多重耐药革兰阴性杆菌血流感染
多重耐药解除隔离标准
多重耐药解除隔离标准
摘要：
1.多重耐药的概念和分类
2.多重耐药菌的感染类型和传播方式
3.多重耐药菌的预防与控制措施
4.多重耐药菌感染的治疗
5.解除隔离标准
正文：
一、多重耐药的概念和分类
多重耐药（Multiple Drug Resistant，MDR）是指对三类或三类以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物同时耐药（每类中一种或一种以上）。
广泛耐药（Extensive Drug Resistant，XDR）指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
全耐药（Pan-Drug Resistant，PDR）是指对目前所做的所有体外药敏试验药物全部耐药。
二、多重耐药菌的感染类型和传播方式
多重耐药菌（MDRO）主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
多重耐药菌（MDRO）传播方式主要通过接触传播，如污染的手、污染的医疗器械、污染的医疗用品。
三、多重耐药菌的预防与控制措施
针对多重耐药菌的预防与控制措施主要包括：
1.严格医疗废物管理，患者床旁须放置内衬双层医疗废物包装袋医疗废物桶，生活垃圾按医疗废物处理，由医疗废物收集人员统一回收。
2.对多重耐药菌感染患者实行隔离治疗，并执行多重耐药菌感染预防与控制措施。
四、多重耐药菌感染的治疗
针对多重耐药菌感染，应依据患者的临床表现和检验结果进行合理抗感染治疗。
目前尚无明确有效的治疗药物，但可考虑使用达托霉素、碳青霉烯类抗生素等药物。
常见多重耐药菌感染的预防与诊治.
药学部 临床药学科
13
MRSA感染治疗
▪ 【流行病学】由金葡菌球菌引起的感染占第二位 ，仅次于大肠杆菌。上呼吸道感染患者鼻腔带菌 率83%，所以人畜化脓性感染部位，常成为污染 源。而畜牧鱼业大量使用抗菌药物，是大量产生 耐药菌的一个重要因素。
▪ 根据我院细菌耐药监测：MRSA的比例
2014-2016年耐苯唑西林及头孢西丁金葡菌比例
德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯 酶[KPC]的肠杆菌科） ▪ 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CR-AB） ▪ 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞啊和和肠杆菌科 2024细/1/6 菌（MDR/PDR-P药A学）部 临床药学科
8
细菌的耐药性发展
▪ 起初对某种抗菌药物敏感的菌株在开始治疗后可 发展为中介或耐药。
疗程 感染部位
疗程
血感染
4～6周
感染性心内膜炎
至少6周
肺部感染
7～21天
2024/1/6
药学部 临床药学科
20
MRSA感染治疗
▪ 万古霉素治疗MRSA肺炎的临床失败率在 40%以上，治疗失败与剂量不足有关，建 议其血清谷浓度要在15～20μg/ml以上。
▪ 万古霉素使用注意事项 ▪ 药物浓度:成人 5mg/ml ▪ 给药速度：不高于10mg/分钟
➢ 有结构性肺病变的患者是PA感染的高发 人群（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性 纤维化）
➢ 长期住院，尤其是ICU
➢ 皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、
机械通气等
2024/1/6
药学部 临床药学科
ICU 71岁脑梗后患者： 肺部灌洗物分离培养 患者死亡
33
耐碳青霉烯类
2024/1/6
药学部 临床药学科
广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制：中国专家共识
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。
广泛耐药（extensively drug resistant, XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。
XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。
抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。
由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。
本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。
需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中4（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR：除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
血流感染患者常见病原菌分布及耐药性分析
［ 文章编号 ］１ ０ ０ ０ － ２ ２ ０ ０ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４ － ０ ５ ２ ３ － ０ ４
－
５ ２ ３
检 验 医学 ・
血 流感 染 患 者 常见 病 原 菌 分 布 及 耐 药 性 分 析
谢 扬虎 ， 李 玉 云 。 陈 梅远
求， 采用标准菌株 大肠埃希菌 Ａ Ｔ Ｃ Ｃ ２ ５ ９ ２ ２、 铜 绿 假
的开展 ， 尽管新型广谱抗生素 的使用不断更新 ， 但血 流感 染 的发 病率 和 死 亡 率 并没 有 得 到有 效 控 制 ， 各 科室 均可 发 生 ， 且 细 菌 的耐 药 性 越 来 越 严 重 Ｊ 。血
培养 及 耐药 性检 测成 为 血流 感染 诊断 和病 情监 测 的 重要 检测 方 法 。为 了指 导 临 床合 理应 用 抗 生 素 ， 现
对２ ０ １ ２年 ３月至 ２ ０ １ ４年 ３月合 肥市 第 二人 民医 院 两 院 区血 培 养 阳性 主要病 原 菌 的构成 及 耐药性 作 一
收 集 血培 养 阳性 菌 株 ， 院 区一 ３ ５ ３
