重症肺炎病例会诊记录单
重症肺炎病例模板范文
重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
重症肺炎的诊断与治疗病历
病史
• 既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其 他疾病史；
• 如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激 素等。
临床表现
（1）症状：寒战、高热，体温波动在38℃－40℃之间。 • 伴有咳嗽、胸疼，与呼吸有关。 • 咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌； • 黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌； • 绿色痰提示绿脓杆菌。 （2）体征 1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。 2）胸部体征： ①肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。 ②胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音
既往史：有高血压病史10余年，门诊口服“苯磺酸氨氯地平、缬 沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林肠溶片、富马酸比索洛尔”治疗，血压 控制不详；高尿酸血症病史10余年，未行药物治疗；10余年前 因“股骨骨折”在当地人民医院手术治疗（具体术式不详）。
查体：T:36.4℃，P:103次/分，R:21次/分，BP:142/51mmHg
神志清晰，精神疲倦，急性面容，咽稍充血，听诊双侧肺 部呼吸音粗，可闻及广泛湿性罗音，未闻及干啰音。心尖搏动位 于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心浊音界向左下扩大，心率103 次/分，偶发早搏，约3次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及 心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，双下肢 无水肿。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
治疗原则
（1）抗菌素治疗 （2）对症支持治疗 （3）感染性休克的治疗
①补充血容量 ②纠正酸中毒 ③肾上腺皮质激素 ④血管活性药物 ⑤注意心肺功能
重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、 循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰 竭，危及生命. 治疗的关键是控制感染，同时应根 据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法 等综合治疗措施。
会诊记录怎么写
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会诊记录1会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx住院号：335463 性别：男病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。
双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎当前诊断：用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT 示左下肺感染。
肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。
建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。
92、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。
3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。
记录人：陈xx会诊记录2会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师：陈xx会诊内容：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论患者姓名： xxx住院号：333626 性别：女，63岁住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平入院诊断：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄当前诊断：用药历史：12.2 9：30 NS250，PN400万单位○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。
患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
一例重症肺炎的病例报告共24页文档
●1月15日患者口腔黏膜白斑形成，痰培养检出白色念珠菌，血培养（），考虑霉菌感染，予“伊曲康唑胶囊0.2g bid”口服抗真菌治疗。
●1月20日患者咳嗽、咯痰症状仍明显，体温回复正常，氧饱和度94% （鼻导管吸氧2L/分）复查胸部CT示：左上肺大片状肺不张、实变， 病灶较前片明显；左肺下叶肺不张与前片对比无明显变化；双侧胸腔 少量积液，右侧较前片积液量有所增多。
●否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史； ●对磺胺类药物过敏史；
入院查体：
T36.6℃；P93次/分；R21次/分；BP151/69mmHg；SPO2 86%； 慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇发绀，颈静脉充盈，肝
颈征（-），桶状胸，肺气肿征（+）；双中下肺闻及湿性啰音， 心界左扩，心率93次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑下轻压 痛，肝剑下4cm，质软；双下肢胫前中度凹陷性水肿，伴大小不 等片状紫红斑。病理反射未引出。
谢谢聆听！
谢谢！
患 者 入 院 后 第 二 天 （ 1 月 11 日 ） 出 现 持 续 发 热 ， 体 温 波 动 在 38.7-39.0℃间，喘息、气促明显，伴呼吸困难、咯痰乏力， 血氧饱和度波动在77%（2L/min鼻氧管吸氧下）左右，病情危 重，立即予完善胸部CT提示：左肺大片状密度增高影并部分实 变，左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。 胸部CT如下：
既往史：
