心痛_胸痹_心痹病名内涵考

反流性食管炎 （ !" ） 是因胃、 十二指肠内容物 反流入食道而引起的食管粘膜炎症性改变，严重 者可合并食管溃疡或狭窄， 临床上多表现为灼热， 疼痛， 反酸， 嗳气， 恶心呕吐等症状， 属中医 “ 吐 酸” “ 、 噎嗝” “ 、 胃脘痛”等范畴。目前西医治疗 尚无明显进展， 仍局限于抑酸药加食管胃动力药， 而传统中医药在改善症状，调节食管下段括约肌 （ #"$） 功能， 抑制反流， 促进食管受损粘膜修复等 方面均显示了良好的疗效。 近年来， 国内众多学者 对 !% 的病因病机、 辨证治疗及实验研究等均作了 较深入的探讨， 本文就近年来中医药对 !" 的研究 情况综述如下。
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“ 胸痹” 之名， 始于 《 黄帝内经》 。 该书关于胸
痹 仅 有“ 肺 大 则 多 饮 ， 善 病 胸 痹 ” （ 《 灵 枢・本 藏》 ）的记载， 可以认为， 当时胸痹是指与肺的功 能有密切关系的胸部痹阻性疾病。 汉代张仲景在《 金匮要略・胸痹心痛短气病 脉证治第九》对胸痹进行了较全面的论述， 该篇 颇多反映了上焦阳虚， 饮邪停聚而见的心、 肺证候 与方药。仲景虽继承 《 内经》 胸痹之名， 但其实则
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匮钩玄》云 “ 心痛即胃脘痛” 。明・徐春甫认为心 痛实为脾痛， 其 《 古今医统大全》云： “ 大抵人病 胸膈心腹疼痛……脾受之而作心痛， 此脾痛也， 非 心也。” 张景岳 《 景岳全书》 云： “ 凡病心腹痛者， 有上中下三焦之别。 上焦者痛在膈上， 此即胃脘痛 也， ‘ 胃脘当心而痛者即此’ 。时人以此 !内经"曰 为心痛， 不知心不可痛也， 若病真心痛者， 必手足 冷至节，爪甲青，旦发夕死，夕发旦死，不可治 也 。 ”虞 抟 《 医 学 正 传 》亦 云 “ 胃脘痛俗呼为心 痛” 。 但与此同时， 自明代始， 另有一些医家认为心 痛、 胃痛应有明确区分。明・王肯堂 《 证治准绳》 云： “ 心与胃各一脏， 其病形不同， 因胃脘痛处在 心下， 故有当心而痛之名， 岂胃脘痛即心痛者哉。 历代方论将二者混叙于一门， 误自此始。 ” 孙志宏 《 简明医彀》 中明确将心痛与胃脘痛分列两节来 论述。 明 ・ 戴元礼 《 秘传证治要诀及类方》 云： “ 心 痛则在歧骨陷处， 本非心痛， 乃心支别络痛耳。” 李用粹 《 证治汇补》谓： “ 心痛在歧骨陷处， 胸痛 则横满胸间， 胃脘痛在心之下。”何梦瑶 《 医碥》 云： “ 心包络痛， 在胸下骨 曷骨 干骨处， 稍下即为胃脘 曷骨 干骨三寸。 ” 痛， 胃上脘名贲门， 在脐下五寸， 去骨 说明心痛与胃脘痛在部位上有着明显区别。徐灵 胎评 《 临证指南医案》云： “ 心痛、 胃脘痛确是二 病， 然心痛绝少， 而胃痛极多， 亦有因胃痛及心痛 者， 故此二症， 古人不分两项， 医者细心求之， 自能 辨其轻重也。” 总之， 古代文献中提及的心痛， 在涵义上有广 义与狭义之不同。广义心痛， 范围甚广， 泛指心胸 和上腹部的一切疼痛， 可涉及心绞痛、 胃脘痛等许 多疾病。 狭义心痛， 则专指心系疼痛病证。 虽明清 时期有医家指出心痛、 胃痛二者当分， 但也有一些 医家固守己见， 将二者混为一谈， 参阅古籍时当细 辨之。