心推 荐 的 ＷＨＯ Ｎ Ｅ Ｔ ５ ． ４软 件 进 行 药 敏感 结 果 统 计
分析。
株， 院区二 ２ ３ ４株 ， 剔 除 同一 患者 连续 多 次培养 为 同
一
１ ． ２ 细 菌鉴 定 及 药敏 试 验 院 区 一 采 用 Ｂ Ａ Ｃ Ｔ ／
等， 革兰 阳性菌 主要 为凝 固酶 阴性葡萄球菌 和金 黄色葡萄球菌 。耐 甲氧西林 的葡萄球 菌 以及 耐万古霉 素的肠球菌 可见 ， 产超
广谱 Ｂ ． 内酰 胺酶大肠埃希菌和肺炎 克雷 伯菌 比例较高 。结论 ： 合肥市第二人 民医院血流 感染 病原菌 以革兰 阳性菌 为主 ， 其次
医院感染的主要致病菌及耐药性
医院感染的主要致病菌及耐药性医院感染，又称为医源性感染或卫生丧失感染，是指在医疗环境中患者因接受医疗或接触医疗设施而感染的疾病。
医院感染是全球范围内的重要公共卫生问题，其主要致病菌和耐药性引起了严重关注。
本文将从常见的主要致病菌以及耐药性角度探讨医院感染。
一、革兰阳性菌革兰阳性菌是医院感染中最常见的致病菌之一。
其中，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是最具代表性的菌株之一。
金黄色葡萄球菌常常引起各类感染，如皮肤和软组织感染、血流感染和呼吸道感染等。
此外，肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、肠球菌（Enterococcus faecium）等革兰阳性菌在医院感染中也具有一定的重要性。
革兰阳性菌的耐药性也是医院感染防控的一大挑战。
金黄色葡萄球菌的耐药性不断上升，有些菌株已经表现出对多种抗生素的耐药性。
除了金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林的肺炎链球菌和耐万古霉素的肠球菌也给医院感染的治疗带来了困扰。
二、革兰阴性菌革兰阴性菌是医院感染的另一主要致病菌类别。
肠杆菌科（Enterobacteriaceae）是其中最为重要的家族，包括大肠杆菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）和铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。
这些菌株通常通过尿道感染、呼吸道感染和血流感染等途径引发感染。
革兰阴性菌的耐药性较为严重。
多重耐药的革兰阴性菌株已经出现，使得传统的抗生素治疗变得越来越困难。
耐头孢菌素的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌以及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌是目前医院感染中需要高度关注的菌株。
三、真菌除了细菌，真菌也是医院感染的重要致病因素之一。
念珠菌属（Candida spp.）是最常见的医院感染真菌。
这些真菌通常引发血流感染、尿路感染和呼吸道感染等。
由于长期广谱抗生素的使用和免疫抑制患者的增加，真菌感染的发病率呈现上升趋势。
碳青霉烯类抗菌药物临床应用
碳青霉烯类抗菌药物临床应用
1、适应症
①多重耐药但对该类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所
致严重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中枢神经系统感染、腹腔感染等
②脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者
③粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重
症感染的经验治疗
④耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染
2、选择品种
①中枢神经系统感染应选用美罗培南和帕尼培南，如
考虑耐药革兰阴性杆菌所致应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南
②耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染及重症感染应选用
推荐剂量较大的亚胺培南和美罗培南
③铜绿假单胞菌、不动杆菌属的感染不应选用厄他培
南
④妊娠患者不推荐选用亚胺培南、帕尼培南和比阿培
南
⑤儿童不推荐选用比阿培南。
多重耐药革兰阴性菌感染与治疗
256
>256
64->256
256
>256
128->256
>256
>256
16->256
128
>256
>256
>256
>256
128->256
>256
>256
32->256
256
>256
8->256
32
>256
0.25->32
>32
>32
2->256
4
>256
0.5-4
1
2
0.5-2
0.5
1
0.5-2
临床病例
患者曹××，女，70岁， 发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊 血常规：WBC 22.4*10^9/L，N 93.7% CRP:258.5mg/L；PCT：20.8ng/ml 肾功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L
大便常规
治疗及体温变化
头孢曲松 2g，q12h
9.4
8.9
耐药率（％）
4
2.9
3
3
2
1
0.4 0.8 0.6 1.1
0 亚胺培南
1.3 0.6 0.3 0.4
美罗培南
抗菌药物
产KPC酶菌株全国流行情况
Zhengzhou Wuhan Hefei
爆发流行的地方 散发报道的地方
Fujian
Ha'er bin
Beijing Nanjing
Shanghai
1
2
产酸克雷 伯(1株)
细菌耐药│革兰阴性耐药菌约占70%!
细菌耐药│革兰阴性耐药菌约占70%！抗生素是用于预防和治疗细菌感染的药物。
抗生素耐药性会在细菌对使用该类药物发生反应并改变时出现，是细菌对抗生素发生耐药。
这些细菌可能会感染人类和动物，由此造成的感染与不耐药的细菌相比也会变得更难治疗。
根据我国近几年的全国细菌耐药监测结果，临床分离耐药菌中革兰阴性菌约占70%，主要为大肠埃希菌（29%）、肺炎克雷伯菌(20%)和鲍曼不动杆菌(10%)等，在新生儿、儿童、老年人群均有较高的检出率。
