NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南2017.2版(1)
NCCN遗传性结直肠癌实践指南2015第一版
2015年第1版，05/04/15 © 2015 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。
未经NCCN 书面授权许可，不可将这些指南和解释部分以任何形式复制。
翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。
临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。
前 言相较于已被临床工作者广泛接受的《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》，NCCN 旗下另一本经典刊物《遗传性结直肠癌实践指南》尚未为大家所熟识。
此番，中山大学肿瘤防治中心结直肠科组织一线临床医生，将2015年第1版翻译成册供大家学习研究。
与《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》不同，《遗传性结直肠癌实践指南》除了提供相应的治疗方案，更强调防治结合，注重对遗传性/家族性疾病的筛查发现和监测随访。
可以说，它是我们当下精准医疗时代防治结合的经典读物。
中山大学肿瘤防治中心历来重视遗传性结直肠癌的诊治工作。
从2011年起，医院在国内率先开展了针对所有新发结直肠癌患者的MMR 蛋白免疫组化检测和Lynch 综合征普筛，目前已检测病例近3000例，筛查出疑似Lynch 综合征200多例，使患者及其家族成员获得及时精准的治疗。
2014年，中心成为卫计委公布的肿瘤领域第二代基因测序20家试点单位之一，也是华南地区唯一获得试点资格的医院实验室；其推出的“遗传性肿瘤、肿瘤个体化治疗基因检测”检测项目，特别是“遗传性结直肠癌14基因突变检测”为遗传性结直肠癌的进一步筛查提供了坚实的技术保障。
在结直肠科主任潘志忠教授的倡导下，科室于2014年成立了遗传性结直肠癌工作小组，由结直肠科、病理科、分子诊断科和内镜科的相关医务人员组成，定期开展学术讲座、科普宣传和疑难病例讨论。
2015年，以工作小组成员为主要班底的遗传性结直肠癌咨询门诊正式设立，依托中山大学肿瘤医院强大的检测平台和丰富的临床诊治经验，为患者及其家属带来专业的遗传咨询和诊治建议。
(2020.V1)NCCN指南解读：直肠癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
1.辅助治疗广泛修改。 十二、REC-14 1.新增下 列治疗方案
·达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） ·康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
2.新增脚注 pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见 NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。
十八、REC-E 放疗原则 1.一般原则 第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验 十九、REC-F 1 of 13
1.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案： ·5-FU/LV（首选灌注）±贝伐单抗 ·卡培他滨±贝伐单抗 2.对于不适合深度治疗的患者的初始治疗中新增下列方案： （曲妥珠单抗+[帕妥珠单抗或拉帕替尼]）（HER2 扩增和 RAS WT） 3.患者不适合湿度治疗后新增“进展”
NCCN 指南—直肠癌 2.19
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
1.移除“伊立替康+[西妥昔单抗或帕尼单抗]+维莫非尼 （BRAF V600E 突变阳性）” 2.更新参考文献 二、REC-1
4.功能状态好转后新增“如果之前用过氟嘧啶，见 REC-F 5 of 13” 5.新增脚注 g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑 FOLFOXIRI
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
二十、REC-F 2 of 13 1.新增链接至 NCCN 姑息治疗指南 二十一、REC-F 4 of 13 1.将先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奥沙利铂和伊立替康” 二十二、REC-F 5 of 13
中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数病人发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
2020年V1版《NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读
Journal of Colorectal &Anal Surgery2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读*高显华1,2，刘连杰1,2，张卫1,2△1海军军医大学附属长海医院肛肠外科上海2004332海军军医大学附属长海医院遗传性结直肠癌筛查防治中心和遗传性肿瘤家庭阻断中心上海200433［摘要］与2019年V3版相比，2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》做了一些指导临床实践的更新，其中最为重要的几点为：（1）强调了MMR 基因的体系突变检测在明确林奇综合征（LS ）致病原因中的重要性；（2）分别列出了不同致病基因引起的LS 患者各种癌症的发病风险和监测策略；（3）更新了锯齿状息肉病综合征的定义及相关的致病基因；（4）多基因组合检测可作为基因突变检测的首选方法。
