广泛耐药结核病诊断(研究运用)
耐多药结核病的流行病学概况、诊治现状、研究方向及展望
耐多药结核病的流行病学概况、诊治现状、研究方向及展望陈玲【摘要】耐多药结核病(MDR-TB)是目前全世界面临的最为严峻公共卫生问题,而MDR-TB发病率高、发现率低、病死率高、治疗成功率低、管理难度大,严重阻碍了结核病防控工作的顺利开展,因此加强结核分枝杆菌耐药机制研究、研发更敏感的新结核病诊断技术和具有新作用机制的药物、探索更为有效的治疗方案和管理措施、研制长效疫苗等已迫在眉睫.本文总结、分析了MDR-TB的流行病学概况、诊治现状及研究方向,旨在提高临床对MDR-TB的认识,为有效防控MDR-TB提供参考.【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》【年(卷),期】2018(026)011【总页数】4页(P1-4)【关键词】结核,抗多种药物性;广泛耐药结核;流行病学;诊断;治疗;述评【作者】陈玲【作者单位】563003贵州省遵义市,遵义医学院附属医院呼吸二科【正文语种】中文【中图分类】R52结核病由结核分枝杆菌感染引起，是目前全球范围内头号传染病杀手，也是全球范围内导致死亡的十大疾病之一。
耐多药结核病（MDR-TB）指结核分枝杆菌对一线抗结核药物利福平（RIF）和异烟肼（INH）同时耐药，主要由结核病初始治疗不当等因素引起；若控制不当，MDR-TB可进一步发展为广泛耐药结核病（XDR-TB），即在MDR-TB基础上结核分枝杆菌对氟喹喏酮类药物中的任何1种药物耐药或对3种二线注射类抗结核药物硫酸卷曲霉素（Cm）、卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）中的至少1种药物耐药。
MDR-TB/XDR-TB的出现和传播使本已严峻的结核病防控形势面临更多挑战，并成为21世纪结核病防控工作的重点和难点。
本文总结、分析了MDR-TB的流行病学概况、诊治现状及研究方向，以提高临床对MDR-TB的认识，为有效防控MDR-TB提供参考。
1 流行病学概况自2000年以来，尽管全球范围内努力避免了约5 400万人死于结核病，但结核病目前仍是全球范围内头号传染病杀手，也是导致抗生素耐药（AMR）及人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性病例死亡的第1位原因。
耐多药结核病临床研究的回顾与展望
３ ・ ４
中华肺部疾病 杂志（ 电子版） 捌 ０ ｌ 月 第 ３卷第 ５ 年 （ 】 期 Ｏｌ １ ＤｓＨｅｒ ｉＥ ｉ ｎ ， ｃ ｂｒ ０ ，ｏ ３ Ｎ ． ｉ Ｊ【Ⅲ ｉ ｃｏ ｃ ｄｉ ） Ｏｔ ｅ １ Ｖｌ ． ｏ５ ｎ （ ｔ ｔ ｎ ｏ ｏ ２０ 的 回顾 与 展望
耐药 性与 Ｒ Ａ聚合 酶 的 Ｂ亚 单 位 （ｐＢ基 因 ） 变 Ｎ ｒｏ 突 有关 。９ ％ ～９ ％ 的耐 药 株 有 ｒｏ ０ ５ ｐＢ基 因 第 ５ ６— ０
ｂｃ ｒ ｍ ｔｂｒｕ ｓ ， Ｂ 的毒 力 与 人 体 免 疫 力相 其 他 机 制 。过 氧 化 氢 （ ｙｒｇｎｅｏｉｅ 一 氧 化 ａｔ ｉ ｕｅ ｌ ｉ ＭＴ ） ｅｕ ｃ ｏｓ ｈｄｏｅｐｒｘ ）过 ｄ 互斗 争 的结 果 ， 发生 机 制 十分 复 杂 。ＭＴ 其 Ｂ通 过进 物 酶 （ ｅｏｉａｅ 的编码 基 因 （ ａＧ） 烯 酰 基还 原 酶 ｐｒｘｄｓ ） ｋｔ 、 化 获得一 系 列 毒力 成 分 ， 通 过 多种 机 制 抑 制 宿 主 的编码 基 因 （ｈ Ｃ） 分 枝 杆 菌 酸 合 成 酶 的编 码 基 又 ａｐ 和 免疫 应答 ， 逸免 疫 监视 ， 逃 导致 结 核 病 的发 生 。近 年 因 （ｎＡ） ｉｈ 的突 变 是 结 核 分 枝 杆 菌 耐 异 烟 肼 （ｓｎａ ｉ ｉ ｏ ． 来， 随着 结 核病 发病 机制 研究 的 不断 深 入 ， 为结 核 病 ｚ ） ｉ 的分子 机 制 Ｏ； ａＡ 基 因 （ 码 的 产 物 是 分 枝 ｄ ｌ ｋｓ ｊ 编 的防治及 预 后评 估工 作 开辟 了新 的方 向 。但是 耐 多 药 结 核 病 （ ｌｄｕ ｅｉ ａｔｔｂ ｒｕｏｉ， Ｒ Ｔ ） ｍｕ ｉ ｇｒｓ ｔ ｕ ｅｃ ｌｓ ＭＤ — Ｂ ｔｒ ｓｎ ｓ
