苓桂术甘汤临床体会
冯建春应用苓桂术甘汤的临证经验
１ ６ ０ ／ ９ ０ ｍ ｍ Ｈｇ 。辨 证 痰 湿 中阻 ，气 阴两 虚 ，治 疗 通 阳泄 浊 ，益 气 且形 体 肥胖 者可从 痰饮 论治 ，采用本 方加 减进 行治 疗 口 】 。 养 阴 ，活 血通 络 ，方选 苓 桂术 甘汤 加 昧 ， 茯苓 ３ ０ ｇ ，炒 自术 １ ０ ｇ ， 本 案眩 晕 １ 月余 ， 伴 有 头沉 如裹 、 胸闷、 颜面 浮肿 、 双手肿 胀 、
液 则亦 随气 而 凝 。古 人 云 “ 善 治 痰 者 ，不 治 痰 而 治气 ” 。故 通 阳 血 压 ，肝 血管 瘤 。辨 证 ：痰 湿 内停 ，肺 脾气 虚 。 治疗 健 脾 益气 ，
理气 ，使 气 机通 畅 ，津 液周 流是 治疗 痰饮 应 当重 视 的法则 口 】 。 方 中茯苓 、白术通 阳化 气 ， 淡 渗 利水 ，桂枝 、甘草 温补 心 阳 ， 通 阳降逆 。 枳实 、 火麻 仁 、 柏 子仁 、 厚朴、 制大黄、 芒硝 ， 清热 散 结 ，
下 之 证 。吾 师 冯 建 春 老 中 医 结 合 多 年 的临 床 经 验 认 为 ，只 要 抓 柏 ６ ｇ ，７ 剂 后症 状 减 轻 ，原方 稍 作增 减 ，续 服 ３ 月 余 巩 固疗效 。
住 中 阳不 运 、湿 浊 凝 聚 、痰 饮 水 气 内 生 之 病 因病 机 ，即 可 异 病 随症 治疗 半年 ，症 状 明显缓 解 。
润 肠通 便 ，三 七 粉 、桃 仁 、红 花 、党参 、麦 冬 、五 味 子 ，益 气 养 柴 胡 １ ６ ｇ ，陈皮 １ ０ ｇ ，三 七粉 ３ ｇ（ 冲 ），甜 葶苈 子 １ ０ ｇ（ 包 ）， 阴活 血 ，扶 正祛 邪 。药证 合 拍 ，标本 兼顾 ，胸 痹 得 除。 ２ 病案 ２ 李某 ，女 ， ４ ８岁 ，初 诊 ２ ０ １ ２年 １ ２ 月 房颤 、 水肿 、 肺脓 肿 ， 人 院行 胸 腔抽 液后致 钠 、 钾 、蛋 白失 调 ，经西 医连 续 治疗 ，就 诊 时 高热 、房 颤 、肺 脓肿 等 已好 转 ， 但 咳嗽胸 闷等 症状 无 明显缓 解 。刻下 咳 嗽 ，咳 白色黏痰 ，
晓锦源：治病如治国--以苓桂术甘汤为例
晓锦源：治病如治国--以苓桂术甘汤为例《伤寒论》(67)“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
”日本在《汉方の临床》有一篇文章叫《对苓桂术甘汤的研究》很有见解。
文章把人群分为两大类型体质：云雀型和夜枭型。
云雀型体质的人从早到晚精力充沛，不常患病，但是一生病就是大病。
胃肠非常健康，食欲旺盛，有力气，耐力也好；从年轻的时候起就同失眠无缘，起得早，睡得也好，躺不下的地方都能立刻睡着。
这些人在年轻时身体健康，精力充沛，可是到了中年之后就不那么好了。
夜枭型体质的人，同上述云雀型体质的人完全相反，一年到头不断地诉苦，容易疲劳，没有力气，头痛，臂酸，纳呆，口苦，上逆，胃痛，眩晕，手足冰冷。
早上不愿起床，夜间不想睡。
这些申诉在体检时又很难被发现，大多限于自觉症状。
这些人每天早上都赖在被子里不肯爬起来，星期天更是一直睡到中午，属于“朝寐夜游”者，有人称之为“夜游神”。
容易发病，出现症状及诉说烦恼的年龄大体上是20岁，女的在第一胎出生之前，30岁时最懒，过了40岁慢慢就不太埋怨了，60岁一过，反而精力饱满起来，可以活到70~80岁。
夜枭型人申诉的主要症状中有眩晕、心悸、头痛和肩凝，这些是苓桂术甘汤的适应证。
这种体质方证的临床分类和诊治经验，对我们临床有很大的帮助。
用苓桂剂治疗“水气上冲”水气上冲的治疗，当以温阳降冲，化饮利水为法。
选用茯苓、桂枝组成的方剂（简称“苓桂剂”），随证化裁。
下面以苓桂术甘汤为重点，结合自己的经验，谈谈苓桂剂的证治。
苓桂术甘汤以苓、桂为君，白术、炙甘草为臣。
茯苓在方中的作用有四个方面，即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会、利肺气以通调水道，健脾助白术以利水湿。
