青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告
烫伤事件的整改报告范文
烫伤事件的整改报告范文一、事件概述近期公司发生了一起烫伤事件，事故发生在生产车间，导致一名员工受伤。
该事件引起了广泛的关注和社会舆论，对公司的声誉和形象造成了负面影响。
为了保障员工和公司的整体利益，公司进行了全面的调查和整改措施。
二、事件调查分析经过调查发现，该烫伤事件是由于热水供应系统故障引起的。
具体原因如下：1. 管道老化：经检查发现，供热水的管道存在老化情况，管道表面存在大量铁锈和腐蚀，导致水质污染，影响热水的温度和稳定性。
2. 设备维护不及时：热水供应设备长期未进行维护和保养，未能及时清理热水器内部的堆积物和水垢，导致设备正常运行受阻。
3. 缺乏安全意识：员工在使用热水时没有佩戴防烫手套或使用其他防护措施，缺乏安全意识。
三、整改措施1. 设备更新：针对老化的热水供应管道，公司决定进行全面更换，确保新的管道设备具备优良的耐腐蚀性能，提高供水的水质和稳定性。
2. 定期维护保养：公司将建立健全的设备维护保养制度，定期对热水供应设备进行维护和清洁，并确保设备内部没有任何堆积物和水垢。
3. 安全培训教育：加强员工的安全意识培养，定期组织开展安全教育培训，告知员工如何正确使用热水设备、注意事项及防护措施。
四、整改方案为了有效遏制烫伤事件的发生，公司制定了以下整改方案：1. 投入资金：公司拟安排专项资金用于热水设备更新工作，确保管道和设备质量符合标准。
2. 配备防护设备：公司将为所有员工配备防烫手套和其他必要防护设备，并规定在使用热水时必须佩戴。
3. 安全督察制度：公司将设置专门的安全督察小组，定期检查车间的安全状况，发现问题及时整改，确保工作环境安全无隐患。
4. 配备急救设备：提高车间的急救水平，配置必要的急救设备和药品，并组织员工进行急救培训，增强应急意识。
五、整改效果评估公司将设立追踪评估机制，对整改方案的实施情况进行定期检查和评估。
并将通过以下方式对整改效果进行评估：1. 召开座谈会：公司将组织员工座谈会，听取员工的意见和建议，及时调整和改进整改方案。
青海盐湖工业公司“6.28”较大爆炸事故
2017危化事故案例汇编08青海盐湖工业公司“6•28”较大爆炸事故为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。
本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
2017年6月28日16时40分，青海盐湖工业股份有限公司化工分公司（以下简称“化工分公司”）乙炔厂一车间炭黑水处理系统工艺管线焊接作业过程中，发生着火爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失282.4万元。
一、事故单位基本情况化工分公司是青海盐湖工业股份有限公司的二级单位，成立于2011年5月。
一期主要产品为：氢氧化钾12万吨/年、碳酸钾8万吨/年、乙炔5万吨/年、氯乙烯10万吨/年、聚氯乙烯（PVC）10万吨/年、合成氨19万吨/年、尿素33万吨/年、空分40000标准立方米/小时、甲醇10万吨/年、电石乙炔2.5万吨/年。
二期主要产品为：10万吨/年氢氧化钠、5万吨/年乙炔、12万吨/年氯乙烯、12万吨/年聚氯乙烯、30万吨/年合成氨、33万吨/年尿素、2万标准立方米/小时空分、2.5万吨/年废硫酸制成品硫酸、1.632万吨/年氯化氢回收装置与其配套的供热中心，配套的公用工程及辅助设施。
发生事故的炭黑水工段为乙炔装置处理炭黑水的环保工艺设施，炭黑水储罐用于储存缓冲来自部分氧化工段的炭黑废水，后经炭黑水输送泵打入下游装置作进一步处理。