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常见问题——广泛耐药结核(XDR—TB)之一：
结核病健康教育 ２０ 年第 １ ０７ 期
常见问题
广泛耐药结核（ Ｄ — Ｂ 之一 ： Ｘ ＲＴ ）
者， 它们早已具有耐药性 。 形成耐多药结核或 广泛耐药结核的第二个途径是患者 自身的结 核产生耐药性 。在抗结核药物被滥用或管理 不 当时可出现这种情况 。这发生在结核控制
规划 的若干 国家 已显示 ，有可能 治愈多达 ３ ％的受感染者。 ０ 但是 ， 成功的结果还极大地
取决于耐药程度、疾病的严重程度以及患者 的免疫 系统是 否受 到损 害 。 关重要 的是 ， 至 治 疗结核患者的临床医生意识到耐药性 的可能 性并可利用能提供早期准确诊断 的实验室 ， 以便尽快提供有效治疗 。有效治疗要求向在 治疗此类病例方面有特殊技术专长的临床医 生提供所有六类二线药物。 （ 下转 ２ ６页）
最 终消 除 。
５ ＸＤＦ Ｔ 。 Ｉ Ｂ是 否可 被治 愈或得 到治 疗？ —
Ｍ ＲＴ Ｄ — Ｂ或耐多药结 核是耐药结 核 的
种特定 形式 。在结 核 细菌对 至少两 种最 强 有力的抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药
一
性时 ， 产生耐多药结核。 广泛耐药结核是除耐
多 药结核 之外对 任何 氟 喹诺酮类 药 物 以及三 种二线注射药物（ 硫酸卷 曲霉素、 卡那霉素和
维普资讯
结核病健康教育 ２０ 年第 １ ０７ 期
床、 实验 室 以及登 记报 告等 方面 。 ｆ１ 点扩展 ５试
南、 内蒙古、 山东 、 浙江等备选省份 的备选点 进行了现场考察。重点关注各被选试点是否 具备项 目启动最基本 的 ５ 个方面的要求： １ ｆ ｌ 当地政府强有力 的政策承诺 ； １ ｆ 良好 的基础 ２
Ｄ Ｔ ； ）良好的实验室条件和规范的操作 ； Ｏ Ｓｆ ３ ｆ 医疗系统与结防系统的密切配合 ， ４ １ 良好 的
莫西沙星+ 抗痨药物治疗耐多药肺结核的临床研究
世界最新医学信息文摘 2021年 第21卷 第11期169投稿邮箱：zuixinyixue@·药物与临床·莫西沙星+抗痨药物治疗耐多药肺结核的临床研究宋晓玲（黄冈冠瑞医院，湖北 黄冈 438000）0 引言肺结核（TB ）在临床上属于一种较为常见的呼吸道传染性疾病，其中也是导致患者死亡的重要疾病[1]。
耐多药肺结核（MDR-TB ）又被称为难治性结核病，该病通常是指患者体内的结核分枝杆菌同时耐异烟肼（H ）和利福平（R ）药物在两种或者两种以上所引起的肺结核[2]。
由于耐多药肺结核患者具有病程时间长、治疗难度大、复发率高以及死亡率高等特点，从而给患者的生命安全构成了严重威胁。
据申晓娜等[3]学者研究发现，采用莫西沙星联合抗痨药物，能够起到显著的治疗效果。
为了探讨行之有效的治疗方案，本文以我院近年来收治的耐多药肺结核患者114例为研究对象，就不同方案的疗效进行了探索，以供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取我院2017年5月至2019年6月收治的114例耐多药肺结核患者作为研究对象，按照随机法分为对照组57例，观察组57例。
