侧脑室注射及脑内置管
临床技术操作规程(颅内压监护穿刺置管术)
临床技术操作规程（颅内压监护穿刺置管术）颅内压监护方法较常用的有：脑室内法、硬脑膜外法、硬脑膜下法及脑组织内法。
其中测压最准确，使用较方便者为脑室内法。
【适应证】1．凡有颅内压增高，尤其是昏迷病人。
可持续颅内压监护。
2．急性闭合性颅脑损伤。
3．颅内肿瘤。
4．脑积水。
5．蛛网膜下腔出血。
【禁忌证】除穿刺部位感染不能行监护术外，无绝对禁忌证。
【准备工作】以脑室法为例，应准备下列用物：脑室穿刺包，脑室导管(内径以1.2mm为宜，一般为硅胶管)及导丝，脑脊液引流装置，快速颅钻，颅内压监护仪以及常规消毒、局部麻醉和伤口包扎用品。
【操作方法】1．脑室法：(1)侧脑室前角穿刺术：一般选用右侧脑室前角。
病人取仰卧位，先用甲紫标志出中线及钻孔部位。
穿刺点在发际后2cm，中线旁2.5cm。
进针方向与矢状面平行，指向外耳道连线。
正常深度为4～6cm。
(2)穿刺成功后，将脑室导管的出颅端与充满0.9％氯化钠注射液的高压连接管(聚氯乙烯管，长度以150cm左右为宜)相连，再通过三通接头与颅内压监护仪的传感器和脑脊液弓l流装置相连接。
(3)将传感器进行零点校正，并使其位于外听道水平。
正常成人平卧时颅内压为0.7～2.0kPa，婴幼儿为0.5～1.0kPa。
(4)测压时，应关闭脑脊液引流通路。
颅内压动力学可根据颅内容积压力关系、压力图像以及脑灌注压加以分析评估，并用以指导治疗及判断预后。
(5)根据病情需要，开放三通开关及调节夹，调节引流袋的高度，使颅内压维持在适当水平。
调节时动作宜轻缓，以防止颅内压急剧波动。
2．硬脑膜外法：在手术室，于右侧前额发际内2cm，矢状窦旁3cm作颅骨钻孔，孔约1cm×1．5cm，将硬膜下传感器置于颅骨与硬脑膜之间，缝合头皮，将传感器的另一端连接颅内压监护仪即可。
【注意事项】1．脑室导管插入脑室后，应用缝线固定于头皮，以免滑脱或导管摆动而损伤额叶脑组织。
2．安置好导管后，应用无菌纱布固定、包扎，防止颅内感染。
医院神经外科各种颅脑引流管患者护理常规
医院神经外科各种颅脑引流管患者护理常规颅脑手术后常用的引流有脑室引流、创腔引流、囊腔引流及硬脑（脊）膜外、下引流。
一、脑室引流：经侧脑室放置引流管，将脑脊液引流至体外1.目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致颅内高压；注入造影剂进行脑室系统的检查，明确诊断和定位；注入抗生素控制感染；脑室内引流术后安放引流管，引流血性脑脊液，减少粘连及降低颅内压。
2.观察及护理（1）正确放置病人，固定引流袋，观察引流液：术后在无菌条件下连接引流袋，将引流袋悬挂于床头，引流管需高于脑室平面10～15cm（平卧时以耳屏为基线，侧卧位时以正中矢状面为基线），以维持正常的颅内压。
引流出液体为血性时，引流袋应低于脑室水平，清亮后立即将引流袋挂高。
（2）观察引流的速度，切忌引流过快过多。
（3）控制脑脊液引流量：每日引流量以不超过500ml为宜，合并颅内感染，脑脊液分泌增加，而引流量相应增加，同时注意电解质平衡。
（4）观察脑脊液的性状：正常脑脊液无色、透明，无沉淀。
术后1～2日可略带血性，以后转为橙黄色；若术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，提示脑室内出血；颅内感染后，脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或絮状物。
（5）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角。
术后病人头部活动适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管，防止引流管滑脱。