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析摘要：烫伤是一种常见的意外伤害，可能导致严重的伤害甚至危及生命。
本报告旨在报告并分析一起烫伤不良事件，并提供相关建议以减少类似事件的发生。
通过对事件的详细描述和原因分析，我们可以更好地了解烫伤事故的发生原因和防范措施。
引言：烫伤是由于高温物质接触皮肤而引起的损伤，包括热液体、热气、火焰等。
烫伤不良事件可能导致严重的身体损伤，特别是对儿童和老年人来说更为危险。
通过对烫伤事件的详细分析，我们可以找到防范措施，以减少这些不良事件的发生。
事件描述：在某餐馆的厨房中，一名厨师在忙碌的炒菜过程中不慎将一小碗热油溅到自己的手臂上。
由于油的高温，他立即感到剧痛，并迅速将受伤部位浸入冷水中。
随后，他被急救人员送往医院治疗。
经过一段时间的康复和治疗，他最终康复，但留下了严重的疤痕。
事件分析：经过对该烫伤事件的分析，我们可以得出以下结论：1. 工作环境：厨房是一个高温、高压的工作环境，存在多种烫伤的潜在危险。
保持良好的工作环境和安全标准是防止此类事件发生的关键。
2. 员工培训：在这个案例中，厨师可能没有接受足够的安全培训，对处理高温油或其他热源的正确方法缺乏了解。
培训厨房员工有关烫伤防范的基本知识和正确的应急处理方法是至关重要的。
3. 急救措施：对于烫伤事件，正确的急救措施可以减轻伤害和促进康复。
在这种情况下，厨师迅速将受伤部位浸入冷水中是一个正确的举动，但可能需要更及时的急救措施来进一步减轻疼痛和伤害。
4. 工作负荷和注意力：繁忙的工作环境可能导致员工注意力不集中，从而增加了发生烫伤事故的风险。
管理层应确保员工合理的工作负荷和适当的休息时间，以帮助员工维持高度的专注度。
建议和防范措施：基于以上分析，以下是减少烫伤不良事件发生的一些建议和防范措施：1. 培训和教育：提供足够的烫伤防范培训和教育，确保员工了解正确的操作规程和应急处理方法。
2. 安全设施：在厨房中安装有效的安全设施，例如隔热手套、消防设备和烫伤急救箱。
青海盐湖海纳公司发生闪爆事故已致6人遇难安监总局：严肃追责
青海盐湖海纳公司发生闪爆事故已致6人遇难安监总局：严肃追责【本期内容，由上海神农冠名播出】图文无关9月18日14时17分，青海盐湖海纳化工有限公司东厂区水泥生产线收尘装置疑似电石渣发生闪爆事故，截止目前，事故造成6人死亡（其中2人当场死亡，4人经医院抢救无效死亡），8人受伤（其中2人重伤，目前生命体征平稳），1人被困。
青海盐湖工业股份有限公司关于其控股子公司的本次事故进行了公告。
19日，国家安监总局发布消息称，已要求青海省安监局协助当地政府全力做好伤员救治、救援处置等事故处理工作，同时尽快核清有关情况，查明事故原因，依法依规严肃追责。
事故发生后，青海省委书记王国生、省长郝鹏立即作出指示：要求西宁市和省有关部门全力以赴抢救被埋人员、全力以赴救治伤员，排查风险隐患，查清事故原因，做好善后工作。
青海盐湖海纳化工有限公司介绍青海盐湖海纳化工有限公司属青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，位于青海省西宁市甘河滩国家工业园，年产20万吨烧碱、24万吨PVC、35万吨/年电石和200万吨水泥、14万吨氢氧化镁、10万吨氧化镁，2012年全线建成投产。
青海盐湖海纳化工有限公司生产工艺流程为：电石—乙炔—氯乙烯—聚氯乙烯—PVC；氯化钠—氢氧化钠—氯化氢气体—氯乙烯—聚氯乙烯—PVC；石灰电石渣—水泥。
电石渣性质介绍电石渣是电石与水反应生成乙炔气体的过程中产生的工业废弃物，含有大量的氧化钙和少量的硅、铁、铝、钙、镁及碳渣，其溶液中一般还含有硫化物、磷化物、镁、乙炔等其它杂质。
目前国内电石渣的综合利用途径主要有制成泥、砖建筑材料与作为路基原料，在环保领域应用于废气与废水处理，以及生产普通化工产品等。