对照组男31例，女26例，年龄26~67岁，平均（46.5±7.3）岁；观察组男29例，女28例，年龄28~67岁，平均（48.5±7.8）岁。
统计学处理结果显示两组一般资料基本均衡（P>0.05）。
纳入标准：①患者未患有痴呆、认知障碍以及精神疾病等疾病；②参与此次研究活动的人员均志愿参与，并签署知情同意书；③患者各项资料齐全；④患者未合并其他疾病。
排除标准：①患者处于妊娠期、哺乳期；②患者部分资料缺失，资料不齐全；③患者患有严重的意识障碍以及精神障碍疾病；④近一段时间内，未接受过相关疾病的治疗。
1.2 方法。
对照组采用莫西沙星（Bayer Pharma AG ；注册证号：国药准字J20150015；规格：0.4 g ；剂型：片剂）治疗，用药方式：口服；用药剂量：每次0.4 g ，一天一次，连续用药30天；观察组采用莫西沙星联合抗痨丸（广州白云山陈李济药厂有限公司；批准文号：国药准字Z44021050；规格：每丸3 g ；剂型：丸剂）治疗，用药方式：口服；用药剂量：每次3 g ，一天一次，莫西沙星联合抗痨丸每次3.4 g ，一天一次，连续用药30天。
继续医学教育--医疗机构结核病防控策略与实践试题及答案
医疗机构结核病防控策略与实践（一）首都结核病控制策略与措施1、DOTS策略五项要素不包括（）A、政府承诺B、涂片检查发现肺结核患者C、对涂阳患者进行督导服药管理D、连续高质量供应抗结核药品E、对患者提供经济资助2、结核病的传染源是（）A、痰中能查出结核菌的肺结核患者B、所有的肺结核患者C、单纯性结核感染者D、结核病患者E、治愈后的肺结核患者3、肺结核病灶中结核菌群中导致临床症状的是（）菌群A、AB、BC、CD、DE、E4、就传染病传播流行的三个环节，结核病控制的本质是针对（）A、易感者B、传播途径C、传染源D、宿主E、生物媒介5、首都结核病控制措施中肺结核患者治疗管理内容不包括（）A、对肺结核患者开展健康教育，激发患者治愈疾病恢复健康的主动性、积极性。
B、规范结核病诊疗服务，实施结核病诊疗减免政策。
C、对患者提供经济资助D、推行社区管理下的家庭督导治疗制度。
E、推广使用智能督导服药管理系统。
（二）医疗机构肺结核患者发现1、反映肺结核患者的治疗依从性的指标是（）A、肺结核报告发病率B、肺结核患者追踪率C、肺结核患者报告率D、肺结核患者转诊率E、肺结核患者规则服药率2、医疗机构诊断肺结核患者后，关于将患者转诊到结核病定点医疗机构治疗管理的说法错误的是（）A、转诊对象为不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者需要转诊B、对危、急、重症肺结核患者负有救治的责任，应当及时对患者进行医学处置后再转诊C、可以将患者转诊到患者居住地的结核病定点医疗机构D、出院后需继续进行抗结核治疗的患者不需要转诊E、可以将患者转诊到本辖区的结核病定点医疗机构3、下列不属于肺结核报告分类的是（）A、利福平耐药B、病原学阳性C、菌阴D、病原学阴性E、无病原学结果4、发生在下列哪个部位的结核病，不属于肺结核（）A、胸膜B、肺组织C、气管D、胸骨E、气管或支气管5、世界卫生组织估计，2021年我国的结核病负担居全球（）A、第一位B、第二位C、第三位D、第四位E、第五位（三）基层医疗机构肺结核患者健康管理服务1、下列结核潜伏感染者中，哪类人的发病风险较低（）A、老年人B、HIV感染者C、矽肺患者D、长期免疫抑制剂使用者E、高血压患者2、结核病的病原体是（）A、细菌B、病毒C、支原体D、立克次体E、真菌3、结核病主要传播方式（）A、呼吸道飞沫核传播B、血液传播C、消化道传播D、皮肤接触传播E、性传播4、肺结核治疗的原则不包括（）A、早期B、联合C、适量D、全面E、规律5、根据《结核病防治管理办法》（2013年版）规定，基层医疗机构结核病防治工作内容不包括（）A、肺结核可疑症状者的推介转诊B、肺结核患者追踪核实C、肺结核患者健康管理服务D、结核病健康教育E、制定辖区结核病防治工作规划（四）医疗机构学校结核病防治工作1、肺结核的主要症状是（）A、咳嗽、咳痰≥2 