●2019年12月29日-2019年1月6日因“肺部感染、双下肢水肿查 因”我科住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”， 予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”bid抗感染（7天）治疗 后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。
●“过敏性紫癜”病史10余年，近几年间断发作， 2019年12月 29日-2019年1月6日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状 紫斑，行过敏原检查提示“对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、 分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏”。于2019年1 月5日予加用“醋酸泼尼松10mg qd”治疗；
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肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，发热[X]天。
这病啊，就像个不速之客，突然就闯进了我的生活。
开始就是咳咳咳，那痰就像个调皮的小虫子，一个劲儿地往外跑，后来呢，整个人就像个小火炉，烧得晕乎乎的。
三、现病史。
1. 起病情况。
[X]天前无明显诱因开始出现咳嗽，为阵发性咳嗽，程度较轻，未予重视。
当时就觉得喉咙有点痒痒的，就像有根小羽毛在里面挠啊挠，忍不住就咳嗽两声。
随后咳嗽逐渐加重，伴有咳痰，痰液开始为白色黏痰，量不多，一天也就吐个几次。
那感觉就像喉咙里糊了一层薄薄的浆糊，难受得很。
2. 病情发展。
咳嗽、咳痰[X]天后出现发热，体温最高达[具体体温]℃，呈持续性发热，伴有畏寒、寒战。
就感觉一下子掉进了冰窖，冷得直打哆嗦，可身上又像着了火一样烫。
发热的时候整个人软绵绵的，一点力气都没有，就想躺在床上一动不动。
自行服用了[具体药物名称]（如果有），症状未见明显好转，于是前来我院就诊。
3. 伴随症状。
伴有胸闷、气短，活动后加重。
就像有个大石头压在胸口上，稍微走两步就喘得厉害，感觉气都不够用了。
无胸痛、咯血。
这算是不幸中的万幸了，要是再咯血，那可真是雪上加霜了。
食欲明显减退，看着啥都不想吃，就像嘴巴和胃闹别扭了似的。
以前爱吃的东西现在摆在面前都觉得没胃口。
睡眠质量差，夜间因咳嗽、发热频繁醒来，整个人都快被折腾成熊猫眼了。
四、既往史。
1. 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
以前身体可棒了，从来没想过会被肺炎这个家伙缠上。
2. 否认手术、外伤史。
肺炎住院病历及病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区：3 床号：住院号：姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
肺炎大病历模板范文
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、退休人员、学生等]籍贯：[籍贯地点]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“咳咳咳，感觉肺都要咳出来了，还发烧，喘气都费劲，这都好几天了。
”（患者原话或者类似口语化表述）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现咳嗽，最开始是偶尔咳几声，就没当回事儿。
哪知道这咳嗽就像那上了发条的小闹钟，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
而且这咳嗽还带着痰呢，那痰一开始是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水似的。
这几天啊，痰的颜色还变深了，有点发黄，量也比之前多了。
伴随着咳嗽啊，这体温也开始“凑热闹”，就像那火箭发射似的蹭蹭往上升，最高的时候都到了[具体体温]度呢。
一发烧啊，整个人就像霜打的茄子——蔫儿了，浑身没力气，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上，啥也不想干。
更糟糕的是，喘气也变得困难起来。
以前走路带风的，现在稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就感觉胸口像被一块大石头压着似的，喘个不停，就像那破风箱一样，呼哧呼哧的。
在家自己吃了点感冒药，以为能好呢，结果根本不管用。
这症状实在是太折磨人了，没办法就来咱们医院了。
患病以来，患者的食欲就像那泄了气的皮球，越来越差，吃啥都不香。
睡觉也睡不好，老是被咳嗽和喘气给弄醒，大小便倒还基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆保养得还不错的汽车。
不过呢，小时候得过几次感冒，都是吃点药就好了。
也没有什么心脏病、糖尿病、高血压这些“麻烦病”。
没做过什么大手术，就有一次因为调皮把胳膊摔破了，在小诊所缝了几针。
也没有药物过敏史，就是那种吃了药身上不会起红疙瘩，也不会呼吸困难的那种。
预防接种史也都按部就班地做了，就像小朋友上学按时交作业一样。
一例重症肺炎患者的病例讨论汇编
入院诊断
– 重症肺炎
– 脂肪肝
初始药物治疗方案
用药监护：1、该患者为男性青壮年，平素体健，肾功正常，肝酶轻度升高， 白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，避免选用肝毒性大的药物， 同时应持续监护患者的肝功能，对主要经肝脏代谢的药物根据肝功能调整剂量。 患者白蛋白轻度偏低，注意有无使用蛋白结合率高的药物，对这类药物应注意 调整剂量。2、检查血常规、PCT、CRP评价抗感染治疗效果，完善病原学检 查。
好转，要求出院，予出院。 • 检查：肝功三项：ALT 78U/L↑；AST 35U/L；GGT 90U/L↑ • 出院带药：祛痰合剂(L.P 5)(10ml，tid);复方甲氧那明胶囊(2粒，tid); 莫西沙星片(400mg，qd);米诺环素胶囊(100mg，q12h)。
出院用药教育
• 1、莫西沙星宜早上服用，服用莫西沙星期间勿饮浓茶，用药期间可 能会出现头晕头痛、胃肠道不适，如不能耐受及时就医。 • 2、米诺环素空腹服用，服用后应多饮水，勿立即躺下，以免损伤食 道，引起溃疡。 • 3、出院后1周及第3周分别复查胸部CT、血常规、肝功、肾功、电解 质。
Hale Waihona Puke 史摘要• 辅助检查：• 2015-8-7 花都区人民医院：查血气：pO2 72.40mmHg；ESR 45mm/h； PCT 0.37ng/L；肝功：ALT 157.0U/L，AST 141.50U/L。血脂、代谢 未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见；胸部CT示：右 下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏 厚约46mm，内回声均匀； • 2015-8-10花都区人民医院：血常规：WBC 7.57×10^9/L、E% 60.6%； ESR 101mm/h；生化 ALT 222.9U/L