桂枝在方中有三个作用：即通胸阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮。
若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。
因此，苓、桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。
好用的苓桂术甘汤——医案纪实
好用的苓桂术甘汤——医案纪实1.青年吴某，2014年4月因搬家数日不安顿、慌张劳累，12日持重物后大汗淋漓，下午1时突发心律不齐，阵发性室上性心动过速，平均约2—3分钟心脏就剧烈地跳上一会儿，以至于头眩、心慌、胸闷，无法继续手头上的工作。
来诊时有恐惧感，右手紧捂胸前。
我抓住其大汗后发病给他开了一剂桂枝甘草汤。
大家也许会疑问：这是心脏病啊！你开这样的药不好吧！其实我们中医人看病针对的是证而不是病，遵循的是见证发药，方证对应。
这个患者的病机符合“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
”这时你又要问了，这个患者没吃发汗药啊？你呆板啊，吃解表药发出的汗谓之汗，其他原因的出汗就不是汗吗？这个患者干重活后出汗就人为的“解表发汗”啊，符合过汗伤及心阳、心阳虚、心无所主的病机，用桂枝、甘草辛甘化阳，温补心阳即可。
13日复诊，非常有效，但心跳没有完全控制好，我再次审视了他的病情，给他加了两味药白术、茯苓，即桂枝，甘草，白术，茯苓。
一剂中的。
病一下子就全好了。
为什么要加白术、茯苓呢？因为我发现他还有脾虚湿盛的表现，可能这个人平时脾胃功能不是很好，心和脾是母子关系，火生土，在心阳不虚的时候，虽然有脾湿，但是勉强可以维持平衡，彼此相安无事，如今心阳一虚，脾不化湿，水气趁虚而入，水气凌心，犯上作乱，所以治疗的时候一定要兼顾脾湿的问题，一方面补心阳，一方面健脾化湿，双管齐下才可以。
注意了使用苓桂术甘汤不可加减。
患者虽说病愈了，因这次病来的迅疾，又那么重，所以请求我再给他开几付药，巩固治疗，顺便调理一下身体，我心思“阳加阴谓之汗”，患者大汗过多伤了心阳也有可能伤及心阴，所以就用苓桂术甘汤加生脉饮（气阴双补，其中的人参也可以大补元气）谁知服后病情立马反复，去掉生脉饮单服苓桂术甘汤，病情立马又好转。
2.黄老太，病头晕月余，因她这个晕是脑瓜勺那个地方晕，所以前医或按颈椎病治疗，或按椎基底动脉供血不足治疗或按脑梗塞治疗等都没有效果。
苓桂术甘汤心悸，胸胁支满头晕，短气有微饮，头晕＃＃
苓桂术甘汤心悸，胸胁支满头晕，短气有微饮，头晕＃＃苓桂术甘汤源自于《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。
功能为温阳化气、健脾利水。
主治中阳不足之痰饮，痰饮随气升降，无处不到。
笔者在临床上用以治疗多种疾病，收到了较为满意的效果。
冠心病盛某，男，心忡、气促、胸闷、乏力，劳累或活动后加剧，伴头晕、手足欠温。
舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。
心电图符合冠心病的诊断。
用苓桂术甘汤加味：茯苓10克，桂枝10克，白术10克，栝蒌10克，煅龙骨、煅牡砺各15克。
服用5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。
服此方加减20余剂，上述症状消失，心电图正常。
（乏力，手足欠温，脉无力，说明阳气虚。
阳虚，不能把水谷化为水谷精气，散布到全身细胞，故乏力。
因为，脾主肌肉，四肢。
手足欠温为阳虚不能温煦。
脉无力，为阳虚不能鼓动血脉。
水湿凌心，心悸。
水湿居于气管，则气促。
水湿停胸，则胸闷。
脉沉表里症，蓄水。
数一般表热，但数而无力可能指阳虚。
也可以这样解释苓桂术甘汤主心脾阳虚，内有停饮）（瓜蒌：清化热痰，利气宽胸止痛。
薤白：行气导滞，通阳散结。
）（脉数，胸闷用栝楼，心悸，头晕用龙骨，牡蛎。
舌淡，苔白：表虚寒湿，脉沉：水蓄，阴经病。
此案说明头晕是由两方面因素引起：1.水气犯头，干阴不足，肝阳上亢。