周，咯血或血痰B、胸闷、胸痛C、低热D、盗汗E、浓痰2、目前要求对哪类学校新生全部进行X线胸片检查（）A、托幼机构B、小学C、非寄宿制初中D、高中及寄宿制初中E、普通高校3、学生肺结核患者建议休学的条件不包括（）A、病原学阳性肺结核患者B、胸部X光片显示肺部有明显浸润型病灶、病灶广泛和／或伴有空洞的病原学阴性肺结核患者C、病原学转阴不满6个月的患者D、具有明显的肺结核症状（如咳嗽、咳痰、咯血等）E、结核病定点医疗机构建议休学的其他情况4、学校肺结核病例密切接触者筛查方法描述错误的是（）A、所有人进行肺结核可疑症状调查B、所有人进行结核感染检测C、所有人进行X线胸片检查D、肺结核可疑症状者需进行痰病原学检查E、X线胸片异常者需进行痰结核菌病原学检查5、学校肺结核病例密切接触者筛查结果处置描述错误的是（）A、发现的活动性肺结核患者，进行抗结核治疗和督导服药管理，并按要求休复学B、发现的疑似肺结核患者应先行隔离，待确诊或排除肺结核后按要求处置C、发现的PPD皮肤试验强阳性/IGRA检测阳性者在知情同意的原则下进行预防性治疗D、对所有密切接触者开展健康教育并加强健康监测，出现肺结核可疑症状及时就医E、对所有密切接触者3月后进行X线胸片检查（五）肺结核的分类及诊断1、耐多药结核病是指从患者分离出的结核菌株符合以下哪种情况的菌株（）A、同时耐链霉素和异烟肼抗结核药物B、同时耐异烟肼和利福平两种一线抗结核药物C、耐任何二种抗结核药物D、耐任何三种抗结核药物E、同时耐链霉素和利福平抗结核药物2、《中华人民共和国传染病防治法》中，肺结核被列为（）传染病A、甲类B、乙类C、丙类D、乙类参照甲类管理E、丙类参照乙类管理3、下列哪项属于非活动性肺结核（）A、浸润型肺结核B、干酪性肺炎C、粟粒性肺结核D、钙化灶E、结核性胸膜炎4、肺结核最常见的临床表现（）A、咳嗽B、低烧C、咯血D、咳痰E、胸痛5、肺结核病灶是否属于开放性的主要依据是下面哪项指标？A、肺部影像学出现空洞B、痰中找到结核菌C、结核菌素皮肤试验为强阳性D、咳嗽咳痰E、反复咯血（六）定点医疗机构肺结核患者治疗管理1、对于登记的结核病患者，应于（）内将患者个案信息录入“结核病管理信息系统”A、12小时B、48小时C、24小时D、24或48小时E、6小时2、因糖尿病等疾病已发生眼底病变的结核病患者，禁用下列哪种药物（）A、异烟肼B、利福平C、盐酸乙胺丁醇D、吡嗪酰胺E、左氧氟沙星3、肺结核的确诊依据是（）A、临床表现B、胸部影像C、实验室检查D、原学和病理学检查结果E、结核菌素试验阳性4、初治肺结核指未用过抗结核药物治疗或用药时间少于（）的新发病例A、一个月B、二个月C、三个月D、四个月E、六个月5、下面哪一个是复治肺结核治疗方案（）A、2HREZ∕4HRB、2HREZS∕6HREC、2HREZS∕10HRED、3H2L2E、9HL2E（七）以护士为主导的MDT模式在结核护理查房中的应用1、肺“福”之“研”结核护理查房是（）护理部为顺应学科发展的需要，每月组织一次的护理查房A、北京胸科医院B、北京朝阳医院C、中山医院D、华西医院E、华山医院2、（）是近期国内外广泛应用于临床的一种重要的医学模式，团队成员从不同专业视角分析患者现存的问题，从而提出更有效、更经济、更安全的解决方案A、专科质量评价体系B、多学科团队合作模式C、学术交流会议D、继续教育培训E、护理查房3、护理查房的目的（）A、及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