若术后无引流液流出应查找原因，如：将引流袋放低，观察有无脑脊液流出，确定低颅压所致，应仍然将引流袋放在正常高度；若怀疑引流管被堵塞，可在严格消毒后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可高压注入生理盐水，以免将堵塞物冲入脑室系统，引起脑脊液循环梗阻；若引流管放置过深或管口吸附于脑室壁，可将引起流管轻轻旋转或缓缓向外抽出至有脑脊液流出后，重新固定，如果上述处理无效，应更换引流管。
（6）每日定时更换引流瓶，记录引流量，严格无菌操作。
（7）拔管：脑室引流一般不超过3～7天，拔管前试行抬高引流袋或夹闭引流管观察有无颅内压增高的表现；拔管后观察有无脑脊液漏出。
脑室穿刺术和持续引流术
脑室穿刺术和持续引流术脑室穿刺术是经颅骨专控或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外，是对某些颅内压增高病人进行急救和诊断的措施之一。
目的1.对颅内占位性病变、颅内黏连或中脑水管梗阻等导致的侧脑室扩大、严重的颅内压增高征象或脑疝形成征象进行脑室减压，以抢救生命。
2.监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。
3.引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。
4.经引流管注入抗生素，控制感染。
适应证1.肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水。
2.自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统。
3.后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和继发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力。
4.开颅术中和术后颅内压监测。
禁忌症1 穿刺部位有明显感染2.有明显出血倾向者。
3.脑室狭小者。
4.弥漫性脑肿胀或脑水肿病人。
方法：脑室穿刺引流的方法有额入法（穿刺侧脑室前角）、枕入法（穿刺侧脑室三角区）、侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）和经眶穿刺法（穿刺侧脑室前角底部），小儿采用经前囟侧角脑室穿刺，一般不置管。
下面介绍通常使用的床旁经额侧脑室穿刺法（额入法）。
1.剃光头发。
2.仰卧位，选定穿刺点（前额部，发际上 2cm，矢状线旁开 2cm)，头皮常规消毒，2%利多卡因局麻。
3.颅骨钻孔，用脑室穿刺针穿刺，穿刺方向与矢状线平行，针尖对准两侧外耳道连线，一般进针 3~5cm 可进入侧脑室前角，见脑脊液流出时，表明穿刺成功，则置管作脑脊液持续引流或颅内压监测。
【护理】1.术前护理（1)病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外与并发症，消除思想顾虑，征得家属同意并签字确认；躁动病人遵医嘱使用镇静药。
（2）用物准备：消毒剂、麻醉药、颅骨钻、脑室穿刺引流包、无菌引流袋、硅胶导管及抢救药品等，按需要备颅内压监测装置。
大鼠侧脑室穿刺步骤
中枢神经系统是神经生物学研究中常用的实验手段，多用于观察目的核团或脑区对某些药物刺激的反应。
优点：将药物直接注入脑内可以直接作用于载体状态下感兴趣的神经元及胶质细胞，比其他途径更直接。
得出的结果较体外实验，如细胞培养等更接近生理状态下的反应。
目前国际上公认的脑内给药方法为：在立体定位仪的引导下，将一合适直径和长度的带内芯的管道埋置于需要的位置，用牙托粉将管道的外露部分固定于颅骨表面。
