【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识
结直肠癌诊疗新共识2024PPT
对于可切除的肝转移灶，推荐MDT诊疗模式决定治疗方 M案DT诊疗模式综合考虑了外科、肿瘤科、影像科等多学科的意见，有利于制定出最佳的治疗方案
。
MMR和MSI检测必要性
MMR和MSI检测在结直肠癌诊断中的 重要性
MMR和MSI检测是结直肠癌诊断的 关键步骤，有助于判定肿瘤的微卫 星状态。
直肠癌TME原则
TME原则的定义
TME原则指的是全直肠系膜切除术 ，包括完整切除直肠系膜。
TME原则的应用
TME原则被广泛应用于结直肠癌的手 术治疗中。
TME原则的优点
TME原则能够有效地降低肿瘤复发 率和提高生存率。
肝转移灶切除考量
肝转移灶切除的适应症
结直肠癌病人如有可切除的肝转移灶 ，应积极考虑手术切除。
治疗方式选择
术前放疗及化疗
KRASG12C突变或BRAFV600E突变的 mMR/MSS结直肠癌
初始治疗转化失败后，可使用相应的 靶向药物。
HER2扩增型的mMR/MSS结直肠癌
初始治疗转化失败后，可以考虑使用 相应的靶向药物。
老年病人的姑息治疗方案选择
可采用较为温和的方案，如单药氟尿 嘧啶类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单 抗。
转化治疗策略探讨
01
02
结直肠癌转化治疗的必要性
对于初始不可切除或局部进展期直 肠癌，通过转化治疗可能使肿瘤降 期，提高手术切除率。
转化治疗的主要策略
转化治疗主要包括化疗、放疗和靶 向治疗，具体方案需要根据病人的 基因状态和临床分期选择。
03
转化治疗后的手术决策
转化治疗达到疾病控制或退缩后 ，应多学科讨论决定是否适合行 根治性局部治疗及时机。
2021CSCO结直肠癌诊疗指南
2021CSCO结直肠癌诊疗指南2021版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南更新视频解读|幻灯讲者：浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授筛查①一般风险人群结直肠癌筛查•将“一般人群”和“高危人群”分别改为“一般风险人群”和“高风险入群”；•将“50-74岁个体直接结肠镜检查”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制；•将FIT-DNA检测和CT结肠成像列入一般风险人群筛查的Ⅲ级推荐。
•②无症状健康人群：一般风险人群筛查•在县备条件的地区，50-74岁个体，直接结肠镜检查（从Ⅱ级推荐→Ⅰ级推荐）。
•••③无症状健康人群：一般风险人群筛查•增加“粪便DNA（FIT-DNA）检测”的Ⅲ级推荐；•增加“CT结肠成像”的Ⅲ级推荐。
•••0影像学•结肠癌和直肠癌诊断的表格中均删除了钡剂灌肠。
•••0病理学•转移性结直肠癌手术/活检标本中，将“RAS和BRAF基因突变”检测从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐。
6、术后辅助化疗的注释中，增加了“基于IDEA研究结果，优先推荐CAPEOX'的表述。
7、删除注释关于“不推荐使用卡培他滨+西妥昔单抗治疗”。
转移性患者治疗更新1、潜在可切除组治疗：对于RAS和BRAF均为野生型患者，新增FOLFOXIRI+西妥昔单抗（2B类证据），Ⅲ级推荐。
2、不可切除结肠癌（部分T4b，M0的患者即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的）的治疗中新增注释，“基于KEYNOTE 177研究结果，MSI-H/dMMR的患者，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗”。
3、姑息治疗一线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把帕博利珠单抗作为（1A类证据），Ⅰ级推荐。
4、姑息治疗组二线和三线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把PD-1抑制剂（不限具体类型）作为（2A类证据），Ⅱ级推荐。
5、姑息治疗组三线方案：新增曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗（2B类证据），Ⅲ级推荐；西妥昔单抗+伊立替康（之前接受过西妥昔单抗治疗）（3类证据），Ⅲ级推荐。
《2023版CSCO结直肠癌诊疗指南》解读PPT课件
关键知识点总结回顾
结直肠癌流行病学特征
包括发病率、死亡率、危险因素等。
诊断方法与技术进展
如内镜检查、影像学检查、实验室检查等 。
治疗手段及效果评估
包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。
随访监测与康复管理
针对患者康复过程中的问题进行指导和干预 。
新型诊疗技术发展趋势预测
精准医疗与基因检测
利用基因检测技术指导个体化治疗。
个体化治疗策略制定及调整时机
个体化治疗策略
根据患者病情、身体状况、经济情况等因素，制定个体化的治疗方案。
调整时机
在治疗过程中，根据患者病情变化和不良反应情况，及时调整治疗方案。
04 药物选择及耐药问题应对策略
常用药物介绍及作用机制阐述
化疗药物
如5-氟尿嘧啶、卡培他滨等，通 过干扰DNA合成和细胞增殖来杀
05 并发症预防与处理建议
手术后并发症类型及危险因素分析
手术后并发症类型
包括感染、吻合口瘘、肠梗阻、出血等。
危险因素分析
高龄、营养不良、免疫功能低下、手术时间长、术中出血多等是手术后并发症发生的危险因素。
放化疗相关毒性反应预防措施
放疗相关毒性反应
放射性肠炎、膀胱炎等是放疗常见的毒性反应。
化疗相关毒性反应
放疗
针对局部进展期患者，放疗可缩小肿瘤、缓解症状、提高手术切除率。
化疗
与放疗联合应用，可增强放疗效果，提高患者生存率。