）冠心病心衰容某，男，胸闷、气促、心悸，夜间阵发性憋气感，不能平卧。
随后出现双下肢水肿，腹胀，尿少，以“冠心病”、“心衰3级”收住院。
舌质淡，舌体胖，苔白，脉沉数无力。
胸部透视：心脏向左下扩大，双肺纹理稍增粗。
心电图提示慢性冠脉供血不足，左房压力过重。
以苓桂术甘汤合真武汤加减：苓皮15克，白术10克，附片10克，泽泻20克，桂枝10克，白芍12克，杏仁10克，炙远志6克。
服5剂后腹部移动性浊音消失。
上方加党参15克，栝蒌10克，服20剂后，自觉症状基本消失，食纳增进，精神转佳而出院。
（远志：1.宁心安神2.祛痰开窍，祛肺窍的痰，治疗咳嗽痰多；祛心窍的痰，治疗痰阻心窍所致的精神错乱，神志恍惚，惊痫）苓桂术甘汤、桂红桃赤汤治心率失常【病例】某女，学生，17岁，安徽明光市人，在肥东就读中专。
苓桂术甘汤，健脾利湿、温阳化饮
苓桂术甘汤，健脾利湿、温阳化饮苓桂术甘汤，健脾利湿、温阳化饮抱朴言：至美中医、至朴之言伤寒若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩，脉沉紧、发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
条文中的这个病人是个中阳不足、素有痰饮的病人。
然而医生却误用了吐法或者下法。
更损中阳，条文中脉象为沉紧，说明邪气在里而不在表。
心下逆满、气上冲胸、起则头眩的症状是由于水气凌心所致。
而水气凌心是由于脾阳不能运化水湿所致。
脾处中焦，是交通上下的枢纽。
脾与胃一个升清、一个降浊，如此循环往复才能把受纳的水谷饮食消化、吸收，其中的精微由脾上输心肺；其中的糟粕导而下之。
病人脾阳不足，不能充分运化。
久而形成水饮并留聚于中焦，水饮不能消散，反而上逆心肺。
故而气上冲胸、心下逆满，而且水饮还侵渍经脉，使血气不能通过经脉流行而濡养大脑，又产生了起则头眩的症状。
水气凌心为里证，虽然外有伤寒也应先温散心下的水饮。
冒然发汗，表邪不能祛除，反而更损中阳，从而助长了水气凌心。
所以发汗则动经，身为振振摇。
这是水饮凌心的进一步加重。
仲景云：病痰饮者，当以温药和之茯苓为君药；桂枝为臣药白术为佐药；甘草为使药苓桂术甘汤重用甘淡之茯苓为君渗湿化饮，桂枝为臣，功能温阳化气，白术为佐，功能健脾燥湿。
且苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合。
炙甘草既能配合桂枝以辛甘化阳以温散水饮，又能配合白术益气健脾。
四味中药配伍严谨，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆。
苓桂术甘汤是治疗中阳不足、痰饮为患的代表方。
但此方为温热剂，对于饮邪已化热，咳痰粘稠者非此方所宜。
/完/。
王明福主任医师苓桂术甘汤治疗呼吸疑难病经验
•3190•光明中医2019年10月第34卷第20期CJGMCM October2019.Vol34.20而胃纳少，气血生化之源不足，术后初期即贫血，曾输血治疗，亦曾服用中药汤剂调理，病情基本平稳，元气逐渐恢复，但总体仍偏瘦弱。
其带状疱疹出现与其体弱不无关系，即免疫力低下容易诱发带状疱疹。
但根据舌脉辨证，其发病病机却是肝胆湿热，故而运用清肝胆湿热之龙胆泻肝汤。
方中加入全蝎、娱蚣、金银花、连翘、板蓝根之解毒通络止痛之晶，尤以全蝎、娱蚣之效宏，收效甚捷超出预期。
虽然患者体质偏弱，服用该峻猛之剂亦未有严重不适，仅仅出现轻微便淹，因此也验证了张景岳注释《素问•六元正纪大论》中关于孕妇用药“有故无殒，亦无殒也”时的“有是故而用是药，所谓有病则病受之”⑸这一理论的客观性与可靠性。
4讨论总结以上3例带状疱疹病案，进行对比发现，案例1与案例3均是带状疱疹发病初期即及时就诊，病理阶段基本一致，病机均为肝胆湿热，故而同用龙胆泻肝汤加减，但用药略有不同，即病案1中加入连翘、延胡索等草木类解毒通络止痛药物，其效相对于案例3中加入全蝎、螟蚣之“血肉有情之品”要逊色许多，案例2中，因为第一个7剂汤药中全蝎与娱蚣的药效泯然于众药中，故而未见捷效，而在第2个7剂汤药中，冲服使其药力集中，其峻猛宏效立时应验。