电石渣制水泥生产工艺，主要生产原料之一电石渣中氢氧化钙含量高达90%以上，干燥时不燃，遇水或湿气能迅速产生高度易燃的乙炔气体，在空气中达到一定的浓度事时，可发生爆炸性灾害；与酸类物质能发生剧烈反映，将影响安全平稳生产。
电石渣暴露在空气中因吸收水分失去光泽呈灰白色，化学性质非常活泼，能与许多气体、溶液在适当温度下发生反应：遇水激烈分解产生乙炔气和氢氧化钙，并放出大量的热；与氯、氯化氢，硫、磷、乙醇等在高温下均能发生激烈的化学反应，导致爆炸事故的发生。
青海新工被烫伤的事件
青海新工被烫伤的事件
事件经过
2010年7月5日晚三班10；40左右，青海新工袁国庆处理T103温度时在一级空冷器不慎被摔倒，手与一级空冷器斜管接触，因劳保穿戴不齐全，未戴手套，故左手被轻微烫伤。
事件原因
1青海新工巡检劳保不齐全未带手套是造成手被烫伤的主要原因。
2班组对青海新工管理不到位是造成事故间接原因。
事故教训及其整改
安全管理的长期性，艰巨性，复杂性，反复性告诫我们，安全管理不能松懈，要应用好懂事长的安全“五最”思想去指导我们工作，青海新工被烫伤事故再一次敲响了警钟，也说明了我们的安全意识也在逐步下滑。
整改措施如下：
1.各班组对事故进行学习、并加强对青海新工的管理。
责任人：各班大班长。
烫伤事故报告模板
烫伤事故报告模板1. 事件概述本次烫伤事故发生在[公司/学校/机构]的[地点]，时间为[日期/时间段]，受到伤害的为[员工/学生/客户]，伤害部位为[具体位置]。
2. 烫伤原因烫伤事故的原因为[具体原因]。
此原因的发生可以分为以下几个方面：1.设备维护不良：因设备保养不当，造成设备功能不正常，从而导致事故的发生。
2.操作人员操作不当：操作人员未按照规定操作，或者对设备的不足了解，从而导致事故的发生。
3.系统管理不严：缺少有效的安全管理措施，导致操作人员缺乏意识和技能来预防事故的发生。
3. 紧急处理措施当发生烫伤事故时，应该立即执行以下措施：1.急救人员迅速处置：包扎患处，利用冷水降温等措施，如果情况严重，应该尽快送往医院治疗。
2.立即停止操作：对于引起事故的设备和操作，应该立即停止，并进行检查保养，避免事故再次发生。
3.做好后续处理工作：对于事故的处理，应该做好记录、报告、结案等后续工作，以便于后续的查找和分析。
4. 事故责任与惩罚在烫伤事故的发生中，涉及到的责任人员和部门，应该承担一定的责任。
因此，应该进行以下的事故责任分析：1.事故责任人员的身份和责任：对于烫伤事故的事故责任人员，应该进行认定，承担一定的责任和后果，并赔偿相关的损失，保障受害人的合法权益。
2.相关部门的管理责任：对于在事故中未能做好相关管理工作的部门，应该进行责任认定，追究相应的管理人员的责任，加强管理措施，避免事故重新发生。
5. 事故预防措施为了避免烫伤事故的发生，应该采取一定的预防措施：1.提高安全意识：对于参与设备操作的人员，应该提高安全意识，加强对设备的认知和理解，避免疏忽大意导致的事故。
2.加强设备保养：对于设备维护保养，应该定期进行检查和维修，保障设备的正常运转。
3.强化管理：对于相关部门，应该加强对设备操作和安全管理的监管，完善管理制度和措施，有效防范和减少事故的发生。
6. 总结烫伤事故的发生无疑对相关员工和机构造成了很大的伤害和损失，但是事故也为我们敲响了警钟，让我们更加认识到了安全工作的重要性和必要性。
烫伤不良事件原因分析(通用5篇)
烫伤不良事件原因分析(通用5篇)原因分析原因分析（reasonanalysis）是某年公布的管理科学技术名词。
定义确定造成事故发生的原因。
下面是作者为大家整理的烫伤不良事件原因分析(通用5篇)，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