术后5到10天，手术应激已经基本消失，血脑屏障基本恢复。
此时，可以在动物清醒状态下把内芯抽出，将一内针插入管道达目的部位注射给药后将内针抽出，再插入内芯封闭管道以再次给药。
手术步骤
1用10%的水合氯醛麻醉大鼠（SD，250-350克）后，动物呈俯卧姿势，将大鼠头部固定于脑立体定位仪上，门齿杆-3.3mm，三个标准检测是否固定成功，鼻对正中，头部不动，提尾不掉。
2 头顶皮肤剃毛，消毒，在头部正中做一长约0.5-1cm切口，分开头骨上附着的骨膜及肌肉，撕开颅顶筋膜，以棉球蘸少量双氧水涂擦颅骨表面，清楚暴露前囟点，并用墨水标记。
3 以前囟点为0点寻找进针点，其坐标为：AP:1.0mm，L:1.5mm，H:4.5mm，墨水标记。
4 用牙科钻将标记点钻开至硬脑膜，用针尖刺破硬脑膜，用消毒棉签止血，干燥术野。
5 将穿刺导管垂直插入约4.5mm，用95%的酒精涂搽，使颅骨表面干燥。
6 将牙托粉粉剂和水剂按比例混合调匀后涂到导管周围，等待牙托粉完全凝固。
7 缝合大鼠头皮切口，保证头皮完整，同时更好地固定导管。
8 术毕，单笼饲养，青霉素8万单位肌肉注射连续3天。
持续腰大池及侧脑室置管外引流联合脑室灌注给药治疗颅内感染
根 据 Ｇ Ｓ评 分 ， 组 轻 残 ３例 ， 残 ９例 ， 物 状 态 ３例 ， Ｏ 本 重 植
死 亡 ５例 。 ３ 讨 论
颅 内 感 染 发 生 率 为 ２ ～１％ … ， 发 病 急 ， 情 进 展 ％ ８ 且 病 本组男 ｌ ２例 ， ８例 ； 龄 １ ６ 女 年 ５～ ９岁 ， 均 平 快 ， 染 不 易 控 制 ， 神 经 系统 损 害 极 大 。 而广 谱 抗 生 素 能 够 感 对 通 过血 脑屏 障 的 并 不 多 ， 且单 纯 全 身 用 药 效 果 不 佳 ， 易 诱 并 极 发 真 菌 感 染 和 菌 株 耐 药 。 因 此 ， 择 局 部 用 药 是 当前 临 床 上 选
用 同等 剂 量 药物 直 接 注 入 脑 室 内 ， 蛛 网 膜 下 腔 内药 物 含 量 则
１０ｍｍ ｌＬ 脑 脊 液 培 养 细 菌 均 呈 阳性 ， 中鲍 曼 醋 酸 钙 不 动 ２ ｏ ； ／ 其 杆 菌 ７例 ， 大肠 埃 希 菌 ８例 ， 炎 克 雷 伯 菌 ５例 ， 物 敏 感 试 肺 药 验 结 果 提 示 对 亚胺 培 南 敏 感 。
征 阳性 ； 常 规 示 白细 胞 明显 增 高 。脑 脊 液 检 查 ： 脊 液 外 观 血 脑
混 浊 而 稠 ， 褐 色 或 米 黄 色 ， 中有 明显 的絮 状 物 １ 呈 其 ５例 ； 脊 脑
液 内 白细 胞 计 数均 大 于 ０ Ｏ ． １×１ Ｌ～， 现 多 核 白 细 胞 ， ０ 出 葡 萄 糖 定 量 小 于 ４ ｑ／ ， 白浓 度 大 于 ４ ０ ｍ ／ ， 化 物 小 于 ０ｎ Ｌ 蛋 ｔ ｇ ５ ｇＬ 氯
经 脑 室 放 液 并 注 射 抗 生 素 无 疑 是 治 疗 杆 菌 性 脑 室 炎 有 决 定 性 意 义 的手 段 。
降低颅内压方法
颅内压(ICP)
颅腔就是一个密闭得腔隙,颅腔内得脑组织、 血液或者脑脊液任何一种内容物得体积改 变,均可导致颅内压得变化。
通常以脑脊液压代表颅内压。
颅内压(ICP)
正常颅内压随年龄、体位和临床情况而变化,新 生儿为0、8-1、1mmHg,儿童为3-7、 5mmHg,成人为5、3-13、5mmHg。对于 成人,ICP15-20mmHg为轻度增高,2040mmHg为中度增高,大于40mmHg为重度 增高。
降低ICP得方法
4、 神经肌肉阻滞 肌肉活动可通过增高胸内压和阻止脑静脉回流 使ICP进一步增高。如果患者对单纯得止痛和镇
静治疗没有反应,可考虑神经肌肉阻滞(保证通气 得情况下)。
