多重耐药革兰阴性菌的治疗策略
多重耐药菌感染的治疗策略
CRE在美国发生率： 肺炎克雷伯菌 11% 大肠埃希菌 2%
Proportion of Carbapenems Resistant (R+I)
•MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，但除外复方磺胺甲噁唑 •未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。 •MRSA对复方磺胺甲噁唑的耐药率较低，为7.0%；对其他均近50%或以上。
• Untreatable and hard-to-treat infections from carbapenemresistant Enterobacteriaceae (CRE) bacteria are on the rise among patients in medical facilities.
2005
2013
2005-2014年CHINET 金葡菌中MRSA检出率
80
GPC%
70
69.2
金葡菌% MRSA%
60
58.4 58 55.9
52.7 51.7 50.6
50
47.9 45.2 44.6
40 30
33.1 29
31.8 28.7
34.3 27.4
303.25.2
35.6
32.5 32.8 29 28.4 28.5
Klebsiella pneumoniae Isolates in EU
CHINET 2005～2014 CRE的检出情况
8
7
6.7
6.1 6.3
多重耐药革兰阴性杆菌
整理课件
14
产ESBLs肠杆菌科细菌感染临床决策流程
整理课件
15
铜绿假单胞菌（PA）
需氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的非发酵糖革兰阴性杆菌 医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异
和多耐药特点
整理课件
16
PA耐药机制
– （1）产生灭活酶：β-内酰胺酶及氨基糖苷类钝化酶
细菌的清除作为停用抗菌药物的指征。
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5
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌
ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢 菌素（第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且 能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶。
产ESBLs肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最 为常见，其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌等。
广泛耐药（extensively drug resistant,XDR）-是指仅对1~2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和多黏菌 素）敏感；
全耐药（pandrug resistant,PDR）-是指对所能获得的潜在 有抗菌活性的抗菌药物均耐药。
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3
感染病原微生物学诊断
对于呼吸道标本分离的细菌需要鉴别污染菌、定植菌和感 染菌，综合考虑以下几个因素：
2 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂
– 主要用于轻中度感染，且需适当增加给药剂量和次数 – 头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q8h（2:1规格）或2.0g q6h（1:1规
格）、哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h，敏感菌株所致的下尿路 感染可口服阿莫西林/克拉维酸
整理课件
8
用于产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物
整理课件
10
多重耐药铜绿假单胞菌
多重耐药铜绿假单胞菌简介多重耐药铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种典型的耐药性强的革兰氏阴性杆菌，属于铜绿假单胞菌属（Pseudomonas），广泛分布于土壤、水体和人体内。
铜绿假单胞菌在健康人体内是常见的细菌，但在免疫力低下、重症患者和烧伤患者中，它可以引起严重的感染，导致高死亡率。
铜绿假单胞菌具有极强的耐药性，对多种常用抗菌药物具有耐药性，包括广谱β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物。
耐药性的产生主要是由于铜绿假单胞菌的表达广谱β-内酰胺酶（ESBL）和金属β-内酰胺酶（MBL），以及对药物的外膜通道的变异。
目前，多重耐药铜绿假单胞菌感染的治疗十分困难，且耐药性的传播速度非常快。
