外 伤 原 因 承 诺 书

外伤原因承诺书

意外伤害是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。

1、因交通肇事（含乡村道路）导致的自身和他人伤害；

2、在工厂、工地等存在雇佣关系做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤；

3、为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害；

4、因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的伤害；

5、因医疗事故造成的伤害。

2、意外伤害患者应如实准确提供意外伤害原因、过程，对参保患者不遵守管理规定，隐瞒事实真相，弄虚作假的，居民医保均不予补偿。对虚假冒领的一经查实，除追回补偿资金外，在全区范围内通报，同时取消当年及次年参保资格，情节严重的，按照有关法律法规严肃处理。

以上意外伤害原因调查告知内容，本人或代理人清楚相关要求，愿积极配合意外伤害原因调查，真实反映外伤病因真相，绝不弄虚作假，愿承担隐瞒事实真相带来的相关责任。

兹有：姓名：，性别：身份证号码：，系街办村居民。本人于年月日在时因

导致。

本人承诺上述情况属实，若有不实，愿承担相关责任！

承诺人或委托人（签名、手印）：

二〇年月日