意外脱管鱼骨图分析
气管插管脱出原因分析鱼骨图
气管插管脱出原因分析鱼骨图Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998ICU 2015年第一季度气管插管脱落发生的原因分析一、基本资料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、原因分析：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。
经常巡视气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。
此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等的触摸给患者上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。
清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的和配合;加强的，呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。
每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
气管插管脱出原因分析鱼骨图
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*ICU 2015年第一季度气管插管脱落发生的原因分析一、基本资料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、原因分析：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定方法气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。
经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。
此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。
清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。
管路滑脱不良事件分析
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱC:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
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1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清躁动不安评估不到位对管难以耐受自行拔管路滑脱预见性差置管时间长管道放置固定不妥当护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足宣教不到位置入导管数量多种类多导管滑脱行为因素其他因素管路滑脱pdca循环分析管路滑脱目p
意外脱管鱼骨图分析
导管脱落原因分析
健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢
…
评估不到位，管道脱落预见
性差 巡视不到位
人力资源不足 与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要
…
疼痛、不适 ? 思想意识疏忽
医生
护 士 管 理 病人及家属 自我防范意识不强 特殊时段，病人及家属意识疏忽
导管脱落原因分析 患者年龄、文化程度
知识缺乏 病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性
' 警示教育不够 医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位 科室的风险管理培训不足。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素对管道护理重视不足管路护理知识缺乏意识不清、躁动不安拒绝置管病人因素评估不到位，对管路滑脱预见性差难以耐受，自行拔管管道放置、固定不妥当置管时间长导管滑脱材质差护理人力不足防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位置入导管数量多、种类多行为因素其他因素管路滑脱PDCA循环分析管路滑脱目标自行拔管发生率0P:计划1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措xx执行率100%；4.弹性排班。
D:实施1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防xx措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
C:检查1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护D：处理护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
S:标准化1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
科室：日期：____年__月__日。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
完整版意外脱管鱼骨图分析
完整版意外脱管鱼骨图分析 1 / 1
导管零散原因解析
护 士 评估不到位，管道零散预示
性差
巡视不到位 医 生 健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢
人力资源不足 防范性措施不到位 患者年龄、文化程度 知识缺乏 病人及家属对管道重 要性认识不足，没有 意识到危害性 与患者沟通不到位 思想意识粗心 难过、不适
自我防范意识 不强
特别时段， 病人
及家属意识粗心
未能满足患者酣畅的需要 医务人员疾病
相关知识培训
不足
科室的风险管理培训不
足
警示教育不够
导 管 分 脱 析 落 原 因
病人及家属 管 理。