第1篇: 烫伤不良事件原因分析根据xx号文件要求，对照省食品安全工作考核评价方案，认真自查。
XX年我乡党委、政府领导高度重视，狠抓落实，切实抓好我乡辖区内的食品安全监管，保证了我乡食品安全事故零发生。
现将我乡开展食品安全工作自查情景汇报如下：一、领导重视，落实监管职责我乡成立了以分管领导为组长，派出所、综治、卫生等部门的人员为成员的食品安全领导小组。
由领导小组负责检查辖区内的各食品加工、零售店、餐饮店，督促他们按月分类保管食品进货单，严把食品加工、流通、消费各道关口。
同时，与各村签订食品安全职责书，落实村干部监督本村畜禽屠宰、农产品加工的职责。
并在每个村设食品安全信息员1名，确保第一时间知晓食品安全有关情景。
二、广泛宣传，提高群众食品安全意识XX年我乡以共建诚信家园，同铸食品安全为主题，经过张贴宣传标语、分发宣传资料等方法广泛宣传食品安全知识，牢固树立群众的食品安全意识，提高人民群众自我保护本事。
三、部门配合，扎实开展食品安全检查工作定期、不定期会同派出所、综治办、澄江工商分局、卫生所、安全生产管理办公室等相关职能部门对辖区内的食品加工点、超市、市场、餐饮服务业、学校及其周边的商店等重点区域进行深入细致的检查。
1、严厉打击无证无照和非法使用添加剂食品经营、加工商店。
对全乡的商店及餐饮服务业进行检查，未发现有无证照经营的。
各种卤制品、熟食的加工店里未发现有非法使用添加剂行为。
2、加强对商店三无食品的检查。
我乡联合xx工商分局及乡派出所的工作人员重点对学校周边的商店进行了检查，查获三无食品十余类三百多件，及时消除食品安全隐患。
3、把好环境卫生关，在检查中，存在卫生条件不达标，当场责令整改。
华润电力(锡林郭勒)有限公司“6·20”灼烫一般生产安全事故调查报告
华润电力（锡林郭勒）有限公司“6·20”灼烫一般生产安全事故调查报告2019年6月20日10时05分，华润电力（锡林郭勒）有限公司1#锅炉厂房东侧采暖换热站发生一起蒸汽灼烫事故，造成1人死亡，2人受伤。
事故发生后，旗委、政府高度重视，迅速成立了由政府旗长任组长的工作组赶赴事故现场，积极开展应急处置和善后处理工作，并责令事故企业停产整顿。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等相关法律法规规定，旗政府依法成立了由旗长任组长，应急管理局、发改委、市场监督管理局、人社局、工会、公安局等有关部门人员及电力行业专家组成的“6.20”事故调查组，并邀请旗纪委监委、检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故安全防范措施。
一、基本情况（一）建设单位。
华润电力（锡林郭勒）有限公司，2016年9月21日成立，企业类型为有限责任公司（中外合资企业）、中央所属企业，企业法定代表人赵后昌，注册资本206500万元，企业位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，统一社会信用代码：9112500MA0MYWLM3X,主要经营电力项目开发与建设，电力、热力生产及销售，能源节约和能源开发项目，电力技术改造、咨询，电力、热力相关的燃料、粉煤灰、石膏经营销售及综合开发利用。
华润电力（锡林郭勒）有限公司设有专职安全生产管理部门（EHS 部），共有4人，其中：部长1人、专职安全员2人、职业健康及环保管理员1人。
（二）总承包单位。