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气温病， 而且还有 “ 新感之温病” 。 他认为， 有不因 冬月伤于寒而病温者，此特春温之气，可名曰春 温， 如冬之伤寒， 秋之伤湿， 夏之中暑相同， 此新感 之温病也。把前人关于温病发生的理论进行了总 结， 充实了温病发病学内容， 但在温病的治疗上无 明显的指导意义。 邪， 乃火之气， 肺者金之脏， 温邪先伤手太阴肺经， 是以火乘金。从病因和发病上根本区别了伤寒与 温病。 从温病学说的病因、 发病着手， 用卫气营血、 三焦辨证治疗热病疗效要比仅守 《 伤寒论》之六 经辨证为好。学如积薪， 后来居上， 理固如此。 温病学说既然是从不断创新中发展起来的， 而发展是没有止境的。 从 《 内经》 到张仲景的 《 伤 寒论》 ， 再发展到叶天士的 《 温热论 》 ， 经历了一 千多年， 发展是缓慢的， 即使到现在中医各家对温 热病的病机认识和治疗也不是尽善尽美的。现在 作为我们这一代中医，既要学会吸收温病学派各 家所长， 用六经和卫气营血等辨证方法治疗热病， 又决不能墨守成规，可以突破六经和卫气营血辨 证的框子， 进一步完善和创新温病学理论， 发现治 疗热病的更有效方法。
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不止饮邪停肺，还包括胸闷、胸痛的心系疾病在 内。 至晋代， 《 肘后备急方》所言 “ 胸痹”则抛弃 了肺系疾病的内涵， 其云： “ 胸痹之病， 令人心中 坚痞忽痛， 肌中苦痹， 绞急如刺。 ” 反映了 “ 胸痹” 病的主要临床症状为心胸疼痛。 隋代巢元方在 《 诸病源候论》中将胸痹的内 涵做了扩展， 除指心、 肺疾病， 还包括了一些胸壁 疾患： “ 胸痹之候……胸前皮皆痛，手不能犯， 胸 满短气， 咳唾引痛” 。 由此可以看出， 其所言 “ 胸痹 候” 实际包括了心、 肺及胸膈等痹阻病变。 所以现 今临床诊断为肋间神经痛、 肋软骨炎、 带状疱疹等 疾病， 如表现为胸部闷窒疼痛者， 也可从中医胸痹 论治。另外， 《 诸病源候论》 对胸痹候的描述还有 “ 噎塞不利， 习习如痒， 喉里涩， 唾燥” ， 似指咽喉 部一些疾病。 明代有些医家还将胸痹归入胃痛、噎嗝等消 化系统疾病。明 ・ 虞抟 《 医学正传》 认为胸痹是指 胃病，他认为除真心痛外，其余心胸疼痛皆为胃 痛，并将胸痹的脉证亦纳入胃病中讨论。秦景明 《 症因脉治》云： “ 胸痹之证， 即胃痹也。胸前满 闷， 凝结不行， 食入即痛， 不得下咽， 或时作呕。” 因为食道在古代属肺、 胃、 胃口等， 结合症状分析， 这里所说的 “ 胃”可理解为 “ 食道” ， 其描述与现 代医学食道疾病的症状比较类似。 综上所述， 胸痹的内涵是逐渐丰富的， 由最初 的肺系疾病， 到心、 肺病证， 又扩展到胸壁、 咽喉、 食道等疾病。在五版 《 中医内科学》 教材中， 以胸 痹为病名， 概括了胸部以心胸疼痛、 胸闷短气为主 证的全部疾病。 相当于现代医学心血管系统、 呼吸 系统、 食道、 胸壁及纵隔等诸多疾病， 在出现以胸 部疼痛为主要表现时， 都归属胸痹病辨证论治。
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马银成 &’(认为是外邪入侵， 食滞肝郁等原因， 使胃气郁而不降， 胃郁日久， 易从阳化热， 中焦气 滞， 运化失司， 水湿内停， 从而导致胃气不降， 湿热 中阻。 吴志宪&)(认为本病病位在肝、 脾 （ 胃） 两脏。 病机多为肝失疏泄， 横逆犯胃； 或脾虚湿盛， 痰浊 内生； 或肝脾失和， 中焦壅滞， 邪郁胸膈， 气机升降 失常。 本病初期病在气分， 后期入血分， 发为血瘀、 气滞或痰瘀互结。王贤斌等 &*(认为本病临床证候 以热、 实为主， 病势以上逆为特征， 多因肝胆郁热， 横逆脾胃， 脾胃升降失常， 浊气上逆所致。黄贤樟 等&+(认为病机关键在于胃气上逆， 酸水泛溢， 且认
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河间之论一出， 尔后王安道、 吴又可、 喻嘉言