转移性结直肠癌全身治疗原则和方法探讨
治疗原则
以全身化疗为主，根据患者病情及基 因检测结果，选择合适的靶向药物和 免疫治疗方案。
治疗方法
包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等， 可单独或联合应用。
结直肠癌发病率
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。
B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。
C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。
D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。
临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。
C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。
D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。
E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。
F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。
G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。
2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读(全文)
2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读（全文）结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，为规范诊治，2017年4月我国发布第一版中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）结直肠癌诊疗指南，此后每年进行更新。
2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版：Update in version 2021 of CSCO guidelines for colorectal cancer from version 2020发表在了《中国癌症研究》英文杂志（Chinese Journal of Cancer Research, CJCR）2021年第3期。
更新的主要内容分以下几部分。
1 筛查部分将“一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。
在一般风险人群筛查中将“50~74岁个体直接结肠镜检查”从II级推荐改为I级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制。
今年首次将fecal immunochemical test (FIT)-DNA （FIT-DNA）检测及computed tomography (CT)结肠成像列入一般风险人群筛查的III级推荐。
对于大便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测，对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查。
2 非转移性不可切除结肠癌的治疗KEYNOTE 177研究提示，跟单纯化疗、靶向治疗比较，帕博利珠单抗一线免疫治疗给microsatellite-instability-high ormismatch-repair-deficient（MSI-H/dMMR）型转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者带来了显著的无进展生存期（progression-free survival, PFS）的改善，PFS由8.2个月延长至16.5个月（1）。
2023版CSCO结直肠癌诊疗指南更新解读(早期疾病部分)
2023版CSCO指南：MRD获更多关注
首个基于ctDNA (MRD)指导下的II期结肠癌术后辅助化疗研究
Adjuvant Treatment Delivery
Recurrence-Free Survival
MRD领域面临的临床困境及前景
MRD领域面临的临床困境及前景
近期有硏究显示，动态ctDNA监测有助于提前预警木后复发转移，但其是否应该被常规用于 术后随访并指导治疗仍存在争议，[2] REINERT T, HENRIKSEN TV, CHRISTENSEN E, et aL Analysis of plasma cel I-free DNA by ultradeep sequencing in pattents with stages ! to III colorectal cancer. JAMA Oncology, 2019, 5 (8) ：1124-1131.[3] TIE J, COHEN JD, WANG Y, et al. Circulating Tumor DNA Analyses as Markers of Recurrence Risk and Benefit of Adjuvant Therapy for Stage 1H Colon Cancer. JAMA Oncol', 2019, 5:1710-1717,[4] CHEN G, PENG J, XIAO Q, et aL Postoperative circulating tumor DNA as markers of recurrence risk in stages II to III colorectal cancer. J Hematol Oncol, 2021 r 14: 80.
