基本公共卫生服务签约协议书
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基本公共卫生服务签约协议书
甲方:(服务对象)
乙方:(服务团队负责人)
◎基本情况
高血压()糖尿病()特困户()计生户()
孕产妇()其他:
家庭健康档案号:
具体地址:,联系电话:
乙方签约全科医生团队成员:
成员l 姓名:,联系电话:
成员2 姓名:,联系电话:
◎签约内容
1.乙方负责为甲方家庭建立和管理居民健康档案(包括电子健康档案),甲方需提供全部家庭成员真实有效的健康档案涉及到的有关信息。乙方负责保密健康档案涉及到的有关隐私性信息。
2.乙方每月为甲方免费测量1次血压,每两月免费测量1次血糖,对用药情况进行指导,提出就医建议。
3.乙方每半年免费对家庭成员进行一次健康危险因素评估,对生活方式、饮食方式、锻炼方式等开具健康教育处方,提供个性化保健方案。
4.甲方因非急诊需要到大医院门诊就诊和住院治疗时,可委托乙方代为预约;出院时,可联系乙方与主治医生对接,提供后续康复方案。
本协议一式两份,自签字之日起生效。
甲方(签章):乙方(签章):
签订日期:年月日