2020年V1版指南的更新内容有助于规范和优化疑似遗传性结直肠癌患者的管理策略。
［关键词］结直肠癌；遗传风险；NCCN 指南更新；指南解读DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2021.01.003遗传性结直肠癌（hereditary colorectal cancer ，HCRC ）是指由于可遗传的基因突变（即胚系基因突变）引起的结直肠癌（CRC ）。
大约20%的CRC 患者有家族史，其中约5%是HCRC 。
与散发性CRC 相比，HCRC 发病年龄更年轻、多原发癌更常见、罹患其他癌症的风险更高，且常有癌症家族史[1-2]。
结合新近的文献和循证医学证据，《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》每年更新2～3次。
2020年7月21日NCCN 在线发布了2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》（以下简称“本指南”）[3]。
本指南与2019年V3版[4]相比，有较多将影响临床实践的重要更新，我们将对这些更新内容进行解读。
*国家自然科学基金项目（81572332）；上海市浦江人才计划项目（2019PJD052）△通信作者，E-mail ：**********************Interpretation of updates in the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines ®),Genetic/Familial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”Gao Xianhua 1,2,Liu Lianjie 1,2,Zhang Wei 1,2△1Department of Colorectal Surgery,Changhai Hospital,Naval Medical University,Shanghai 200433,China ；2Hereditary Colorectal Cancer Center and Genetic Block Center of Familial Cancer,Changhai Hospital,Naval Medical Universi⁃ty,Shanghai 200433,China［Abstract ］Compared with Version 3.2019,the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ®),Genetic/Fa⁃milial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”presents several updates that could change our clinical practice:1)em⁃phasis on the importance of somatic mutation test of MMR gene in identifying the cause of Lynch Syndrome (LS),2)risks and guidelines for monitoring various cancers in patients with LS caused by different pathogenic genes,3)updated definition and pathogenic genes of serrated polyposis syndrome,4)multi-gene panel test recommended as the primary test for patients with sus⁃pected hereditary colorectal cancer.These updates could standardize and improve the management of patients with suspected he⁃reditary colorectal cancer.［Keywords ］colorectal cancer,risk of hereditary,update of the NCCN guideline,guideline interpretation高显华副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。
2017版NCCN结直肠癌指南解读
肿瘤科
2018年6月24日
2016年11月23日，美国国立综合癌症网络（NCCN）在 线发布了2017版结肠癌和直肠癌临床实践指南，与2016年 V2版对比，出现了很多可能改变临床实践的更新，尤其是 关于“左右半”的问题。由于这是第一次以指南推荐的形 式将原发瘤部位纳入转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗中 靶向药物的选择参考依据，因此必将成为里程碑式的更新， 相信也会是引起轩然大波的更新。 以下是对2017版NCCN结直肠癌指南中可能改变临床实 践的主要更新进行解读。
RAS野生型mCRC的一线靶向治疗：EGFR单抗 仅限于左侧结肠癌患者