耐药机制多重耐药铜绿假单胞菌的耐药机制主要包括以下几个方面：β-内酰胺酶和金属β-内酰胺酶广谱β-内酰胺酶和金属β-内酰胺酶是铜绿假单胞菌耐药性形成的主要原因之一。
这两种酶可以降解多种β-内酰胺类抗生素，使得这些抗生素失去对铜绿假单胞菌的杀灭作用。
外膜通道的变异铜绿假单胞菌的外膜内含有许多通道蛋白，这些通道蛋白是抗生素通过外膜进入细胞内的主要通道。
当这些通道蛋白发生变异时，抗生素的进入受到限制，从而导致耐药性的产生。
过氧化物酶和耐药外泌体铜绿假单胞菌可以产生过氧化物酶和耐药外泌体，这些物质可以中和氧自由基和抗生素，从而减弱抗生素的杀菌效果。
感染与传播多重耐药铜绿假单胞菌主要通过接触传播和空气传播引起感染。
在医疗机构中，常见的感染途径包括手术创口感染、呼吸道感染和尿路感染。
此外，医疗器械、环境表面和洗手间等也是感染的重要来源。
多重耐药铜绿假单胞菌的传播速度非常快，主要由于其高度适应能力和基因的水平转移。
此外，铜绿假单胞菌还可以形成生物膜，使得细菌在环境中更加稳定和易于传播。
防控策略控制和预防多重耐药铜绿假单胞菌感染的策略主要包括以下几个方面：医疗机构感染控制医疗机构应采取一系列严密的感染控制措施，包括加强手卫生、合理使用抗生素、做好手术创口消毒等。
常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策
常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策摘要】细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因，使用一种抗菌药物存在对其他药物耐药性共选择的可能。
本文首先介绍常见革兰阴性杆菌以及结核分枝杆菌等耐药机制，之后阐述了耐药菌耐药机制的预防措施。
【关键词】细菌耐药机制防治对策【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）07-0119-021 前言细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因。
某种细菌对抗菌药物的耐药性产生机制有多种，质粒交换、整合子以及转座子等对于细菌单药耐药性以及多重耐药等均具有一定的激化作用。
细菌耐药性随着免疫抑制剂应用范围的越来越广以及抗菌类药物的越来越多而呈现出上升趋势。
对常见耐药菌多重耐药机制进行深入分析，并及时采取有针对性的防治对策具有重要的意义。
2 常见多重耐药菌耐药机制分析2.1常见革兰阴性杆菌耐药机制G-杆菌耐药性产生途径是：利用灭活酶可以实现对结合靶位的改变，并使外膜通透性降低，从而出现外排以及生物被膜等机制。
（1）ECO：其所产生的ESBLs以及整合子等机制在一定程度上对于多重耐药性的产生具有促进作用。
连续使用抗菌药物或者是耐药基因出现转移的情况下，诸如TEM等多重BLA活性将会产生，其中可能包含诸如OXA或者SHV型BLA，进而导致多重耐药性的出现。
临床实践研究证实，滥用喹诺酮类药物与耐药率较高之间存在一定联系。
通过AMEs，rpsl发生突变会阻碍链霉素与核糖体的结合，卡那霉素活性通过mdfA基因编码多药转运蛋白酶实现输出，进而对氨基糖苷类药物产生耐药性；对利福平耐药性主要原因是rpoB发生基因突变。
（2）PAE，其对结构相异的抗菌药物产生耐药性的主要原因是：经典高通道蛋白缺失以及外膜通透性不强，除此之外，还存在以下耐药机制：灭活酶的产生；靶位发生变化；外膜发生外排以及外膜蛋白变异缺失等是导致对喹诺酮类、四环素以及氯霉素等药物耐药性的原因。
（3）SMA，其受到抗菌药物选择压力影响，生存空间较大，使用头孢他啶或者是亚胺培南等药物均有可能导致其出现。
多重耐药菌抗生素使用策略
比值比
MRSA临床表现
• MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织 检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。
• 对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮 肤感染尤应引起注意， 是否为 MRSA 感染。
• 多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起 到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用 药以达治愈。 MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。
• 但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球 菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。
VRE
VRE
什麽是ESBL？( 超广谱ESBL 是内Ex酰ten胺ded酶Sp)ectrum Beta-Lactamases 的
缩写
n革兰阴性需氧菌产生的 n多为质粒介导 n 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类 n一般可被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制 n通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 n在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶
主要内容
• 一、多重耐药和多重耐药菌的 认识
• 二、对多重耐药菌的监测 • 三、抗生素的使用策略
抗菌药物耐药 全球性的影响
• 耐药的影响因素
– 住院时间延长 – 死亡率增加 – 经济负担增加 – 经验治疗的选择
卫计委关于加强多重耐药菌医院感染控制工 作的通知 卫办医发〔2008〕130号
一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理
过度使用后的
选择作用
GG--
GG++
产 ESBL 的
大肠杆菌，肺炎克雷 伯菌 等
高产 AMP C 酶的
肠杆菌属菌，枸橼 酸菌，沙雷氏菌等
铜绿假单胞菌的耐药性与多重抗生素治疗策略
铜绿假单胞菌的耐药性与多重抗生素治疗策略铜绿假单胞菌是一种常见的革兰氏阴性细菌，它可以在人体内引起多种感染，特别是对于免疫系统较弱的人群，如住院患者和疾病患者。
然而，近年来，铜绿假单胞菌的耐药性成为医疗领域面临的一个严重问题。
在这篇文章中，我们将探讨铜绿假单胞菌的耐药性机制以及多重抗生素治疗策略。
首先，我们来了解铜绿假单胞菌的耐药性机制。
铜绿假单胞菌的耐药性主要通过两种机制实现：靶变异和外源性耐药基因的获取。
靶变异是指细菌通过修改或改变其靶位点，从而使原本敏感的抗生素不能有效作用于其细胞。
这种变异可以通过基因突变或转移性基因传递等方式实现。
外源性耐药基因的获取是指细菌通过水平基因转移，从其他耐药菌株中获取耐药基因，进而表达耐药性。
这种机制使得铜绿假单胞菌可以在短时间内快速获得多种耐药性。
面对铜绿假单胞菌的耐药性问题，多重抗生素治疗策略成为重要的治疗手段。
多重抗生素治疗策略是指同时或连续应用多种抗生素来治疗感染。
这种策略的目的是通过多种抗生素的联合应用，以提高疗效、减少耐药性发展和减少副作用。
多重抗生素治疗策略在医院的临床实践中被广泛采用。
多重抗生素治疗策略的优势之一是可以通过不同的机制同时或连续靶向细菌的不同机制。
由于耐药性机制的多样性，单一抗生素很容易激发细菌的耐药性发展。
而多重抗生素治疗策略的应用可以大大降低耐药性的发生率。
此外，多重抗生素治疗策略还可以扩大抗菌谱，增加对多种耐药性细菌的敏感性。
这对于避免细菌交叉感染和治疗复杂感染特别有效。
然而，多重抗生素治疗策略也存在一些限制和挑战。
首先是抗生素之间的相互作用。
不同抗生素之间可能存在相互作用，如药物代谢酶的激活或抑制，从而影响抗生素的疗效和毒性。
其次，多重抗生素治疗策略可能导致更严重的副作用。
抗生素的毒副作用可能会叠加，进一步增加患者的不良反应。
此外，多重抗生素治疗策略还存在成本问题。
多种抗生素的联合应用会增加治疗费用，对患者经济负担较重。
多重耐药菌的处理方案
多重耐药菌的处理方案多重耐药菌（Multidrug-Resistant Bacteria，简称MDR）是指对多种抗生素产生耐药性的细菌。
随着抗生素的广泛应用以及滥用，MDR细菌的发生率逐渐增高，给医疗领域和全社会带来巨大的挑战。
为了有效地处理多重耐药菌，需要采取一系列的综合性措施，包括改善单位个人卫生习惯、加强环境卫生管理、合理使用抗生素、发展新的抗菌药物等。
首先，改善单位个人卫生习惯是预防多重耐药菌传播的关键。
人们应该养成勤洗手、正确咳嗽和打喷嚏的习惯，避免到公共场所或医疗机构时不必要的接触并注意饮食卫生。
医护人员在接触感染患者时应佩戴合适的防护措施，将可能接触到的MDR细菌迅速隔离，避免交叉感染。
其次，加强环境卫生管理对于控制多重耐药菌传播也至关重要。
医疗机构应该加强清洁消毒工作，特别是在常见的接触面、设施和器械上。
使用有效的杀菌剂对患者使用的设备和器械进行全面消毒，定期清洗和更换病房用品。
此外，在医院的空气中也可以采用空气消毒器等设备对细菌进行有效的去除，从而减少交叉感染的风险。
合理使用抗生素也是预防多重耐药菌的重要手段。
医生和患者应该遵守抗生素的使用原则，不滥用和乱用抗生素。
医生在给患者开具处方时，要根据患者具体情况进行个体化的用药方案，避免仅仅依赖广谱抗生素的使用。
另外，患者也应该按照医生的建议正确用药，不主观增减剂量或提前停药，以避免造成细菌的耐药性。
最后，发展新的抗菌药物是处理多重耐药菌的长期解决方案。
当前MDR细菌对现有的抗生素已经具有较高的耐药性，为了应对这一挑战，科学家们应该加大研发新的抗生素的力度。
同时，还需要探索和发展其他替代治疗方法，例如利用抗菌肽、免疫疗法、体外诊断技术等，以期望有效地控制和减少MDR细菌的传播。
总之，处理多重耐药菌需要从个人卫生习惯、环境卫生管理、合理使用抗生素和发展新的抗菌药物等多个方面入手。
只有通过综合性的措施，才能更好地应对多重耐药菌的挑战，减少细菌传播，降低感染风险，保护人们的健康。
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识的梳理
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识的梳理多重耐药革兰阴性杆菌（MDR-GNB）感染是当今临床医学领域面临的一大挑战。
MDR-GNB对抗生素产生了广泛耐药性，使得感染的治疗变得困难和复杂。
为此，许多感染专家共同努力，制定了治疗MDR-GNB感染的专家共识。
本文将对这些专家共识进行梳理，总结出诊治MDR-GNB感染的关键要点。