然而,对于无确切颅内高压得患者,并未证实预防 性应用神经肌肉阻滞能够改善转归。这类药物会 增高肺炎和败血症等并发症得风ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ,还能够掩盖痫 性发作得症状。
影响颅内压得生理因素
3、动脉血压 正常人MAP在60-150mmHg范围,脑血流量依靠自身
调节机制保持不变,超出这一限度,ICP将随血压得升高 或降低而平行改变。 4、中心静脉压 CVP或胸膜腔内压得变化通过两个途径影响ICP: a。增加得压力可能在颈静脉或椎静脉逆行传递,提高脑 静脉压,从而升高ICP。 b。胸腹内压增加,如呛咳,导致椎管内得静脉扩张,从而 升高脑脊液压力。
影响颅内压得生理因素
5、头得位置 改变头得位置如明显前屈或两侧转动时因
颅内静脉膨胀脑血流量增多而ICP上升,而 头前屈15-30°有利于静脉引流,因而ICP 降低。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
降低ICP得方法
1、床头抬高 抬高床头至30°能改善颈静脉回流和降低
经典：侧脑室穿刺及体外引流术
4
四.侧脑室冲洗引流术
1.侧脑室穿刺成功后，缓慢放出CSF，后改用 适量（一般3~5cm)生理盐水、平衡液、人工 CSF等分次冲洗置换至CSF颜色明显改善。
2.置放引流管，证实通畅后，可一次注入尿激 酶6000u~10000万u（溶于3~5ml注射用水中）
侧脑室穿刺及体外引流术在高 血压动脉硬化性脑出血所致脑
室内积血的临床应用
天坛医院神经内科 （100050）
窦林森
1
高血压动脉硬化性脑出血患者的基底节 区，特别是丘脑和内囊部位出血量过大， 压力过高，血液常易从丘脑及尾状核之 间破入同侧脑室，导致脑室系统内积血， 其中红
细胞碎片、血凝块可阻塞大脑导水管， 三四脑室积血也可引起脑脊液（CSF— —引流不畅；但CSF分泌增多，势必造 成急性颅压升高的危象等，危机生命。 侧脑室穿刺引流脑室内积血，或同时兼 行脑内血肿碎吸术成为抢救此类患者的
3.引流管局部固定。
4.开放时间酌情每4~6小时、12小时、最长不 超过24小时。期间进行重复冲洗、引流注药。
5.CSF外观、压力、细胞学检查接近正常，可
以拔管。一般以3~5天为宜，但不宜超过7天，
以免发上脑室炎症。
5
五.注意事项
1.严格选择好适应症和熟练穿刺技术。 2.严格无菌操作，掌握好冲洗引流液的 出入量和速度，以免导致脑室内压力过 高或过低。 3.防治出血和感染。 4.注意有无引流管的阻塞、扭曲和滑出。 5.定期进行CSF的细胞学检查和监护， 为引流管的拔出提供佐证。
2
一.适应症
1.原发脑室出血。 2.基底节区、丘脑出血破入脑室。 以上情况均有颅内压增高症或病情 还在恶化（出现呼吸、循环衰竭者 应先处理）。
侧脑室穿刺术联合腰大池引流术治疗脑室铸型疗效观察
侧脑室穿刺术联合腰大池引流术治疗脑室铸型疗效观察目的观察微创侧脑室穿刺术联合腰大池穿刺引流术治疗脑出血后脑室铸型的疗效。
方法对25例脑室铸型患者采取侧脑室穿刺联合腰大池引流术治疗，观察治疗效果。
结果本组无院内死亡病例，1周后院外死亡1例，3～6个月后随防存活患者无脑积水发生。
结论侧脑室穿刺术联合腰大池穿刺引流术能有效降低死亡率，明显缩短患者住院时间，清除颅内积血速度较单纯侧脑室穿刺引流术快。
标签：脑室铸型；脑室穿剌；腰大池引流脑出血破入脑室或脑室内出血致脑室铸型后患者可于短时间因内脑疝形成而死亡或因交通性脑积水致患者病情进行性加重。
笔者所在医院2008年3月～2011年6月采用侧脑室穿刺联合腰大池引流治疗脑出血后脑室铸型患者25例，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组患者25例，男18例，女7例，年龄40～68岁，其中有高血压病史者12例，糖尿病史7例，高脂血压3例。