2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐， 将抗EGFR靶向治疗（Cet和帕尼单抗）在一线治疗中的使用“仅限 于原发瘤位于左侧结肠者”，并在指南最后的“讨论”部分专门增 加了“原发肿瘤部位的价值”章节来阐述此事（详见本部分文末）。 这是今年来一个很重大的更新。
可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗方案中删 除靶向药物
mCRC的肝/肺转移若为初始可切除，则可以有两种治疗策略： 新辅助治疗＋手术切除＋术后辅助化疗，或直接手术切除＋术后辅 助化疗。 关于术前新辅助治疗方案，NCCN指南一直以来都推荐“化疗＋ 靶向治疗”。2005年NCCN指南便开始推荐FOLFOX/FOLFIRI＋Bev用 于初始可切除mCRC的新辅助治疗；2009年NCCN指南也推荐西妥昔 单抗用于该领域KAS野生型患者的治疗。 至2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗 推荐均维持在同样的状态——两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet （KRAS/RAS野生型）。
首次推荐PD-1单抗免疫治疗用于dMMR/MSIH的mCRC之末线治疗
2017. V1版《NCCN 结直肠癌诊治指南》更新解读
2017. V1版《NCCN 结直肠癌诊治指南》更新解读邵仟仟;林国乐【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2017(20)6【摘要】本文对2017. V1版《NCCN 结直肠癌诊治指南》进行了解读。
与2016. V2版《NCCN 结直肠癌诊治指南》相比，新版指南做出了一些能改变临床实践的更新，其中最为重要的几点包括：（1）建议服用小剂量阿司匹林作为结直肠癌（CRC）术后的二级化学预防；（2）RAS 野生型转移性 CRC（mCRC）的一线靶向治疗中，表皮细胞生长因子受体（EGFR）单抗仅限于左半结肠癌患者；（3）可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗中不推荐使用靶向药物；（4）推荐程序性死亡受体（PD -1）单抗用于 MMR 突变（dMMR）/ MSI - H 的 mCRC 之末线治疗。
%This paper interpreted NCCN Guidelines for Colon Cancer and Rectal Cancer(Version 1. 2017). Compared with Version 2. 2016,the latest guideline made some significant updates,and the most important points included: (1) considering low - dose aspirin as the secondary chemoprevention for colorectal cancer(CRC)survivors;(2)in the first - line targeted therapy of RAS wide - type CRC(mCRC),EGFR inhibitors(cetuximab or panitumumab)should only be offered to patients whose primary tumors originated on the left side of the colon and rectum; ( 3 )the panel recommends against panitumumab and cetuximab in the neoadjuvant chemotherapy of resectable metastatic liver or lung neoplasms;(4)the panel recommends programmed death receptor - 1(PD - 1)inhibitors astreatment options in mCRC patients with metastatic deficientMMR(dMMR)or MSI - H in second - or third - line therapy.【总页数】4页(P635-638)【作者】邵仟仟;林国乐【作者单位】100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科;100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科【正文语种】中文【中图分类】R735.34【相关文献】1.2012 V1 版NCCN结肠癌指南更新解读 [J], 陈功;万德森2.2019年V1版本《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新解读 [J], 赵姗; 吕英谦3.《2020年NCCN肝胆肿瘤临床实践指南(V1版)》胆管癌诊治进展解读 [J], 苏敬博;张健;金哲川;张东;耿智敏4.2020年V1版《NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读 [J], 高显华;刘连杰;张卫5.NCCN 2016 V1版直肠癌诊治指南更新及其解读 [J], 詹天成;顾晋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
结直肠癌的基因检测
史；则可行MLH1基因结构性表观突变
检测，和/或LS相关胚系突变检测
+
+
--
N/A (-)