力B、能满足临床教学需要，提高教学质量C、能激发学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及临床护理质量D、患者能得到更为全面的优质护理服务E、以上都是4、肺“福”之“研”结核护理查房，必须参加的科室是（）A、结核科B、急诊C、呼吸科D、骨科E、以上都是5、肺“福”之“研”结核护理查房的时间一般定在（）时长左右A、30分钟B、45分钟C、60分钟D、90分钟E、120分钟（八）结核病医院感染预防与控制1、对结核分枝杆菌几乎无消毒作用的是（）A、含氯消毒液B、新洁尔灭C、酒精D、紫外线E、煮沸2、新型紫外线恒时灯的安装要求房间高度不低于（）A、2.63米B、2.43米C、2.21米D、2.03米E、1.83米3、关于结核分枝杆菌，下述说法不正确的是（）A、典型的直杆状或略弯曲的杆状B、营养要求高C、兼性需氧菌D、生长缓慢E、生长成肉眼可见的菌落一般需4～6周4、2022年是第27个世界防治结核病日，活动主题为（）A、生命至上全民行动共享健康终结结核B、终结结核流行，自由健康呼吸C、携手抗疫防痨、守护健康呼吸D、开展终结结核行动，共建共享健康中国E、社会共同努力，消除结核危害5、对于空气传播防护，世卫建议至少要达到（）A、12ACHB、10ACHC、9ACHD、8ACHE、7ACH（九）结核病控制策略1、结核病的控制措施是（）A、切断传播途径B、保护易感人群C、控制传染源D、接种疫苗E、做好个人防护2、结核病的传染源是（）A、隐性感染者B、病原携带者C、受感染的动物D、痰中能排出结核菌的活动性肺结核患者E、结核病患者3、结核病的传播途径是（）A、手、用具、玩具B、水、食物C、空气、飞沫D、虫媒传播E、血液、体液、血制品4、结核病的易感人群是（）A、所有个体B、儿童C、老年人D、免疫力低下者E、青壮年5、控制结核病传染源的核心环节是（）A、及早发现病人，并将其彻底治愈B、健康教育C、加强卫生系统建设D、采用质量保证的细菌学方法发现病人E、预防和控制耐多药结核病（十）医疗机构肺结核患者发现、报告及转诊1、肺结核患者传染病报告的分类不包括（）A、病原学阳性B、病原学阴性C、活动性肺结核D、利福平耐药E、无病原学结果2、肺结核的诊断以（）为主A、病原学检查B、胸部影像学检查C、病理学检查D、临床症状E、流行病史3、肺结核的可疑症状不包括（）A、咳嗽B、咳痰≥2周C、呼吸困难D、咯血E、血痰4、（）仍是全球前10位死因之一，自2007年以来一直位居单一传染性疾病死因之首A、病毒性肝炎B、结核病C、流感D、伤寒E、手足口病5、不属于继发性肺结核的是（）A、血行播散性肺结核B、浸润性肺结核C、慢性纤维空洞性肺结核D、结核球E、干酪性肺炎（十一）肺结核诊断标准1、IGRAs检测阳性的意义是（）A、疑似病例B、临床诊断病例C、确诊病例D、说明存在结核分枝杆菌感染E、间接反映结核感染2、按病原学检查结果对活动性结核病的分类不包括（）A、病原学阳性B、病原学阴性C、敏感结核病D、利福平耐药E、无病原学结果3、同时耐异烟肼和利福平的结核病是（）A、多耐药结核病B、双耐药结核病C、耐多药结核病D、耐双药结核病E、广泛耐药结核病4、肺结核确诊的依据是（）A、结核中毒症状B、血沉增快C、结核菌素试验阳性D、痰检找到结核菌E、胸部X线片示浸润性改变5、下述哪项不是非活动性肺结核病的肺部影像改变（）A、树芽征B、钙化病灶C、索条状病灶D、净化空洞E、硬结性病灶（十二）肺结核患者健康管理服务1、关于结核病，下述描述错误的是（）A、是由人体感染结核分枝杆菌而引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病B、传播途径主要是消化道传播C、痰涂片结果阳性的肺