结直肠癌药学门诊服务规范医药专家共识(2021年)
结直肠癌药学门诊服务规范医药专家共识为贯彻落实《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》（国卫医发〔2020〕2号）、《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范》（国卫办医函〔2021〕520号）和《关于推动设立外科药师岗位的通知》（粤药会〔2018〕116号），进一步创新药学服务模式，促进外科药学服务与药学门诊服务一体化，广东省药学会药物治疗管理专业委员会联合老年病学委员会组织医药专家以结直肠癌肿瘤门诊为例，制订形成了本规范共识，供更多肿瘤药学门诊参考。
结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN 2020），2020年全球结直肠癌新发病例193.16万[1]。
但是随着结直肠癌的预防、诊断和治疗水平的提高，结直肠癌的生存期逐步延长，稳定期的患者人数增多[2]。
结直肠癌药学门诊是指医疗机构药师为结直肠癌患者提供用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议，配合结直肠癌外科手术等一系列专业药学服务的门诊。
目前多家医疗机构已经开设了肿瘤药学门诊，但是尚未建立规范化的操作规程。
1 意义和目的结直肠癌药学门诊是一种基于药学专业特色的多学科合作、多种形式的门诊形式，主要是为结直肠癌肿瘤稳定期的患者提供全疗程的服务[肿瘤稳定期是指疾病稳定（stable disease，SD）：基线病灶最大径之和有减少但未达部分缓解（partial response，PR）或有增加但未达病变进展（progressive diesase，PD）[3]]，提高患者治疗的安全性、有效性以及依从性。
结直肠癌药学门诊的主要目的包括：（1）建立结直肠患者药物治疗管理档案；（2）协助临床医师，共同为结直肠癌患者制定或调整个体化的抗肿瘤治疗方案；（3）对结直肠癌患者的药物不良反应进行长期的、规范的监测及干预；（4）为结直肠患者提供随访管理和家庭药师服务，提高患者对治疗全程的满意度；（5）提高结直肠癌患者的用药安全性、有效性以及依从性。
2023 CSCO结直肠癌指南更新(全文)
2023 CSCO结直肠癌指南更新（全文）2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——影像诊断结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断1. 结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。
直肠癌的诊断2. 结直肠癌TNM分期更新。
下段直肠癌的T4a/b分期统一。
直肠癌的T分期增加【注释c】，直肠癌cT4a 期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF，诊断为T4aMRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF，诊断为T4a 伴MRF+。
增加【注释d】，直肠癌cT4b 期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。
3. 直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRF。
直肠癌的N分期增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报告为cN 分期；非区域淋巴结包括髂外淋巴结、髂总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN 分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。
增加【注释f】，侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。
增加【注释g】，癌结节( tumor deposit，TD )：有研究提出TD 影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。
TD 与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD 与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。
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【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识
《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》已正式颁布，指南的病理诊断部分作了相应修改，如将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐等，以期为临床诊疗提供更多依据。
病理学诊断原则
a. 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的
3.7％中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8-48小时。
b. 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘
用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。
应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。
c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。
“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。
“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。
d. 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。
e. 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。
f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。
“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。
g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。
若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。
h. 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版，见附表2。
i. 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。
j. TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版，pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。
k. 肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。
推荐使用AJCC第8版TRG评分系统，见附表4。
l. 根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。
m. 错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。
任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。
n. 微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。
判断标准为三级：所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。
MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。
一般而言，dMMR相当于MSI-H， pMMR相当于MSI-L或MSS。
dMMR/MSI-H的结直肠癌治疗具有特殊性。
o. RAS和BRAF基因突变检测：检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。
结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测。
当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。
除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外，RAS和BRAF基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义。
p. 基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。
通量更高、速度更快的高通量测序技术（high-throughput sequencing）或称二代测序技术（next-generation sequencing technology, NGS）也逐步运用于临床基因检测。
使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。
建议在检测报告中明确基因状态（如野生、突变或可疑）。
使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF基因突变时，建议以5％作为突变丰度的截断值。
q. 肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇。
研究表明，肿瘤出芽是Ⅱ期结直肠癌预后相关指标。
在pT1结直肠癌（包括恶性息肉）中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关。
2017年在Modern Pathology发表的“基于肿瘤出芽国际共识（ITBCC）2016 ”得到较为广泛的认同，可参照该共识对结直肠癌肿瘤出芽进行分级和报告。
肿瘤出芽分级为三级分法，具体方法为：在20倍目镜（0.785mm）下选定一个热点
区域进行瘤芽计数，0-4个为低级别，5-9个为中级别，≥10个为高级别。
r. 抗HER2治疗和NTRK抑制剂的使用在结直肠癌治疗中得到越来越多的重视。
在有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER2状态和NTRK基因融合的检测。
HER2状态的检测方法类似于乳腺癌和胃癌，可以采用免疫组织化学和荧光原位杂交（FISH）的方法。
目前结直肠癌HER2阳性的判断标准仅来自于临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准。
在一项已发表的、结果为阳性的临床研究中，免疫组织化学检测HER2阳性定义为：大于50％的肿瘤细胞呈现3+阳性（即细胞膜的基底、侧边或侧边或整个胞膜呈强阳性着色）；HER2评分为2+的患者应通过FISH 检测进一步明确HER2状态，HER2基因扩增的阳性定义为大于50％的肿瘤细胞HER2/CEP17比值≥2.0。
NTRK基因融合在结直肠癌中非常罕见，发生率约为0.35％，仅限于RAS和BRAF野生型的结直肠癌，且绝大多数为dMMR/ MSI-H的结直肠癌。
检测NTRK基因融合的方法有多种，免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法，但对NTRK基因融合仍需使用FISH或NGS方法进行验证。
使用获得认证的技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。