中国电建集团河南工程有限公司（以下简称中建河南公司），1990年10月13日成立，企业类型为国有控股企业，企业法定代表人王海波，公司地址：郑州市中原区西站北街２号，注册资金22180万元，统一社会信用代码：9141000016995167XA，经营范围：电力工程、输变电工程、建筑工程、市政公用工程、机电工程、防水防腐保温工程、钢结构工程及环保工程的施工（凭有效资质证经营），承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员（凭有效资质证经营），承担所有电压等级电力设施的安装、维修、试验，钢材、电缆、阀门、建材、钢结构件的批发、零售，设备租赁，售电业务。
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青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告2016年6月16日14时30分，青海盐湖海虹化工股份有限公司（以下简称海虹公司）在停产期间，对水合肼蒸发装置进行设备例行维护性检查作业时，发生一起灼烫事故，造成8人受伤。
事故发生后，青海盐湖工业股份有限公司（以下简称股份公司）党政高度重视，第一时间去医院看望伤员，公司董事长、总裁分别作出重要指示，要求全力以赴、不惜代价，救治伤员，做好家属安抚工作，同时紧急成立了股份公司“6.16”事故处置领导小组，协调伤员救护及事故处置工作，并于6月17日召开股份公司紧急安全生产工作会议，对伤员治疗救护、事故调查、隐患排查、培训教育及责任制落实等工作做出部署。
成立了股份公司“6.16”事故调查组，由股份公司安委会常务副主任、副总裁李浩放任组长，股份公司安全环保部牵头，生产部、项目部、监审部、技术部等职能部门参加，并邀请了化工公司、镁业公司安全、设备相关专家，全面开展事故调查工作。
四个专业小组严格按“四不放过”原则，通过反复的现场勘察、询问相关人员、调阅相关资料，现初步查明事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了初步责任处理和防范措施建议，形成事故调查报告。
人员伤亡及经济损失一、事故现场及设备情况此次事故中检修的设备为海虹公司水合肼车间蒸发结晶装置3#蒸发器，该设备中除热交换部分（列管式换热器）属特种设备压力容器，其余部分不属于特种设备。
3#蒸发器容积200m3，在蒸发器顶部管线上有两处ＤＮ１５０mm 开口，与大气联通，蒸发器上装有温度计，压力表和液位计（温度计和液位计为远传温度计和液位计），设计温度为120℃，设计压力为-0.1MPa，工作压力为-0.08MPa，工作温度为105℃。
3#蒸发器原设计为一个列管式加热室，换热面积为700m2（设计压力为0.3MPa，设计温度为140℃，工作压力为0.28MPa，工作温度为125℃），经过改造，新增一个换热面积为400m2的列管式加热室（工作压力为0.8MPa，工作温度为175℃）。
蒸发器改造后于2014年9月20日水联动试车，2014年10月3日进料，2014年10月5日试车,2015年6月5日停车。
蒸发器在正常生产时，介质为水合肼，负压状态，工艺参数为压力－４５ＫＰ，温度６４－７０℃，进料量为２０－８０M³/h。
蒸发器工作原理：水合肼蒸发装置所用为强制循环式连续结晶器，操作时物料从循环管加入到整个系统，物料自循环管加入，与循环管道内的热物料混合后，由泵送往加热室。
物料在加热室内升温，但不发生蒸发。
物料进入蒸发室后在负压状态下进行沸腾，使溶液达到过饱和状态，于是部分无机盐沉积在悬浮晶粒表面上，使晶体长大。
含盐颗粒溶液从蒸发室底部采盐，经过带式过滤机进行固液分离得到产品。
蒸发室蒸发出的含肼蒸汽进入精馏塔进行精馏操作回收其中少量的水合肼。
发生事故时，水合肼车间处于停产状态，因6月15日水合肼车间对蒸汽管线及蒸发器进行试漏检查，进入压力为0.2ＭＰ左右的蒸汽，蒸汽从化工分公司经海虹动力车间输送至水合肼车间蒸发装置，从水合肼蒸发装置四楼进入蒸发器加热室，与水合肼逆向间接接触加热后，从水合肼装置二楼经蒸汽冷凝水疏水阀后去水合肼热水大罐。