一、MDR-GNB感染的定义MDR-GNB是指对多种抗生素耐药并表现出强度耐药的革兰阴性杆菌。
这类细菌常常引起严重的医院感染，如肺炎、腹腔感染、尿路感染等。
对于MDR-GNB感染的定义，专家共识认为需要考虑耐药菌株对哪些药物产生耐药，并结合临床表现，如病情加重或无法控制的感染。
二、MDR-GNB感染的治疗策略专家共识明确了MDR-GNB感染治疗的策略。
首先，对于患者的基本情况和感染部位进行评估，确定感染严重性和抗生素的选择。
其次，根据耐药菌株敏感性测试结果，选择靶向治疗的抗生素。
专家共识明确指出应避免无选择性的广谱抗生素的使用，以减少抗生素耐药性的发展。
三、MDR-GNB感染的预防和控制专家共识强调了MDR-GNB感染的预防和控制措施。
首先，要加强手卫生和医院环境的清洁，减少传播途径。
其次，合理使用抗生素，避免滥用和过度使用。
尤其对于高危患者，如重症监护患者和长期使用抗生素的患者，应加强感染控制措施，及早发现和处理感染。
四、MDR-GNB感染的未来发展专家共识认为，针对MDR-GNB感染应加强研究和创新，寻找新的治疗策略。
目前已经出现了一些新型抗生素，如多黏菌素B、卡泊西林等，对某些MDR-GNB菌株具有一定的敏感性。
此外，疫苗的研制和应用也是未来发展的方向之一。
综上所述，多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识为医生和临床工作者提供了治疗MDR-GNB感染的指导。
同时，预防和控制措施的建议也为减少MDR-GNB感染的发生提供了参考。
然而，由于MDR-GNB菌株的不断演变和抗药性的增强，我们仍需不断深入研究和探索，以推动MDR-GNB感染的有效防治。
革兰阴性杆菌耐药机制及治疗对策
革兰阴性杆菌耐药机制及治疗对策革兰阴性菌种类繁多，按照细菌形态分为球菌、球杆菌和杆菌；每种形态的细菌按照生长条件可分为需氧菌和厌氧菌。
革兰阴性杆菌在临床上分离率较高，分为5类：肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（志贺菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属），弧菌科细菌（弧菌属、气单胞菌属），绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌），绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）以及其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）等。
肠杆菌科细菌大多数在正常情况下仅作为正常菌群寄居在人体结肠内，但同时也广泛存在于土壤、水、植物表面，在一定条件下，可作为条件致病菌引起正常人群发生肠道或肠道外感染。
在非发酵菌中，不动杆菌在临床标本中的分离率仅次于铜绿假单胞菌。
不动杆菌与铜绿假单胞菌广泛分布于自然和医院环境中，从正常人的皮肤、潮湿环境的物体及污染的医疗器械表面等都可以分离到病菌。
在医院内可以经手、空气、污染的医疗器械等传播。
随着医疗技术的飞速发展，各种侵袭性操作以及体内留置装置的增加，医院中各种免疫缺陷患者和粒细胞减少患者的增多，革兰阴性杆菌的感染机会增多。
肠杆菌属、不动杆菌及铜绿假单胞菌已经成为医院内感染的重要病原体，这些病原菌引起的社区获得性感染也屡有报道。
临床上是否出现革兰阴性杆菌感染取决于人体的防御功能和病原菌的毒力。
由肠杆菌科、不动杆菌等引起的感染性疾病，如泌尿系感染、肺炎、深部脓肿、脑膜炎及败血症等，其临床表现缺乏特异性，鉴别诊断有赖于病原学检查，需结合病史、临床特征、体格检查及相关的影像学检查等，明确病变的部位和性质。
同时有针对性地获取临床标本进行病原体培养，取得药敏结果，对于革兰阴性杆菌感染的治疗非常重要。
近年来，由于高效广谱抗菌药物的广泛使用，造成细菌的选择性压力，使常见的革兰阴性杆菌的耐药性和耐药菌株型别不断增多，临床上出现了产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs)的肠杆菌科细菌，以及对所有β-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物耐药的多重耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌，患者因此住院天数延长、相关治疗费用增加、病死率增高，尽早选择适当的抗菌药物应对耐药革兰阴性细菌感染是决定预后与病死率的重要因素。
多重耐药菌的治疗策略
多重耐药菌的治疗策略
第24页
四、不要过分依赖抗菌药品
影响抗菌疗效原因很多，如引流、营养状态、药品组织 浓度等，即使早期给予“广覆盖”，但假如以上影响原 因没得以纠正，再加强抗生素也是徒劳
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌等是大多数综合性医院常见耐药菌。但培养阳性不 等于感染，耐药性越高、致病力越弱，故该类菌通常仅 为定植菌污染或感染灶伴随菌，不需要目标性抗菌治疗， 真正感染病原体因为留取标本前已广泛使用了抗菌药， 造成不能被检出。所以，首次用药前、改药前要采送病 原学检验，但对检测结果应作出正确解读，要结合临床 征象、影像学、试验室指标等，决定是否要抗菌治疗， 防止被微生物检验汇报牵着鼻子走，慎用“大万能”类 终极处方
