---附件1.山东省住院病案首页及填写说明---
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。
”（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
住院病案首页附页填写说明（2014.10.1）
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
常艳群--住院病案首页填写与质控
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目前报送情况-其他医院
二级综合医院
多次专题培训以及地市卫生局的共同努力 人员能力逐步强化 信息系统逐步完善 上报率与数据质量大幅提高
专科医院 中医医院
各专科的学会、协会等专家队伍已组建完成 专科评审标准逐步讨论完成 超过半数专科医院已完成上报工作
已完成相应报送功能的系统研发 部分中医医院已尝试上报
(3)收治病种结构指标（0.6分）
社会评价：10分
接受市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的 评价得分（5分）
接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价(15分)
卫生监督执法部门综合执法检查（5分）
卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件 医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共5分）
（四） 社会评价 ……
不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。 ≥ 30%
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DRDs的概念与应用（连接）
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（二）山东省卫计委
1.2013年3月：《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》 2.2012年3月： 《关于做好医院出院病人信息补报工作的通知》 3.2013年4月: 全省医院医疗服务信息报送工作培训会议 4.2013年6月：卫生厅三级医院评审工作座谈会
--《山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎 实推进医院评审工作的通知》
5.2013年7-8月: 全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议 6.2013年10月: 医院标准化建设培训班 7.2013年11月: 病案首页统计上报软件培训 8.2012年11月：《全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知》 9.……
2013年第3季度山东省
关于病历首页的填写说明
（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
最新版住院病案首页填写说明
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12月28日 卫生厅组织收看 卫生部住院病案首页填写视频培训会议
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三、自2012年1月1日起，出院患者的出院病案首 页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页， 由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页 部分项目填写说明”填写完成电子版本，并打印成 纸张版本，归入出院病历。由质控医师、质控护 士对整份病历进行终末质量检查后，手写签名 （其他师护人员姓名为计算机打印体），在患者 出院24小时内（死亡患者一周内）送交病案管理 科。
入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期，疾病并发症， 手术并发症，医院感染名称，出院情况，诊断符合情况， HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，研究生实习医师签名，手术、 治疗、检查、诊断为本院第一例，随诊，随诊期限，示教 病例，输血反应，输血品种等。
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新版病案首页与以往不同之处--3
增加：20项
入院时情况：1.危 2.急 3.一般
入院途径：1.急诊.2门诊 3.其他医疗机构转入 4.其它
预交费用： 元（人民币）
医师签名： 医师编码（盖章）：
20 年 月 日
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二、患方持入院证办理住院手续。住院部 负责分配病案号，准确录入并打印“患者 基本信息核对确认表”，经患方确认签字 后贴在入院证的背面（住院部不再打印住 院病案首页）。若急危患者入院时未能提 供入院后需补录的患者基本信息，均由患 方持入院证（在病房向值班护士索取）到 住院部补录，原来已确认过的信息不得修 改。
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
住院病案首页及填写说明手册(附山东省住院病案首页科室名称及代码)
一、基本要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。
可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。
（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。
（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。
病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。
（九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、各项目填写说明(一)医疗机构、组织机构代码1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
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一、基本要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。
可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。
（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。
（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。
病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。
（九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、各项目填写说明(一)医疗机构、组织机构代码1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。
目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式: 指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式，分为：01. 城镇职工基本医疗保险；02.城镇居民基本医疗保险；03.新型农村合作医疗；04.贫困救助；05.商业医疗保险；06.全公费；07.全自费；08.其他社会保险；99.其他。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区暂不填写。
（四）第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
（七）性别：为患者生理性别，按照国家标准《人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）填写。
分为：1男； 2女；0未知的性别；9未说明的性别。
（八）出生日期：为患者出生当日的公历日期。
（九）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
（十）新生儿出生体重、新生儿入院体重1．新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿和产妇病历应当填写“新生儿出生体重”，多胎分娩者填写体重最轻的新生儿体重。
2.新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
（十一）国籍：患者所属国籍。
按照国家标准《世界各国和地区名称代码》（GB/T 2659-2000）执行。
（十二）出生地：指患者出生时所在地点的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区的名称。
（十三）籍贯：指患者祖居地或原籍所在地的省、自治区或直辖市，市、地区或州的名称。
（十四）民族：指患者所属民族。
按照国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)执行。
1.身份证件类别：指患者身份证件类别名称。
按照《身份证件类别代码表》（CV02.01.101）执行。
有居民身份证者必须填写居民身份证。
分为：01.居民身份证;02.居民户口簿;03.护照; 04.军官证;05.驾驶证;06.港澳居民来往内地通行证;07.台湾居民来往内地通行证; 99.其他法定有效证件。
2.证件号:指患者身份证件上唯一法定标识号码。
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要填写18位身份证号。
（十六）职业：指患者当前从事的职业类别。
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十七）婚姻：指患者在入院时的婚姻状态。
可分为：10.未婚；20.已婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（十八）现住址、电话、邮编1.现住址：指患者来院前近期常住地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
2.电话：指患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
3.邮编：指患者来院前近期的常住地址的邮政编码。
（十九）户口地址、邮编1．户口地址：指患者户籍登记所在地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
2．邮编: 患者户籍登记所在地址的邮政编码。
（二十）工作单位、地址、电话、邮编1.工作单位：指患者当前所在的工作单位名称。
2.地址：指患者当前所在的工作单位地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
3.单位电话：指患者当前所在工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
4.邮编：指患者当前所在工作单位地址的邮政编码。
学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称、地址、电话及邮编。
（二十一）联系人姓名、关系、地址、电话1.联系人姓名：指联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。
2.关系：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761-2008）填写：0.本人或户主，1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
联系人不得填写为患者本人。
3. 地址：指联系人当前常住地址或工作单位地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。
4.电话：指联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。
（二十二）入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
填写相应的阿拉伯数字。
分为:1.经由本院急诊诊疗后入院（代码为1）；2.经由本院门诊诊疗后入院（代码为2）；3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院。
用于统计“双向转诊”开展情况。
转诊医疗机构名称指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称。
4.其他途径入院（代码为9）。
（二十三）入院时间、入院科别、病房1.入院时间：指患者实际办理入院手续时的日期和时间。
2.入院科别：指患者入院时入住的科室名称。
3.病房：指患者入院时所入住的病房。
（二十四）转科科别：指患者住院期间转科的转入科室名称。
一次转科的填写“-”，二次及以上的转科按转科顺序填写。
（二十五）出院时间、出院科别、病房1.出院时间：指患者实际办理出院手续时的日期和时间。
2.出院科别：指患者出院时的科室名称。
3.病房：指患者出院时的病房。
（二十六）实际住院天数：指患者实际住院的天数。
入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十七）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十八）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
1.主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（1）主要诊断选择的一般原则①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
⑥本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（2）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。
（3）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
原发肿瘤明确的，应将原发肿瘤填写在其他诊断中。
③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（4）产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。