结核患者是主要传染源D、人群普遍易感E、一旦感染，终身带菌2、肺结核的症状不包括（）A、咳嗽B、咳痰D、胸痛E、咯血3、肺结核治疗至少需要（）A、1个月B、2个月C、3个月D、6个月E、12个月4、可导致末梢神经炎的抗结核药物是（）A、异烟肼B、利福平C、乙胺丁醇D、吡嗪酰胺E、链霉素5、世界防治结核病日是（）A、1月24日B、12月1日C、11月15日D、3月24日E、8月24日（十三）结核病1、急性粟粒性结核属于以下哪种类型（）A、原发性肺结核B、血行播散型肺结核C、继发型肺结核D、结核性胸膜炎E、肺外结核2、结核菌素试验中，硬结直径8mm为（）A、阴性B、弱阳性C、中度阳性D、强阳性E、不确定3、结核菌素试验中，硬结直径22mm为（）A、阴性C、中度阳性D、强阳性E、不确定4、耐多药结核的治疗可选择含有（）种抗结核药物的方案A、1-2B、2-3C、3-4D、4-5E、以上都不是5、（）是控制结核病的主要手段A、化学治疗B、放射治疗C、手术D、改善生活习惯E、加强锻炼，提高身体素质（十四）贝达喹啉在耐多药结核病中的应用1、下面最有可能出现耐多药结核病的群体是A、复发结核病患者B、免疫功能严重缺陷的HIV感染者C、失访后复治的患者D、复治治疗失败的新患者2、贝达喹啉的作用位点（）A、抑制细胞壁合成B、MTB的ATP合成酶C、抑制DNA合成D、抑制RNA合成E、抑制蛋白质合成3、2019年WHO指南长程治疗药物分组,贝达喹啉为( )A、A组首选药物B、B组次选药物C、C组备选药物D、D2组非核心用药E、以上均错4、贝达喹啉严重不良反应错误的是（）A、死亡率升高B、QT间期延长C、肝毒性D、药物相互作用E、皮肤红染5、MDR-TB指( )A、结核病患者感染的MTB经体外DST证实对利福平耐药结核病B、结核病患者感染的MTB经体外DST证实对异烟肼耐药的结核病C、MDR-TB耐多药结核（结核病患者感染的MTB经体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药D、准广泛耐药结核病E、广泛耐药结核病。
耐药结核病诊断和治疗
敏感性 特异性
氧氟沙星
90.7%（95% CI,， 80.1~96%）
98.1%（ 95% CI, 96.3~99%）
阿米卡星
100%（95% CI,91.8~100%）
99.4%（ 95% CI, 98.2~99.8%）
XDR-TB
92.3%（95% CI,75.9~97.9%）
99.6%（ 95% CI, 98.5~99.9%）
LPA (line-probe assay)
• LPAs 应用多重PCR扩增和反向杂交技 术，检测鉴定结核分枝杆菌复合群，并 奠定利福平、异烟肼耐药相关基因突变。
• 方便：降低了对生物安全的要求，样本 可来自痰涂片阳性的痰样本，亦可来自 临床分离株。
• 快速：1-2天即可提供结果。 • 具有高通量潜能。
初治结核中的MDR-TB比例
Figures are based on the most recent year for which data have been reported,
which varies among countries
WHO. Global tuberculosis report 2012
复治结核中的MDR-TB比例
WHO. Global tuberculosis report 2012
全球结核病疫情报告（2012-WHO）
• 发病率下降，但在2011年仍有870万新发病例； • 估计有140万人死于结核病，包括50万名妇女，
全世界妇女的主要杀手之一； • 非洲和欧洲区不能按计划实现到2015年将1990年
Am J Respir Crit Care Med. 2012, 186(12):1298-305.