多重耐药菌的治疗策略
第6页
因为选择作用而发生耐药
药品治疗
自发性突变发 生于缺乏药品 选择敏感菌群 内，
因为经过药品治 疗敏感菌株已灭 绝，突变菌株被 选择,
耐药克隆株 在曾经敏感 菌群内生长 ,
多重S耐an药d菌e的r治s疗C策C略, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800
多重耐药菌的治疗策略
抗菌药物种类
2002－2003 2006－2007
第12页
迎战细菌耐药 我们应该怎么办？
多重耐药菌的治疗策略
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MRSA？ESBL？VRE？ PDR-AB?怎样治疗？
用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……
多重耐药菌的治疗策略
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在治疗过程中 ，耐药性逐步 出现临床表现.
第7页
常见多重耐药菌
MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE---耐万古霉素肠球菌 ESBLs--超广谱β内酰胺酶 MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌
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多重耐药革兰阴性菌的治疗策略
浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰
当前细菌耐药现状及其危害
随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。
来自
我国6个耐药监测网的耐药信息监测资料显示，多重耐药(MDR)革兰阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。
其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、高产头孢菌素酶(AmpC)肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(克雷伯菌属、肠杆菌属)、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌)。
在全球范围内，细菌耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日
益严重，且由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能面临无药可用的局面。
我
国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别
达到57%和57.7%。
此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。
MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切
口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。
MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性
肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)。
一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房(ICU)和外科ICU中的116例HAP和(或)VAP患者，结果显示，创伤ICU中的HAP和(或)VAP患者数占全部患者的30.6%，而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。
一项最
新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者中也较为常见。
正确判断MDR革兰阴性菌感染
美国胸科学会(ATS)和美国感染性疾病学会(IDSA)指南指出，患者是否存在MDR 致病菌感染风险及是否为晚发HAP，是医疗专业人员决定起始经验性治疗方案的关键。
据高危因素推导的MDR致病菌感染路线如图所示。
MDR肺炎的主要危险因素包括:近90天内接受抗菌药物治疗，住院时间?5天，社区和(或)院内抗菌药物耐药率高，伴卫生保健相关性肺炎(HCAP)的危险因素(近90天内住院时间?2天、居住于护理院或长期护理机构、接受家庭静脉输液治疗、
近30天内接受慢性透析治疗、接受家庭创伤护理、家庭成员携带MDR菌)，以及伴有免疫抑制性疾病和(或)接受免疫抑制性治疗等。
降阶梯治疗是危重感染患者的最佳治疗策略降阶梯治疗是指在起始阶段对患
者采用经验性广谱治疗，在得到患者微生物培养结果后，转向窄谱治疗的方案。
经
验性广谱治疗包括治疗适当和治疗充分两方面。
为达到充分治疗目的，医师除须正
确使用抗菌药物外，还应保证合理的药物剂量、疗程、给药途径，以及药物在患者
感染部位的高穿透力，必要时还可进行联合治疗。
在获得可靠的细菌培养和药敏结