(+) 1.散发肿瘤；2.罕见MLH1基因胚系突变或
MLH2基因结构性表观突变
+
+
-- N/A (-)
(-) 1.MLH1基因或罕见PMS2基因胚系突变；2.1.LS相关胚系突变检测；2.若胚系突变
散发肿瘤
检测阴性，考虑体细胞MMR基因检测
纯/杂合子 临床意义 杂合 良性多态性 纯合 良性多态性 杂合 良性多态性 杂合 良性多态性 纯合 良性多态性 杂合 良性多态性 杂合 良性多态性 纯合 良性多态性 杂合 良性多态性 杂合 良性多态性 杂合 良性多态性 杂合 良性多态性
说明：
已知致病突变，表示该突变在现有的研究报道中与疾病有关，致病机理明确，遗 传统计学意义显著，有相关功能验证。疑似致病突变，是指功能预测可能是致病 的，但还未有确凿的临床证据。临床意义未明表示该变异有研究报道，但与关系 不明的变异。疑似良性多态性是指该变异有研究报道是良性的，但还未有确凿的 临床证明。良性多态性是指该变异在临床研究表明不能导致疾病，与疾病没有关 系
BRAF V600E
N/A
N/A
合理的病因
MLH1 启动子甲
基化
N/A 1.散发肿瘤；2.其他遗传性结直肠癌综合 1.无
征（非LS）
进一步检查
N/A 1.任一LS相关基因的胚系突变；2.散发肿 1.LS相关胚系突变检测；2.若胚系突变
瘤
检测阴性，考虑体细胞MMR基因检测
N/A N/A N/A MSI-H N/A N/A 1.散发肿瘤；2.任一LS相关基因的胚系突 1.可通过IHC检查指导基因检测；2.如果
结肠癌的高危因素及早期筛查方法
结肠癌的高危因素及早期筛查方法概述结肠癌是一种严重的恶性肿瘤，在许多国家都是常见的癌症之一。
了解结肠癌的高危因素以及早期筛查方法对于预防和早期发现该疾病非常重要。
本文将讨论与结肠癌相关的高危因素，并介绍一些常用的早期筛查方法。
一、高危因素1.年龄：随着年龄的增长，患结肠癌的风险也会增加。
尤其在50岁以上的人群中，结肠癌更为常见。
2.遗传因素：家族史是结肠癌患病风险最大的因素之一。
如果有直系亲属（如父母、兄弟姐妹）患有结肠癌，那么个体患病风险将明显增加。
3.遗传突变：某些基因突变（如HNPCC和FAP）与遗传性结肠癌有关。
这些基因突变可导致个体发展出多发性结肠腺瘤，并增加患结肠癌的风险。
4.炎症性肠病：患有溃疡性结肠炎或克罗恩病等肠道炎症性疾病的人群，其患结肠癌的风险也较高。
5.饮食习惯：高脂肪、低纤维、高红肉和加工肉食物摄入增加了结肠癌的风险。
反之，摄入足够的蔬菜、水果和全谷物可以减少患结肠癌的风险。
6.身体活动水平：缺乏体力活动与结肠癌发生率增加相关。
适度规律的运动被认为是预防结肠癌的重要因素之一。
二、早期筛查方法1.大便潜血试验（FOBT）：这是一种常见且经济实惠的早期筛查方法。
它通过检测粪便中是否含有隐血来判断是否需要进一步进行结肠镜检查。
然而，FOBT并不具备很高的准确性，可能会存在假阴性和假阳性结果。
2.结肠镜检查：这是目前最准确和可靠的早期筛查方法。
结肠镜可以直接观察结肠内壁，并及时发现可疑的息肉或癌症。
然而，结肠镜检查需要较长的时间和耐心，对患者来说并不舒适，并且具有一定的风险。
3.虚拟结肠镜（CTC）：虚拟结肠镜是一种无创的筛查方法，使用计算机断层扫描生成结肠影像，以检测息肉和癌症的存在。
与传统结肠镜相比，虚拟结肠镜不需要插入到体内，因此更为舒适，并且风险较低。
然而，它可能会产生一些假阳性结果，并需要进一步进行其他诊断。
4.粪便DNA试验：这是一种新兴的早期筛查方法，通过检测粪便中特定基因异常或突变来判断是否有结肠癌存在。
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NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南2017.2版（1）
目录
遗传性结直肠癌综合征的评估(HRS-1）注解:a.林奇综合征相关癌症包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、脑癌（通常是成胶质细胞瘤）、小肠癌，以及见于Muir-Torre综合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤。
b.增加风险的个人史包括但不限于先天性视网膜色素上皮肥大、骨瘤、多生牙、硬纤维瘤、甲状腺乳头状癌的筛状变异型和肝母细胞瘤，保证进行遗传评估许多是必要的。
风险评估/可能息肉综合征的遗传评估(HRS-2）
注解:c.见遗传性结直肠癌的综合评估(HRS-A)。
d.强烈推荐在基因检测前和检测结果报告后进行遗传咨询/患者教育。
遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤内科医生、胃肠病医生、外科医生、肿瘤科护士或具有癌症遗传学专业知识和经验的其他卫生专业人员应尽早参与潜在符合遗传综合征标准患
者的遗传咨询。
e.如果存在结直肠癌的个人病史，且有多于一种的综合征可能解释其表现，请考虑多基因检测。
f.如果
评估是基于有> 1位亲属患息肉病的家族史，则发病的亲属
的息肉类型（如果已知）可指导检测。
排除林奇综合征的评估(HRS-3）
注解:
a.林奇综合征相关癌症包括结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌和肾盂癌、脑癌（通常是成胶质细胞瘤）、小肠癌，以及见于Muir-Torre综合征的皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤。
g.对于所有结直肠癌和子宫内膜癌患者（不管诊断年龄如何），适于行错配修复缺陷的肿瘤筛查，然而，胚系遗传检测通常用于诊断年龄较小、有阳性家族史或肿瘤检测结果异常（MSI或丧失错配修复蛋白表达）的患者。
有关Lynch综合征肿瘤筛查的详细信息，请参阅LS-A。