《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》要点
《耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》要点第一章总论一、耐药结核病的定义1.单耐药结核病（MR-TB）: 结核病患者感染的结核分枝杆菌（MTB）经体外药物敏感性试验（DST）证实仅对1种一线抗结核药物耐药。
2.多耐药结核病（PDR-TB）: 结核病患者感染的MTB 经体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟月井和利福平耐药）。
3.耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实至少同时对异烟月井和利福平耐药。
4.准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB）：结核病患者感染的MTB 经体外DST证实在耐多药的基础上对1种氟唾诺酮类或1种二线注射类抗结核药物耐药。
5.广泛耐药结核病（XDR-TB）: 结核病患者感染的MTB 经体外DST证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟I座诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药。
6.利福平耐药结核病（RR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实对利福平耐药，二、耐药结核病产生的原因三、我国CEF的耐药疫情特征（一）我国耐药结核病的流行现状（二）交叉耐药交叉耐药病原体对某种药品耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药品也可显示耐药性，称之为交叉耐药；根据程度的不同，又有完全交叉耐药和部分交叉耐药之分（表1） O1.单向交叉耐药：MTB对A药品耐药时，对B药品并不耐药；但对B药品耐药时，对A药品也同时耐药。
2.双向交叉耐药：MTB对A药品耐药的同时对B药品也耐药，而对B药品耐药的同时也对A药品耐药。
（三）耐药的稳定性MTB产生耐药后其耐药的稳定性并非一成不变，随着MTB菌株的传代，耐药性会产生或多或少的变化，不同药品、不同程度的耐药性将表现出不同程度的稳定性或易变性。
1.耐药稳定性强类：（1）链霉素。
MTB对链霉素产生的耐药性比较稳定。
（2）氨硫腺，其耐药稳定性很好，少见有复敏现象。
（3）环丝氨酸和乙（丙）硫异烟胺，一旦耐药则不易恢复, 稳定性强，停药后亦是如此。
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5
专业应用
危险因素(2)
• 经验性一线抗结核治疗失败
治疗过程中痰培养未阴转 结核病症状未/部分好转 结核病症状或者胸部X线进展
• 使用FQ治疗社区获得性肺炎的类似症状后证实为 结核病
• 在HIV高感染地区使用间歇性结核病治疗方案， 治疗失败。
6
专业应用
如果有结核病治疗史，怀疑MDR
DST – 标准技术
• 固体培养基比例法
▫ 4-6周后获得结果 ▫ 对新药没有临界浓度
14
专业应用
DST – 标准技术
• 液体培养基:
▫ MGIT 460TB
1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 放射性物质 废弃物的处理! 2011年11月后不再使用
▫ MGIT 960
1-2周后获得结果 除环丝氨酸外所有药物 基于氧气消耗的检测手段
专业应用
痰涂片- 痰涂片+
培养阳性 培养阴性 培养阳性
70 7 灵敏度
30 171 特异度
275 PPV
99.1%
0
NPV
96.1%
98.0%
98.3%
涂阳培阳的灵敏度为100%，涂阴培阳的灵敏度为91%
DST 利福平耐药 DST 敏感
利福平耐药
58
联合Xpert
MTB/RIF
利福平不耐药
2
4
PPV 93.6%
• LED荧光显微镜检测：
▫ 减低视觉疲劳的风险 ▫ 延长灯的使用寿命 ▫ 成本较低 ▫ 不需要“暗室” ▫ 甚至可以使用电池来操作
11
专业应用
鉴定结核分枝杆菌
• 液体培养基:
▪ BACTEC MGIT 960 自动系统 比固体培养基更快，敏感度更高
▪ 污染的风险较高
需要培训好的人员
• 固体培养基的优点：
长则耐药
MODS
17
专业应用
18
专业应用
硝基还原酶法(NRA)