所选患者均为双侧室脑、单侧脑室或第3～4脑室系统内积血。
手术时间分别于发病12 h内10例，发病24 h内15例。
手术前深昏迷患者1例，伴术前双眼瞳孔散大，浅昏迷20例，嗜睡4例。
1.2方法1.2.1器材侧脑室穿刺管选用Yl-1型穿刺引流针（北京万特福公司，国药监械20000385），长度6～7 cm；腰大池引流管选用19G硬膜外导管。
1.2.2穿刺时间根据患者入院时间影像学检查明确脑室铸型者考虑早期行侧脑室穿刺引流术。
引流过程中使用小剂量尿激酶液化血肿，待颅内血肿液化2～3 d后进行腰大池穿刺并置管引流。
1.2.3手术方法侧脑室穿刺术选取脑室额角进行穿刺，大量脑出血破入脑室患者侧脑室穿刺后对原发部位血肿同时进行穿刺引流[1]。
（1）侧脑室穿刺方法：常规头皮准备术后无菌消毒，采取氟哌利多+芬肽尼静脉强化麻醉，并利多卡因局部麻醉，根据CT血肿层面计算穿刺深度；选6～7 cm穿刺针钻开颅骨后进针到达侧脑室额角后连接引流管，取出针芯，关闭针芯孔，于引流管处缓放出血性脑脊液，若侧脑室内血性液较粘稠不能自行流出时使用20 cm注射器于引流管处缓慢抽吸出血性脑脊液20～40 cm后打开注药孔，放入注药针，缓慢注入生理盐水4 mL+尿激酶（南京南大药业有限责任公司，H10920040）2 U，关闭引流管2～4 h后开放引流，引流管需放置于高于头部穿刺点10～15 cm处，引流12～24 h并复查头颅CT，若CT下见脑室内血肿减少或引流液性状变淡后可选择腰椎穿刺置腰大池引流管时间。
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我给幼年（5周）SD大鼠侧脑室注射药物，有两个问题请教：
1.因为我想增加造模的成功率，想尽可能往侧脑室注射更多的药物。
我想注射50ul，行吗？
2.注射后如何验证注射的部位就是侧脑室呢？还仍然是用染色液注射后，多聚甲醛灌流，固
定，然后做冰冻切片吗？那样的话，注射液会不会随脑脊液流动而无法辨认呢？
能否给一个详细解答，谢谢
1.脑室内注射液体量并没有绝对的上限,要看注射的时间,如果是微电泳注射,注射量应该大
于压力注射法
2.直接注射染液,随即断头,速冻,以刀片切至注射位置,观察染液是否在脑室内
鉴于侧脑室的容积有限，不推荐注射50ul这么大的量，尤其是一次注射50ul。
个人推荐sd大鼠侧脑室注射药物控制在3－10ul之间，如果注射体积较大，应控制注射速
度，不易过快，以免引起脑室压力过大。
我给幼年（5周）SD大鼠侧脑室注射药物，有两个问题请教：
1.因为我想增加造模的成功率，想尽可能往侧脑室注射更多的药物。
我想注射50ul，行吗？
2.注射后如何验证注射的部位就是侧脑室呢？还仍然是用染色液注射后，多聚甲醛灌流，固
定，然后做冰冻切片吗？那样的话，注射液会不会随脑脊液流动而无法辨认呢？
能否给一个详细解答，谢谢
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你的实验可能较难做，首先侧脑室的定位是个大问题，估计你可能需要摸索较长时间。
一次注射50ul量太大，建议量控制在5---7ul最好。
我做过SD大鼠的侧脑室注射。
1.牙钻钻开颅骨，按照Paxinox& Watson 大鼠脑立体坐标，
取AP＝－1.0mm ，ML＝2.0mm，DV＝4.5mm（250g体重）坐标注射药物，即可进
入脑室。
在做实验前先预试验，用胎盘蓝代替药物，注射后半小时取脑观察胎盘蓝的分部。
2.注射的药物总体积数最好不超过10uL，缓慢注射（5－10min），留针5min后拔出。
祝你好运！
我在园子里搜索了一下，看到有人做小鼠(30g)都用过20ul的注射量，还说国外文献最多注射30ul。
这样我想大鼠应该至少30ul不成问题，只要注射慢一点。
我是想增加造模的成功率，所以想尽可能增加注射的药物量。