中医在临床辨证的过程中，每一种疾病的发生发展都有一定的规律性，这种规律性正是辨病的基础；同一种病在不同的发展阶段、不同患病个体、不同的内外环境下，会有不同的表现形式，这是辨证的依据。
实践表明，在应对某些特殊病种时，单纯依靠辨证论治的方法并不能取得满意的临床疗效⑷，二者相互结合可使许多疾病的治疗方案更加全面，进而使疗效更为迅捷。
通过对3例带状疱疹疗效的分析发现，解毒通络止痛法在带状疱疹的治疗中往往占据重要地位，毕竟带状疱疹的症状中疼痛是主要症状且严重影响患者的生活质量。
全蝎、娱蚣具有熄风止痉、解毒散结、通络止痛之功效，可激发经气，疏通经络，促进气血运行，使药力直达病所，缓解疼痛，再针对病因病机，配合其他行气活血、清热除痰、解毒散结等药物⑺，其“血肉有情之品”的效专力猛当为治疗带状疱疹疼痛的良药,虽然证型不同，解毒通络止痛法在止痛方面堪当此任。
[ZT]苓桂术甘汤的一点临床体会！
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[ZT]苓桂术甘汤的一点临床体会！苓桂术甘汤的一点临床体会1、病机分析：苓桂术甘汤是苓桂剂。
从方测证，当有①阳虚②水饮。
从条文看，“冒眩”“气上冲胸”知该水饮非蓄水，而是因阳虚不能制水导致的水饮内动证，是水动的特点。
2、桂枝用量：原方桂枝用3两，主治水逆头眩。
临床如用于心阳虚水肿，动而喘息证（西医心功能不全），桂枝用4两。
当然用3两也有取效，用4两是尊古义。
经方中桂枝甘草汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤中桂枝用4两，是温心阳。
3、方证舌象：苓桂术甘汤证经典舌象：舌质淡，苔水滑。
但临床所见不限于此，笔者所见有舌红赤者，肺心病心衰病人多见此类舌象。
此时就需抓方证病机了，病人双下肢水肿，水肿不会无缘无故产生，既然水肿产生了，必有阳虚的内在机制。
这就是应用苓桂术甘汤的指征。
笔者从前治疗此种舌象病人用猪苓汤，舌红赤少苔，水肿，考虑阴伤水热互结，亦有效，但对疾病病机认识欠缺。
4、头眩：笔者初接触头眩这类疾病，跟从西医后面学习，多用扩管药物，临床并不都见效。
现在回顾起来，扩管药物对高血压、脑供血不足等血瘀证型头眩效果好，对水逆上冲头眩疗效差，或急性期稍缓解，但反复发作，后用竟而无效。
现在，每遇这类病人，不再是千篇一律的扩管，而是首先考虑有无水逆上冲。
5、水饮上冲：水饮内动上冲临床不限于“气上冲胸”这样的描述，病人的主诉多种多样。
有诉头眩时颈侧胀痛，有诉头眩每次发作前，感头面肿胀，要炸开一样，颜面潮热者，有诉平日睡眠醒后颜面、手足肿胀，后自行消退者。
临床抓住阳虚水动的病机，不难明了。
6、水蓄与水动：疾病的病势发展虚实进行转化，从单纯阳虚发展为阳虚水动，再到水饮内蓄的邪实证，一虚一实成为疾病的两个不同阶段。
针对阳虚水动，用苓桂术甘汤；针对蓄水水动，用泽泻汤。
非有掣肘一说。
7、振水音：茯苓甘草汤、苓桂术甘汤皆可治胃肠振水音，从方测证，苓桂术甘汤重于茯苓甘草汤证，且伴见头眩。
此外，振水音，也是苓桂术甘汤和半夏泻心汤合方应用的切合点。
国医大师王庆国：运用苓桂术甘汤经验
国医大师王庆国：运用苓桂术甘汤经验▲王庆国国医大师（1952-）王庆国，第四届国医大师，北京中医药大学教授、主任医师，师从于著名伤寒学家刘渡舟教授，现将王庆国教授运用苓桂术甘汤经验介绍如下，以飨同仁。
水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气虚有关，但其中尤其以上焦心阳虚不能降伏下焦阴寒最为紧要。
运用苓桂术甘汤时只要抓住“心脾阳虚，水气上冲”的核心病机，均能取得卓效。
该方还有两个明显的方证特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围广，与肺、肝、肾、胃、肠等脏腑也有密切关系。
苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，是临床常用经典经方，现就该方的主治、方解及临证运用心得等进行解析，并附验案。
