广告批准文号、伪造、冒用广告批准文号的违法行为，均在“违法原因”项填写“未经审批擅自发布广告”。
农药广告审查表
初审意见：
日期：
经审查合格的广告作品文字内容及样件 （样稿粘贴、样片、样带另附）
终审意见：
广告审查批准文号
审查机关签章： 年月日
发布地广告审查机关签章 备注：
填表说明
1、本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者， 不予受理；
2、“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写 不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文 字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。
3、本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。 申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。
农药广告审查表
广告主 申请人 审查机关
广告主话
申请人 地址 经办人
邮政编码
广告制作单位
其 他 说 明
传真 法定 代表人
身份证 号码 电话 传真
出 证者
全部证明文件目录（证明文件附后）
出证日期
证明文号
证明提要
计划发布媒介（列出媒介名称）：
广告制作文稿、画面说明（本面不够可另附页）
广告审查表样例
序号
申请材料名称
1 ☑广告样件
联系人手 机号码
x
有效期限 截止日期
——
2 申请人主体资关材料，或者合法有效 的登记文件
至
年月日
2-（2） ☒授权文件——产品注册证明文件或者备案 凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人
至 年月日
2-（3） ☒申请人委托代理人的委托书
广告审查表
一、申请人信息
名称 x
住所地址 x
法定代表人 x
联系人电子 邮箱地址
x
统一社会信 用代码/身份
证明号码
邮政编码
x xxxxxx
联系人 x
联系人手机 号码
x
申请人签章： 申请日期：
年月日
二、产品及生产许可信息
药品 产
☒处方药 ☒非处方药
品 ☑医疗器械
是否推荐给个人自用：☑是 ☒否
分 ☒保健食品
至 年月日
至 年月日 同上 同上
至 年月日
至 年月日 至 年月日 至 年月日
2020/3/17 13:11:30[608826]
4-（4） ☒其他知识产权相关证明
至 年月日
5 ☒其他材料
至 年月日
说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。
2020/3/17 13:11:30[608826]
时长
秒
广告类别 ☒音频
时长
秒
☑图文
☒国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门
共同指定的医学、药学专业刊物
计划发布媒介 （场所）
☒电视
☒广播 ☒电影
☒报纸
☑期刊 ☒非报刊类印刷品
☒互联网 ☒户外 ☒其他
四、委托代理人信息 （一）委托代理人为自然人情形
保健食品广告审查表汇编
12 . 宣称材料实质内容真实性的声明
13 . 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第 13 项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；
附表 1
保健食品广告审查表 1/1
保健食品产品名称
广告类别：视
声
文.1/1申请人（来自告主） 代办人（盖章） 审查机关
填表说明
1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全
的，不予受理；
1/1
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关 骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份， 送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意 可相应增加份数。
1/1
申请人 （广告主）
地址
法定 代表人
1/1
邮政编码
E - mail
代办人
地址
邮政编码
E – mail
具体经办人 保健食品 产品名称 保健食品 品牌名称 保健食品 批准证书号
广告类别 （视、声、文）
计划发布媒体
电话 传真 法定 代表人
电话 传真 联系电话
广告时长 （视、声）
秒
序号 1.
证明文件目录（证明文件附后） 与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件
的（填写保健食品名称）
广
告，
存在
的问题。请依法处理。
特此通知
（此处加盖广告审查机关专用章） 年月日
1/1
备注：本文书一式三份，一份存档备查，一份交同级工商行政管理 部门，一份抄报上级食品药品监督管理部门。 附表 3
广告审查表范本
4
□
广告出现商标、专利等内容的，必须提交相关证明文件的复印件（复印件）
5
□
加载统一社会信用代码的企业营业执照或法人身份证明（复印件）
6
□
广告审查表（原Leabharlann ）7□批准证明文件（复印件）
8
□
生产企业的《生产许可证》、《经营许可证》
9
□
与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子件（电子件）
申请人
法定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E–mail
传 真
代办人
法定
代表人
地 址
邮政编码
电 话
E–mail
传 真
具体经办人
经办人
联系电话
产品(通用)名称
产品商品名称
产品注册
（备案）号
广告类别
广告时长
序号
选项
证明文件目录（证明文件附后）
1
□
申请材料真实性的自我保证声明（原件）
2
□
《授权委托书》（原件）
3
□
广告审查表
产品名称：
广告类别：视 声 文
产品分类：
申请人：
审查机关:
填表说明
1、本表请按项目填写齐全，填写项目不全的，不予受理；
2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关
骑缝章(广告审查专用章)方为有效。
3、本表一式四份。存档一份，申请人三份。广告审查批准后，
经审查机关同意可相应增加份数。
广告发布内容（样稿粘贴，音视频电子文档另附）
审查意见:
审查机关签章：
日期：
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医疗广告审查证明》办理流程
以北京为例简述《医疗广告审查证明》办理流程，仅供参考，各地区具体办理情况请以当地为准
办理机构：
1、医疗机构所在各区县卫生局申请
2、中医、中西医结合、民族医医疗机构去北京市中医管理局申请申请需要提交以下材料：
1、《医疗广告审查申请表》；
2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；
3、医疗广告成品样件。
法规规定医疗广告内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话。
法规规定医疗广告的表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；淫秽、迷信、荒诞的；贬低他人的；
利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；
使用解放军和武警部队名义的；法律、行政法规规定禁止的其他情形。
医疗广告审查申请表申请受理号________________
申请日期：年月日
法定代表人签名： ________ 医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号_________________
医疗广告成品样件表
提交日期:
年月曰
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）。