水合肼从水合肼罐区用泵输送至蒸发装置粗肼中间槽，用蒸发器进料泵输送进入蒸发装置四楼进入蒸发器经强制循环泵循环后，用水合肼采盐泵输送至带式过滤机进行过滤，滤液经分析合格后输送至水合肼罐区，肼蒸汽经真空泵抽真空进精馏塔提纯后输送至水合肼罐区。
通过试漏检查，海虹公司发现有漏点，于6月16日早8:25通知调度室停止蒸汽。
现场装有无显示的远传温度计和液位计，因此无法知道设备内部温度和液位。
根据现场调查情况：1、事故后水合肼蒸发装置中3#蒸发器的强制循环泵体（不带电机，泵体自重700多公斤）轴向位移1.75米；经计算，事故发生前，蒸发器内水量约为90m3，开启3#蒸发器出浆泵半小时，排水量约35m3左右，也就是说，蒸发器内至少还有55 m3的水；蒸发器主体设备中液位打完，空气从1#阀进入泵体，造成泵的压力下降，使现场操作人员误认为整个设备中的水己打完。
根据图1显示，泵压力下降时，液位在h2处，在打开排尽阀一段时间后，液位在h3处，液位压力差1.07×105N/m2，泵出进口管径φ600，计算泵口液位压力为3.79×105N。
经现场检查蒸发器排净管道内无明显固体物质，可以说明管道无堵塞现象。
2、3#蒸发器设计温度为120℃，设计压力为-0.1MPa，工作温度为105℃，工作压力为-0.08MPa，据现场观察，在蒸发器顶部有开口，与大气联通，事故发生时蒸发器内压力是常压。
3、蒸发器的两个加热室总换热面积为1100m2，按蒸汽通入压力为0.2MPa，温度133℃，换热效率按75%计算，7个半小时时间。
据推算，这些蒸汽量可使90 m3常压状态10℃左右的水温升至沸腾（察尔汗海拔2700米，水沸点91℃），在停汽后6小时后至事故发生，蒸发器内水温度有所下降（设备有保温层，但是没有温度检测和记录，具体温度无法准确得知）。
30米21.2米温度计压力表视镜一楼楼板0.5米事故现场图二、事故简要经过：2016年6月16日早上 6时30分，海虹公司在停产期间对设备进行例行维护性检查时，水合肼车间主任唐发洪发现水合肼蒸发装置3#蒸发器换热器出口管线的法兰连接处漏水。
于是通知动力车间主任谢生元，需对漏点进行处理。
然后通知生产部调度，发现漏点，需停止供应蒸汽。
生产部于8：25分停止蒸汽供应。
10:00左右，水合肼车间二工段工段长张世贵在测试3#蒸发器强制循环泵时发现故障，初步判断为3#强制循环泵机封发热，并告知水合肼车间副主任罗永成。
11:00左右，罗永成在现场遇到动力车间副主任钟彪，并向钟彪反映3#蒸发器强制循环泵机封发热，需要进行维修。
12：42分左右，生产部部长张义勇询问动力车间主任谢生元水合肼蒸发装置检查工作准备情况。
谢生元告知张义勇，需检修3#强制循环泵，并已与水合肼车间针对3#强制循环泵的解决办法进行了商议。
（该检修工作，动力及水合肼两车间均未通知公司安全部、设备部。
）13:00左右，水合肼车间工段长张世贵安排水合肼车间员工三永胜对3#蒸发器进行排水工作，三永胜对物料管线进行巡检确认正常，开启3#蒸发器出浆泵将蒸发器内剩余水转出。
13:37分，三永胜向张世贵汇报，“泵已经没有压力，蒸发器内水已转出。
”随后张世贵通知三永胜关闭3#蒸发器出浆泵并打开3#蒸发器转料泵下方循环管线排净阀继续排水（由于开启DN25的排净阀后，发现水量较大，为了防止厂房积水，未切换至DN50排净阀进行排水）。
三永胜在排水过程中发现排净口有一定水压，且排出的是热水，随即提醒动力车间人员“蒸发器内现在为热水，正在排水，注意安全”。
13：40分至14:00左右，动力车间带班主任吉福加叫来动力车间钳工班工段长谢鹏指导检修工作。
水合肼车间张世贵、三永胜、孙国伟、魏海西、隆玉忠、刘合、王真亚7人协助动力车间钟彪（副主任）、吉福家（带班主任）、都文明、俞长玉、申安，王仁青6人对强制循环泵进行检修。
