胸痹心痛

胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医诊疗方案
中医病名：胸痹心痛病（TCD 编码BNX020）
西医病名：冠心病心绞痛（ICD-10 编码I20.902）
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。

呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。

严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。

根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2、西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管美学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断
1、心痛发作期
（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。

（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，
脉弦滑。

2、心痛缓解期
（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑点、苔薄白，脉弦或有间歇。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。

（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

（三）鉴别诊断
1、中医鉴别诊断
（1）胸痹与悬饮的鉴别
悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

（2）胸痹与胃脘痛的鉴别
心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。

但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。

2、西医鉴别诊断：本病应与心肌炎、急性心肌梗死等相鉴别。

二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1、发作时的治疗
（1）寒凝血瘀证
治法：芳香温通。

方药：苏合香丸。

（2）气滞血瘀证
治法：辛散温通，行气活血。

方药：速效救心丸，
2、缓解期的治疗
（1）气虚血瘀证
主症：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

治法：益气活血
方药：桃红四物汤加黄芪、党参加减。

桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎、黄芪、党参等。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证
主症：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

治法：益气养阴，活血通脉
方药：生脉饮合四物汤加减。

党参、麦冬、五味子、熟地、赤芍、当归、川芎等。

（3）痰阻血瘀证
主症：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

治法：通阳泄浊，活血化瘀
方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎等。

（4）气滞血瘀证
主症：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

治法：行气活血
方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎、牛膝、枳壳、桔梗、柴胡等。

（二）辨证选用中成药和中药注射液
1、中成药有：速效救心丸、复方丹参片、银杏叶丸、杏灵分散片、银丹心脑通软胶囊、银杏叶片等临床可辩证使用。

2、中药注射剂
（1）丹参注射液、丹红注射液。

适用于血瘀型。

（2）血塞通注射液，适用于血瘀型。

（3）舒血宁注射液，适用于血瘀型
（4）生脉注射液或参麦注射液，适用于气阴两虚型。

（5）黄芪注射液，适用于气虚血瘀型。

（三）中医特色治疗
1、耳穴压豆：所选主穴为心、肾上腺；配穴为交感、内分泌、神门。

2、针灸：。

3、穴位注射：取双侧①肾俞、足三里；②脾俞、丰隆，每次选用1组穴位，用丹红注射液或丹参注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，两组交替使用。

（四）西医治疗
抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、营养心肌等常规治疗。

三、难点分析及解难措施
难点分析：胸痹心痛病初次发病，经一般药物治疗能缓解症状，但容易反复发作。

所以如何解决胸痹心痛反复发作是临床治疗的难点。

解难措施：
1、进行健康教育，提高患者依从性。

2、饮食清淡，戒烟限酒。

胸痹心痛经常在生气、劳累、饱餐、焦虑等诱因下复发，故交代患者畅情志，心态平和、勿过劳、饮食勿过饱等。

3、本病属慢性病，出院后宜坚持按时服药，调整体质偏差，预防再次
发作。

4、定期复诊，出现胸痛剧烈不能缓解及时到医院就诊，避免发生真心痛。

四、疗效评价
评价标准
1、疾病疗效评价标准
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。

疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

（1）心绞痛症状疗效评定
显效：症状消失或基本消失；
有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；
无效：症状基本与治疗前相同；
加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

（2）心电图疗效评价
显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；
改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；
无效：缺血性ST段不变；
加重：心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律)。

2、中医证候疗效判定标准
根据积分法判定中医证候疗效：
疗效指数(n）=（疗前积分一疗后积分）／疗前积分×100%。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%<70%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。