心肺复苏药物

一、复苏药物

l．肾上腺素

肾上腺素适用于心脏骤停的复苏，其具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性，在心肺复苏时可增加心肌和脑的供血，但该药的β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议．因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。目前多采用肾上腺素“标准”剂量（SDE）静脉推注，基本不用心内注射。

大剂量肾上腺素（HDE）指每次用量达到0.1－0.2mg／kg）与标准剂量（0.01－0.02mg/kg）相比，能使冠状动脉灌注压增加，自主循环恢复率增加。一组纳入9462例患者的随机研究表明，HDE组的自主循环恢复率及生存住院自主循环恢复率为26.l％，而SDE组为23.4％（p＜0.01）。两组生存出院率无显著差异（HDE组2.9%，SDE组3.0%，p＝0.73）。神经系统功能良好的生存情况在两组间无差异（HDE组 2.2％，SDE组2.3％，P＝0.75）。因此，HDE不改善长期生存及神经系统预后。

HDE的副作用：研究结果表明，CPR后神经系统功能欠佳与HDE有关。HDE可引起复苏后中毒性高肾上腺素状态，引起心律失常，增加肺内分流，增加死亡率，可加重复苏后心功能不全，对脑细胞有直接毒性作用。综上所述，对心脏停搏经用SDE（1mg）未能复跳者，在国外有人主张使用大剂量，也有反对使用大剂量。两种意见未能统一。看来，要作出最后结论，还需要进行一系列临床前瞻性对比研究。结合我国目前临床对心搏骤停抢救的实践，多数医生倾向于在SDE无效时，第二次（3分钟）后即加大剂量。有两种方法：一是剂量缓增，如l mg，3 mg，5 mg；另一作法是立即用大剂量，即一次大于5mg。总之，目前对使用大剂量肾上腺素治疗尚无定论。

肾上腺素气管内给药吸收良好，剂量一般为静脉内给药的2－2.5倍，并用10ml生理盐水稀释。

肾上腺素也可用于有症状的心动过缓患者。当阿托品治疗和经皮起搏失败后，可用肾上腺素l mg加入500ml生理盐水或5％葡萄糖液中持续静滴，对于成人其给药速度应从1ug／min开始，逐渐调节至所希望的血液动力学效果（2~10ug／min）。

2．去甲肾上腺素

去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药。药物作用后心排血量可以增高，也可以降低，其结果取决于血管阻力大小、左心功能状况和各种反射的强弱。严重的低血压（收缩压＜70mmHg）和周围血管阻力低是其应用的适应症。将去甲肾上腺素4mg加入250ml含盐或不含盐液体中，起始剂量为0.5－1.0ug／min逐渐调节至有效剂量。顽固性休克需要去甲肾上腺素量为8.30ug／min。需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体。

3．多巴胺

多巴胺属于儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，既有α-受体又有β-受体激动作用，还有多巴胺受体激动作用。生理状态下，该药通过。受体和分受体作用于心脏。在外周血管，多巴胺可以释放储存在末梢神经内的去甲肾上腺素，但去甲肾上腺素的缩血管作用多被多巴胺受体DA2的活性桔抗，所以生理浓度的多巴胺起扩血管作用。在中枢神经系统，多巴胺是一种重要的神经递质。作为药物使用的多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围多巴胺受体激动剂，而这些效应均与剂量相关。多巴胺用药剂量为2-4ug/kg.min时，主要发挥多巴胺样激动剂作用，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用。用药剂量为5-10ug/kg.min时，主要起β1和β2受体激动作用，另外在这个剂量范围内5-羟色胺和多巴胺介导的血管收缩作用占主要地位。用药剂量为10-20ug/kg·min）时，α受体激动效应占主要地位，可以造成体循环和内脏血管收缩。相对而言，酚妥拉明主要是选择性β1受体激动剂，在增加心排血量的同时可以减轻交感神经张力。

复苏过程中，由于心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态，常常选用多巴胺治疗。多巴胺和其他药物合用（包括多巴酚丁胺）仍是治疗复苏后休克的一种方案。如果充盈压改善，低血压持续存在，可以使用正性肌力药（多巴酚丁胺）或血管收缩药（如去甲肾上腺素）。这些治疗可以纠正和维持体循环的灌注和氧的供给。

不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺液在同一输液器内混合，碱性药物可使多巴胺失活。多巴胺的治疗也不能突然停药，需要逐渐减量。

多巴胺给药的推荐剂量为5－20 ug/kg.min，超过 10ug/kg·min可导致体循环和内脏血管的收缩，更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。

以2－4ug/kg.min的剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管此剂量的多巴胺可以偶尔增加尿量，但尿量的增加并不能代表肾小球滤过率的改善。所以，目前不建议以小剂量多巴胺2－4ug/kg.min治疗急性肾功能衰竭少尿期。

4．多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺类药物，具有很强的正性肌力作用，常用于严重收缩性心功能不全的治疗。该药要通过激动肝肾上腺能样受体发挥作用。主要特点是在增加心肌收缩力的同时伴有左室充盈压的下降，并具有剂量依赖性。该药在增加每搏心输出量的同时，可导致反射性周围血管扩张，用药后动脉压一般保持不变，常用剂量范围5－20ug/kg.min。但对危重患者而言，不同个体的正性肌力反应和负性肌力反应可以变化很大。老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。大于20ug/kg.min的给药剂量可使心率增加超过10％，能导致或加重心肌缺血。当给药剂量达40ug/kg.min时，可能导致中毒。

5．氨力农和米力农

氨力农和米力农是磷酸二酯酶III抑制剂，具有正性肌力和扩血管的特性。氨力农改善前负荷的效应较儿茶酚胺类药更加明显，对血流动力学的改善与多巴酚丁胺相似。磷酸二酯酶抑制剂可用于治疗对标准治疗反应不佳的严重心衰和心源性休克。对儿茶酚胺反应差及快速心律失常患者都是使用该药的适应症。瓣膜阻塞性疾病是使用该药的禁忌症。氨力农可在最初2－3分钟内给予0.75mg/kg，随后5－15ug/kg.min静滴，30分钟内可以再次给予冲击量。

米力农治疗效果与氨力农相似，但血浆半衰期较长，不易调节静滴速度。中等剂量米力农可与多巴酚丁胺配伍使用，增加正性肌力作用。用药时可先给与一次静脉负荷量（50 ug/kg，缓慢推注10分钟以上），然后375－750ng/kg.min维持静滴2－3天。

6．地高辛

地高辛作为正性肌力药物在心血管急救中已限制使用。地高辛可通过减慢房室结传导，从而降低房扑或房颤患者的心室率。该药中毒剂量和治疗剂量相差很小，尤其是在低钾血症时更为明显。地高辛中毒可以导致严重的室性心律失常和心脏骤停。地高辛特异性抗体能用来治疗严重的地高亭中毒。

对慢性房颤患者，地高辛可以安全有效地控制其心室率，但对于阵发性房颤患者，该药疗效较差。对处于高交感神经活性状态（如慢性充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进或运动时）的患者，该药控制心室率效果差。目前更愿意应用钙通道阻滞剂或β-肾上腺素能受体阻滞剂来控制房颤患者的心室率。对高交感神经活性状态，β-受体阻滞剂可能比钙通道阻滞剂带来更大的益处。

7.硝酸甘油

硝酸酯类药物因其可松弛血管平滑肌而应用于临床。对怀疑胸部缺血性疼痛或不适的患者，硝酸甘油可作为一线药物应用。舌下含服硝酸