（两车间未按维检修程序进行工作安排，未做好交接工作，未到设备部办理设备检修作业票；同时，两车间安全员均未在现场，其中水合肼车间安全员在二楼）14:00左右，动力车间对现场3#强制循环泵进行检查，确认需要进行拆除作业。
联系了电工班黄征财，开出低压检修票，断开水合肼蒸发2#、3#强制循环泵电源。
14:10左右，在确认停电后，动力车间带班主任吉福家安排钳工申安、俞长玉、王仁青开始拆除3#强制循环泵。
水合肼车间人员协助吉福家开始拆除2#强制循环泵。
作业过程中，水合肼车间三永胜停止转料泵（出浆泵）。
水合肼车间副主任罗永成到达检修现场，询问张世贵水是否已排完。
张世贵回答：蒸发器内水已排完，转料泵无压力，循环管道内剩余的水正在用排净阀排水。
14:20分左右，动力车间钳工王仁青、俞长玉、申安开始拆除3#强制循环泵的泵体与泵腔连接螺栓。
水合肼车间张世贵、三永胜、刘和、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚7人协助动力车间吉福家对2#强制循环泵进行进一步的保养。
14：30分左右，动力车间检修人员在完全拆除3#强制循环泵螺栓后，对强制循环泵叶轮借用外力拔出时，蒸发器内热水突然喷出，造成在3#强制循环泵作业的钟彪、都文明、俞长玉、申安4人及在2#强制循环泵作业的孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚4人烫伤。
其中3#强制循环泵与2#强制循环泵距离为4.5米。
14:32分，动力车间钳工班工段长谢鹏电话向动力车间主任谢生元报告在水合肼车间拆除3#强制循环泵时发生烫伤事故。
14:37分，动力车间主任谢生元向王元福总经理汇报事故情况。
并同时向生产部汇报。
14:40分，生产部协调公司内部车辆，及化工公司急救中心车辆于14:45分左右达现场，将申安、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚5人送往格尔木人民医院，化工救护车于14:53分到达现场，将钟彪、都文明、俞长玉3人送往格尔木人民医院。
6月19日早7点，王真亚、都文明、钟彪、俞长玉从格尔木出发转入青海大学附属医院接受进一步的治疗。
三、事故原因分析和责任认定（一）直接原因1.人的原因：检修过程中违章指挥和违章操作。
经现场调查：（1）动力车间负责人在进行检修作业前，未按制度向资产设备部门报批，未按制度办理检修作业票，存在违章指挥，且在检修作业过程中未落实检修相关制度，未制订检修工作方案，未开展风险辨识和落实防范措施，是造成此次事故的主要原因。
（2）水合肼车间负责人，未落实属地责任，对未办理作业票即进入本车间开展检修作业的动力车间人员进行阻止并且协助作业，存在违章指挥，且在检修过程中未对现场工艺、安全条件进行确认和监督，未对检修人员进入该装置安全交底和工作对接，未落实防范措施，在安排人员排水时，没有对系统进行进一步的置换，是造成此次事故的主要原因。
（3）现场检修人员违章作业，动力车间检修人员以往多次对此设备进行检修，认为设备内残存的水随着检修过程排出属于正常现象，长期的经验导致作业人员麻痹大意，没有按照管理制度的要求进行检修前必要的检查，未主动就设备内物料情况进行有效沟通和衔接，未确认管道、容器内介质情况，对拆泵可能造成的风险没有认知，未落实个人防护措施，是造成此次事故发生的主要原因。
2.设备的原因：（1）出浆泵压力表选型错误（现场安装为0.25mpa量程小,应安装2.5mpa），致使在泵工作时无法正确显示管道内实际压力，致使出口处显示无压力。
在排水过程中造成操作人员的误判。
（2）换热器主体及上下管道无现场显示温度计、液位计、压力表，使现场作业人员无法准确得知设备内温度、压力、液位等关键物料信息。