等人在理论上继续发展，在经验上又逐步得到积 累， 到了清代， 温病学已经趋于成熟， 所以产生了 一大批温病学者， 如叶天士、 吴鞠通、 王孟英之流， 他们认为温病是温热毒邪所为，创立了卫气营血 辨证、 三焦辨证， 区别了伤寒与温病， 辨明了水火 阴阳， 认为伤寒之原， 原于水， 温病之原， 原于火。 伤寒的寒邪， 是水之气， 膀胱者， 水之府， 寒邪先伤 足太阳膀胱经， 是以水病水， 同类相从。温病的病
心胸疼痛是临床常见病证，古代文献中相关 病名有很多，且同一病名在不同时期有着不同的 内涵。 弄清这些中医病名的内涵及沿革， 对于开展 该病的各项研究是非常必要的。 本文仅对心痛、 胸 痹、 心痹这三个主要相关病名作源流探讨。
文中心痛与胃脘痛并行， 说明 《 内经》 中心痛不包 括胃脘痛， 可兹证明。 张仲景在 《 金匮要略》中将心痛与胸痹同篇 论述， 其所论心痛亦属于 “ 阳微阴弦” 病机所致的 心胸疼痛。 该篇后附 “ 九痛丸” 治疗 “ 九种心痛” ， 引出歧义不少。从此以后， “ 心痛” 指心胸痛还是 胃痛， 或者二者兼之， 众说纷纭， 各执己见。 许多医家认为心为君主不能受邪，心若受邪 则为 “ 真心痛” ， 不可治； 对于反复发作的 “ 久心 痛”则认为是腹内其它脏腑病证。宋・陈无择云： “ 夫心痛者， 在 《 方论》则曰九痛， 《 内经》则曰举 痛， 一曰卒痛， 种种不同， 以其痛在中脘， 故总而言 之曰心痛， 其实非心痛也。 ” 朱丹溪也否认存在心 脏受邪日久不愈的心胸痛， 而指为胃脘痛， 其 《 金
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痹， 得之外疾， 思虑而心虚， 故邪从之。 ” 表明心痹 另有因思虑伤心而邪入的病机， 害于饮食的症状， 与 《 素问 ・ 痹论》 观点有所不同。 其后， 对心痹的认识少有超出 《 内经》 者。隋 朝 《 诸病源候论》 中， 沿承了 《 素问 ・ 五脏生成论》 心痹由于心虚而邪乘之的观点，证候方面除了 “ 时害饮食”外， 做了 “ 心中 如满， 蕴蕴而痛， 脉沉而弦” 的补充。 而宋 《 太平圣惠方》 又在此基 础上， 补充了数首方剂。 从所记载的病候和药物来 看， 心痹多有 “ 胸中满塞” “ 、 不能食”的症状， 用 药多为理气消中化滞之品，该病似与脘痞胀满的 消化系统疾病相类。 对 《 内经》 “ 脉痹不已， 复感于邪， 内舍于心” 的观点， 也多有沿承者。如宋・陈无择 《 三因极一 病证方论》 云： “ 三气袭人经络……久而不已， 则 入五脏……烦心上气， 嗌干， 恐噫， 厥胀满者， 是痹 客于心。 ” 对其证候特征有所补充。 清 ・ 沈金鳌 《 杂 病 源 流 犀 烛 》云“ ： 脉痹久， 复感三气， 内舍于心 ……盖心合脉而痹入之，故脉不通，不通则心气 郁， 故鼓暴， 鼓暴则气逆而喘， 故上气。心脉起心 中， 上挟胃挟咽， 故咽干善噫。 厥为阴气， 心火衰而 邪乘之， 故神怯而恐也。”对 《 内经》心痹所伴随 症状的形成机理作了详细阐述，强调了心痹症由 脉及心， 损害心脏的病理。 总之， 古代文献中 “ 心 痹 ”的 内 涵 大 概 有 两 种： 一为 “ 脉痹传心” ， 相似于风湿性心脏病； 一为 胸膈痞塞、 不能下食的消化系统疾病。但是， 今人 有因 “ 心痹”的字面含义与 “ 心痛”的病机相吻， 便用 “ 心痹” 来概括心系疼痛疾病， 而忽略其历史 渊源。 “ 心痹” 在 《 内经》 中出现， 是源于 “ 五脏之 合为痹”的观点， 与 “ 肝痹” “ 、 脾痹”等并行， 后 代有关医籍也多将 “ 心痹”归入 “ 痹门”中论述。 事实上， 古代文献中关于 “ 心痹”的阐释、 方药治 法并不丰富， 如 《 金匮要略》 《 、 外台秘要》 等许多 重要文献中均无此论述。 以上是关于 “ 心痛” “ 、 胸痹” “ 、 心痹”的病 名源流探讨。 另外， 如 “ 厥心痛” “ 、 真心痛” “ 、卒 心痛” “ 、 心胃痛”等， 均为胸痹心痛的相关病名， 因其内涵比较明确， 且受篇幅所限， 故不再赘述。