方剂解读原文：《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术二两，甘草二两（炙）。
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
”功效：温阳化饮，健脾利水。
主治：痰饮病。
胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
方解：方中重用茯苓为君，借其甘淡，归脾、膀胱、心、肺诸经，能渗湿健脾、祛痰化饮，使水饮从小便而出。
臣以桂枝，以其辛温，归心、脾、肺、膀胱经，温阳化气，布化津液，并平冲降逆，协君药以加强化饮利水之力；佐以白术，健脾燥湿，助运化以杜绝痰饮生成之源，合桂枝以温运中阳，协茯苓以健脾祛湿。
佐使以炙甘草补脾益气，合桂枝助化阳气，佐茯苓，制其渗利太过而伤津，兼和诸药。
四药合用，共奏健脾利湿、温阳化饮之功，使中阳得健，痰饮得化，津液得布，则痰饮病自愈。
▲茯苓临证心得▕病机分析，精当翔实张仲景用苓桂术甘汤主要治疗两方面病证，一是《伤寒论》的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，二是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。
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❖ 脉右沉细、左寸关微浮滑，尺脉沉，双关脉 滑。小便黄，大便可。
❖ 平素怕进食生冷，胃脘部常感冷痛。
❖ 中医诊断：水饮病。 ❖ 治法：温阳化饮，兼以和解少阳。 ❖ 方药：
茯苓30 桂枝20 白术20 炙甘草10 葛根30 羌活15 柴胡15 黄芩10 炮姜20 佛手10 ❖ 柒副，水煎服，日一剂。
❖“夫心下有留饮，其人背 寒如手大”（《金匮要 略·痰饮咳嗽病脉证并治第 十二》）
❖ 伤寒原文回顾：
❖ 1.伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸， 起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振 摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
❖ 2.心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘 汤主之。(<金匮要略>第十二篇第十六条)
苓桂术甘汤临床体会
❖ 【方药组成】 ❖ 茯苓10-30g 桂枝10-15g 白术10-15g 炙甘
草5-10g 水煎，温服，每日三次。 ❖ 【方证】 ❖ 1.心下动悸、或气上冲胸、或眩晕。 ❖ 2.腹部柔软而胸胁部胀满、胃内有振水声。 ❖ 3.小便不利、浮肿倾向。 ❖ 4.舌体胖大、苔白滑。
❖ 【病因病机】
❖ 3.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘 汤主之。肾气丸亦主之。(<金匮要略>第十二 篇第为胀痛，左手臂及 指头麻木。 ❖ 既往有“甲减”的病史。 ❖ 当时诊断为：头痛查因？
-枕神经痛？ -颈椎增生？ ❖ 治疗：针灸治疗5次。
❖ 二诊：头痛有所减轻。
❖ 在详细的问诊下，患者自诉后背怕冷，左侧 第3-5胸椎旁有2个铜钱大小范围怕冷，症状 已经持续十多年，随跌经治疗而无明显缓解。 现时感颈枕部疼痛，左季肋部胀痛，左手臂 麻木、乏力。
❖ 主要是用来治疗水气上冲证的。水气上 冲证，散见于《伤寒论》、《金匮要 略》。
❖ 水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气 虚衰有关，而心阳虚衰，又为发病的关 键。
❖ 病例分享 ❖ 唐某，女性，61岁。初诊日期：2011年10月7日。 ❖ 主诉：头痛不适3天。 ❖ 初诊时见证：头痛，以后枕部、头顶及前额部为主，