果后，须及时更换有针对性的窄谱抗菌药物，以降低抗菌药物的过量使用，减少细
菌耐药的发生。
研究表明，降阶梯治疗能提高临床疗效，缩短抗菌治疗时间。
一项纳入ICU内62例重症肺炎患者的随机对照研究表明，传统治疗组的临床有效率为64.5%，治疗时间为16.7天;而降阶梯治疗组的临床有效率达90.3%，治疗时间仅为7.5 天。
同时，降阶梯治疗还能显著降低患者病死率。
一项前瞻性队列研究纳入20家ICU中的398例VAP患者，评估其临床特征和不同治疗模式效果，结果显示，常
规治疗组患者的病死率为24%，降阶梯组为17%，升阶梯组为43%。
为有效实施降阶梯治疗策略，在治疗时须综合考虑如下因素:? 起始治疗方案;? 细菌培养数据;? 治疗应答的临床评估(如降钙素原水平与临床肺部感染评分);?应用的降阶梯方案等。
几种MDR革兰阴性菌感染治疗策略研究表明产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感。
2011年中国细菌耐药检测网(CHINET)对15家医院的6981株克雷伯菌属细菌耐药率调查显示，细菌对碳青霉烯类药物的耐药率仅为9.3%~11.3%。
对于产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和肠杆菌科细菌感染，临床常选用黏菌素、
替加环素及磷霉素进行治疗。
但是，黏菌素及替加环素耐药菌株的检出率在近些年
不断上升。
为了解不同治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(CPKP)感染的临床疗效，有学者对9项相关研究进行了总结，共纳入234例CPKP感染患者，其中111例接受单药治疗。
结果显示，碳青霉烯类药物治疗有效率为78.3%，优于黏菌素(54.7%)和替加环素(62.5%)。
此外，联合方案治疗CPKP的临床有效率达80.5%，选用的药物包括黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、替加环素、氨曲南、四环素
类。
对于鲍曼不动杆菌感染，《热病:桑福德抗微生物指南》指出，若鲍曼不动杆
菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南;若细菌对亚胺培南耐药，可用多黏菌素 E 或替加环素。
2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》关于药物
选择方案与推荐剂量(国内)如表1所示。
铜绿假单胞菌(PA)耐药机制多样，几乎包括所有已知耐药机制(如产生水解酶、孔蛋白缺失等)，耐药率居高不下，常导致临床治疗失败。
利弗莫尔(Livermore)等在研究中发现，MDR铜绿假单胞菌在美国的检出率从1997年的12.8%逐年递增至2000年的20.8%。
我国CHINET 2005-2011年间连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平(30%~40%)，但略有下降。
其中全(泛)耐药(PDR)菌株数量显著增多，达到 1.7%。
具有抗假单胞菌活性的抗菌药物见表2。
?小结
目前，MDR和PDR革兰阴性菌感染形势日益严峻。
国际化疗协会与亚太临床微
生物学和免疫学协会联合发起共识会议，召集多国专家小组成员，共同讨论难治性
病原菌感染的治疗选择问题。
专家小组强烈建议应使用抗菌药物联合治疗MDR和PDR革兰阴性菌感染。
药物方案剂量(菌株及严重程度)
舒巴坦单用/联合 4g/d，可增至6,8g，分3,4次(国外) 头孢哌酮/舒巴坦单用/联合 3g(2:1比例)Q8h或Q6h 碳青霉烯单用/联合亚胺培南或美罗培南，
1gq8h(或q6h)，美
罗培南用于中枢神经系统，可加至2gq8h 多西环素联合 100mg q12h静脉或口服
氨基糖苷类(阿米联合 0.6g/d，严重感染且肾功能正常可加至0.8g/d 卡星) 多粘菌素E 联合 2.5,5mg(kg.d)或(200,400)万u，分2,
4次
替加环素联合首剂100mg，之后50mg q12h
MDR革兰阴性菌感染治疗策略
类别常用药物推荐
抗假单剥菌青霉素类及酶抑制剂复合哌拉西林，美洛西林，阿洛西林，哌拉西
制剂林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素头孢他定、头孢哌酮。
头孢吡肟、头孢哌
酮舒巴坦
抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培
南
单环酰胺类氨曲南
抗假单胞菌吡喹酮类环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，应用于
临床的还有异帕米星、依替米星。
奈替米
星
多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素 E
院内感染
患者存在以下高危因素:住院时间?5天，入住
ICU、既往接受抗菌素治疗(90天内)、插管、机械通气
考虑可能存在MDR感染风险
住院时间延长,既往接受头既往接受化疗，皮质激
15天，鲍曼不动孢菌素治疗，素治疗，粒细胞,
杆菌定植，接受留置尿管 500/dl，住院时间延长,
侵入性操作 20天
根据患者临床表首先考虑为考虑铜绿假单胞菌感现和(或)体征ESBL菌株感染染评估
国内以ESBL感染为多鲍曼不动杆菌定植多。