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率平均分别为53%和32%。
流行病学研究显示，大肠埃希菌、克雷伯菌（包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌中ESBL的检出率分别为49.7%、30.6%和31.5%,碳青霉烯酶的检出率为5.6%，而对含酶抑制剂抗生素复方制剂耐药率则低于13%。
因此，对于临床常见的革兰阴性耐药菌感染，可选用头孢噻肟舒巴坦等具有针对性的治疗药物。
此外，应避免碳青霉烯类等广谱的抗菌药物的滥用，以免造成其耐药率的增加和患者菌群失调。
目前治疗革兰阴性耐药菌药品情况在我国上市的酶抑制剂复方有头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟舒巴坦等多种，这些复方中的酶抑制剂（如舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸等）作为辅助成分，发挥主药（如头孢噻肟、头孢哌酮、哌拉西林等）保护作用。
因多重耐药革兰阴性杆菌菌株的感染率不断上升，革兰阴性菌的治疗变得越来越复杂。
通常，敏感的肠杆菌科细菌通过突变、选择或从其他细菌获得耐药基因从而变得对抗生素耐药。
其他病原菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，具有固有耐药性，并可能获得额外的耐药机制。
多重耐药病原体和耐药的遗传成分可以在人际间以及细菌种群间传播。
其中，在革兰阴性菌引起的血流感染中，抗生素耐药性的负担更大。
2009-2010年间报告至美国国家医疗保健安全网(National Healthcare Safety Network)的27,766例中央静脉导管相关血流感染病例中，检测到广谱抗生素的耐药率分别为：肺炎克雷伯杆菌对第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为29%和13%大肠埃希菌对氟喹诺酮类、第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为42%、19%和2%肠杆菌属对第三代或第四代头孢菌素类药物的耐药率为37%铜绿假单胞菌对氟喹诺酮类、第三代或第四代头孢菌素类和碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为31%、26%和26%鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率为67%此外，已有产超广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯酶耐药菌的出现和传播。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学
根据中国细菌耐药监测网(CHINET)2005-2012年连续耐 药监测结果，我国大型教学医院临床分离菌中约70％为 革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005年66.9％，2012年 71.9％）
在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60％（2005年 52.4％，2012年60.1％），非发酵菌比例约40％（2005 年45.2％，2012年37.7％)
多重耐药革兰阴性杆菌
产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌
2011年以来我国制订
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》 《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》 《产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：
多重耐药革兰阴性杆菌血流感染
血流感染
败血症：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床 综合征，是一种严重的全身感染
菌血症：是指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无 明显毒血症状
血流感染：败血症和菌血症统称血流感染
细菌分类
革兰阴性菌中最பைடு நூலகம்见的为大肠埃希菌、克雷伯菌 属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和 嗜麦芽窄食单胞菌
鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐药 率低于40％，分别为33.0％和2.7％。
嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米 诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头 孢哌酮-舒巴坦耐药率分别为3.8％、10.5％、10.0％和 24.4％。
2011年替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90％、鲍曼 不动杆菌的体外敏感率79.8％。替加环素对嗜麦芽窄食 单胞菌的MIC值也处于较低水平，MIC90为1-4mg/L。
三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实MIC 值较低的其他药物进行联合。
全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方 案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联 合治疗方案。
鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗
国内目前较多采用以头孢哌酮-舒巴坦为基础的联合方案 如头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素／多西环素／替加环素／ 多黏菌素E