• 结核分枝杆菌种植在LJ 培养基上
加入抗生素 检测硝基还原为亚硝酸的能力
19
专业应用
线性探针检测
线性探针检测(INNO-Lipa 利福平结核检测)
培养菌株利福平耐药灵敏度&特异度均较高，直接使用临床标本的效果 不是很好
20
专业应用
• 病灶广泛（双肺或者空洞）菌量大 • 依从性差，间断服药，或者服药不规律 • 无DOT或者治疗督导不够 • 有治疗方案不恰当史：
▫ 单药治疗 ▫ 有效药物太少 ▫ 药物剂量不够
7
专业应用
发现耐药风险的重要性
• 避免无效治疗 • 选择最适当的经验治疗方案 • 减少传播 • 减低可能的药物副反应 • 预防进一步的耐药发生
8
专业应用
培养 & 药敏
• 启动治疗的前提：
▫ 痰标本 ▫ 如果是痰涂片阴性肺结核：痰诱导，支气管镜检查
! 对患者操作过程中卫生工作人员做好保护
▫ 肺外结核：
外科标本/细针抽吸送涂片和组织病理学检查
• 药敏试验（DST）：在可信的参比实验室开展
9
专业应用
结核分枝杆菌的鉴定
10
专业应用
鉴定结核分枝杆菌
24
地区和试验标本数量
地区
所有培阳
灵敏度 涂阳培阳
专业应用
涂阴培阳
特异度 非结核
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
校准数量/总数
试验标本数量 3标本
校准数量/总数
2标本
校准数量/总数
1标本
校准数量/总数
25
GenXpert
联合 MTB/RIF
检测出MTB
Xpert 未检测出MTB
合计 2000
8000
灵敏度 = 特异度=
1940/2000 7920/8000
= 97%
= 99%
合计 2020 7980 10.000
PPV = 1940/2020 = 96% 频率= 2000/10.000 = 20%
15
专业应用
DST – 新方法
• 表型的方法：
▫ MODS: 显微镜观察药物敏感性 ▫ 硝酸还原酶法 (NRA)
• 基因法：
▫ 线性探针检测 ▫ GeneXpert
16
专业应用
MODS
• 结核分枝杆菌在液体培养基中的生长情况 绳状并杂乱分布（体态） 比在固体培养基中生长得快
• 治疗的标本在塑料器皿中的分布： ±抗生素 如果通过（反转）光显微镜镜检观察到生
1
MDR-TB的诊断
专业应用
2
专业应用
内容
• 临床病史
▫ 危险因素
• 培养 & 药敏试验
▫ 结核分枝杆菌的鉴定 ▫ 药敏试验
临床病史
• 评价危险因素 • 填写既往结果：
- 培养结果 - 药敏试验结果 - 治疗方案
3
专业应用
4
专业应用
危险因素(1)
• 既往治疗过活动性结核 • 新发结核病诊断：
在耐药结核病高流行地区居住或者居住过 • 有与耐药结核病患者的接触史（在一起居住/工作） • 当结核病体征没有被识别时接受过潜在结核病感
280
NPV 99.3%
灵敏度
特异度
96.7%
98.6%
利福平耐药检测准确率高。有差异结果的测序数据显示Xpert 是正确的。
Migliori, ERS-online course, 2011
26
专业应用
GenXpert 在低发病率环境的作用?
检测结果
疾病
存在 不存在
阳性 1940
80
阴性
60
7920
检测结果105ehme, NEJM, 2010
23
专业应用
GeneXpert – 敏感结核
液体培养
患
者
固体培养
发
现
涂片
的
比
例
天
Migliori, ERS-online course, 2011
表2. 根据每个患者检测标本的数量与三个涂片和四个培养比较MTB/RIF试验的灵敏度和特 异度
线性探针检测
基因型 MTB耐药+检测 (Hain 生命科学)
即使直接使用临床标本，利福平耐药的特异度和灵敏度非常好。
21
专业应用
线性探针检测
基因型 MTB耐药二线药试验 (Hain生命科学)
GenXpert
1.使用2:1的标本试剂对 痰菌液化并灭活 2. 将2ml的处理后的标 本导入检测盒 3.将检测盒插入MTBRIF检测平台（完成手 工操作） 4. 标本自动过滤和清洗 5. 超声溶解过滤捕获的 微生物来释放DNA 6. DNA分子与干PCR试 剂混合 7.在一体式反应试管中 进行半巢式实时扩增和 检测 8. 可打印的检测结果
▪ 菌落形态 ▪ 便宜 ▪ 污染率较低
12
专业应用
鉴定结核分枝杆菌
• 基于分枝杆菌噬菌体的系统
▫ 2天后获得结果 ▫ 高特异度 83 – 100%
低灵敏度 21 – 88%
• 核酸扩增试验（NAAT）
▫ 灵敏度 91,7 – 100% 涂阳标本 灵敏度 65,5 – 92,9% 涂阴标本
13
专业应用