讲义-社区健康档案

一、概述
健康档案的意义主要在于：
①能够帮助健康管理者全面系统地了解居民的健康问题；
②有助于促进社区卫生服务的规范化；
③有助于全面评价社区居民的健康问题；
④有助于制订准确实用的卫生保健计划；
⑤可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平；
⑥可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道；
⑦是医学教学科研的重要参考资料。

二、建立居民健康档案的基本要求
1.资料的真实性
健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。

在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。

已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。

健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。

2.资料的科学性
居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。

各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。

实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。

3.资料的完整性
居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。

这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区3个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。

4.资料的连续性
以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。

以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。

而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。

而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。

5.资料的可用性
一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里，长期贮存起来的“死资料”，而应该是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。

这就需要我们对健康档案的设计一定要注重科学合理，记录格式要简洁明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词和关键句。

三、健康档案的分类
(一)个人健康档案
个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

内容：
1.问题为导向的记录(POMR)
(1)四个要素：个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录
1)个人基础资料：
①个人的人口学资料，如年龄、性别、受教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件;②健康行为资料，如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等;
③临床资料，如患者的主诉、过去史、家族史、个人史(药物过敏史、月经史、生育史等)、各种检查及结果、心理精神评估资料等。

2)健康问题描述：问题描述又称为接诊记录，是每次服务对象就诊内容的详细资料记录，是POMR 的核心部分，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。

S(Subjective data)：代表服务对象主观资料，是指由服务对象或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。

O(Objective data)：代表客观资料，是指健康管理者在诊疗过程中所观察到的患者的资料，包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的患者的态度、行为。

A(Assessment)：代表对健康问题评估，完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等，它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。

P(Plan)：代表对问题的处理计划，是针对问题而提出的，体现以健康为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物处方。

3)健康问题随访记录表
是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病患者的病情记录，内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。

4)转诊会诊记录
2.预防为导向的健康服务记录
(1)预防接种。

(2)健康体检。

二、社区健康档案
社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。

1.社区基本资料
(1)社区自然环境，包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。

(2)社区的经济组织情况：包括社区居民的人均收入、消费水平、社区的各种组织机构等。

(3)社区动员潜力：指社区内可被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。

2.社区卫生服务资源：包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。

3.社区卫生服务状况。

4.社区居民的健康状况
(1)社区人口学资料(人口数量、人口构成);(2)社区患病资料;(3)社区死亡资料
四、健康档案管理的基本原则：
①自愿为主，多种方式相结合；
②体现健康管理和连续性服务的特点；
③科学性与灵活性相结合。