2012年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0％，克雷 伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8.9％
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的 耐药率高于肠杆菌科细菌，2012年对亚胺培南耐药分 别占29.1％、56.8％”，2011年仅对多黏菌素敏感的 菌株分别占1.8％和21.7％。
2012年铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、 头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率相 对较低，分别为13.5％、19.8％、19.6％、17.9％和 17.5％。
三、抗菌治疗总体原则：
经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏 感率高的药物，目标治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物
多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药 物和充分的疗程
根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，根据PK/PD选择合适的 给药剂量和用药方式
多重耐药鲍曼不动杆菌感染：根据药敏选用头孢哌酮-舒 巴坦、氨苄西林-舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可 联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物
广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：采用两药联合方案，甚至 三药联合方案
鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗
两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复 合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及 以多黏菌素为基础的联合
鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗
对于广泛耐药或全耐药不动杆菌感染，多黏菌素联合 β-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案
给予最佳支持治疗和良好的护理，尽可能去除高危因素 不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征 需要各科医生协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合
药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案
鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗
舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦 ）
抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培 南）
含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，在 选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量 的舒巴坦，我国推荐每天4g，国外推荐对多重耐药鲍曼 不动杆菌可加量至每天6g甚至更高剂量
鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗
体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用 于广泛耐药不动杆菌的治疗。
替加环素的临床疗效与MIC值相关，对于MIC值 ≥1mg/L的不动杆菌感染应该加量（首剂200mg，以后 每12小时100mg）或者联合治疗，加量治疗可能增加 患者消化道不良反应，联合治疗宜根据体外药敏选用 MIC值较低的药物。
中国专家共识》
一、定义
多重耐药(multidrug-resistant，MDR)是指细菌对潜 在有抗菌活性的3类及以上抗菌药物耐药
广泛耐药(extensivelydrugresistant，XDR)是指仅对 1-2种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／ 或多黏菌素）敏感
全耐药(pandrugresistant，PDR)则指对所能获得的 潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环 素）均耐药
抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟） 四环素类（米诺环素、多两环素） 抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素） 多黏菌素 替加环素
鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗
非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β内 酰胺类等抗菌药物
产ESBLs肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和 奇异变形杆菌（2005年分别为38.9％、39.1％和6.0％， 2012年则分别为55.3％、33.9％和20.7％）
2007年复杂性腹腔感染研究（SMART研究）显示，社区 获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别 为36.0％和15.2％