普通外科护理记录单

外科护理评估记录单

□药物： □其他） □不明确
三、入院宣教
宣教：□住院须知 □介绍主管医生、责任护士 □病房环境 □病房制度 □膳食安排
□心理疏导 □留陪人 □其他：
记录日期: 年月日时分
护士签名: 护长签名:
XX市人民医院入院护理评估记录单
病区：
姓名：
性别：年龄：床号：
住院号：
一、一般资料：
入院日期时间：年月日时分入院诊断：
职业：文化程度：婚姻状况：□未婚 □巳婚 □离婚联系电话：
入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其管□气管插管□PICC□其他）
情绪状态：□稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □绝望 □抑郁 □烦躁 □其他
皮肤粘膜：□完整 □压疮 □烫伤 □外伤 □水肿 □疖肿 □皮疹压疮评分：
异常皮肤部位：
详细描述：
排尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他：
排便：□正常 □便秘 □腹泻（次/日）□便血 □造瘘
活动能力：□正常 □活动障碍四肢活动: □自如 □乏力 □偏瘫(□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢) □截瘫 □全瘫 □
二、护理评估
生命体征：T
℃P
次/分 R
次/分 BP
mmHg
意识状态:□清醒 □嗜睡 □昏睡 □模糊 □昏迷 □痴呆
疼痛：□无 □有评分：
部位：
语言能力:□正常 □沟通障碍 □失语
营养状况:□正常 □肥胖 □消瘦 □恶液质
体位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位(□端坐位 □半坐位 □侧卧位 □直线平卧 □其他) 饮食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食：
障碍自理能力：评分： □完全自理 □部分自理 □完全不能自理

外科护理查房记录模板范文(优选5篇)

外科护理查房记录模板范文(优选5篇)今天翻看到日记本中这样的一句话：“总的来说，这次的操作演示让我收获很多，不仅锻炼了动手能力、巩固了操作技能、同时也给了我在众目睽睽在下勇于表达的胆量和勇气，这些对以后都是有积极的促进作用的，真的很期待去挑战下一次的护理查房”。

这句话是在大内科时进行操作演示后写下的心得体会中的。

终于如我说盼，在儿外的实习中，田老师给了我们小组进行护理查房的机会，听到这个通知后，我的心里说不出的激动！在此之前看到其他小组制作的PPT如此精致，演讲中也是让我听得全神贯注，回味无穷！真想自己也能够有机会站在台上为大家演讲～～怀着激动且激动的心情，在卞老师的带领和指导下，我们小组成员开始有条不紊地准备着，以小组为单位，进行责任制分配，每位同学有专门负责的项目，把每位同学的项目完美的结合在一起形成一个整体，一个连贯的知识体系。

在筹备这次的查房中，老师们真的很辛苦，连续几个下夜班休息的时间都用来指导我们练习护理查房的内容而不能好好休息，每一次练习的时候，我们都会认真仔细的聆听着，小组成员会互相帮助，互相鼓励和提出建议，以便改正不足之处，使之更加完善！有老师们辛勤的指导，同学们团结互助的协作，让我们心里暖滋滋的，更加有信心与动力去完成这次属于我们的护理查房～～我在准备这次查房内容时，首先全面的了解了这个疾病的所有相关知识，对整体结构有了把握，然后再重点掌握我所负责的部分。

因为我觉得：“只有综观整体，才能做到运筹全局”。

在准备的过程中，让我深刻体会到了由“行为主义理论”中的美国心理学家桑代克所提出的“练习律”十分重要。

只有不断地通过实践中的练习、才会一次比一次做得好，才能够逐步的完善，最终做到熟能生巧，不慌不乱！这次，我除了拿着稿子练习背诵之外，也试着脱稿着对着镜子练习整个过程的讲述、把自己讲述的内容用手机录音下来，在起床、穿衣、洗漱的时候都可以播放出来，通过听觉边听边回想、边思考哪里需要修改、哪个地方还不太熟悉。

脑外科一般护理记录单.

1通畅2扭曲3滑脱
措施
1及时解决2报告医生
疼痛
内容
1轻微2剧痛
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4遵医嘱用药
发热
内容
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3一般物理降理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
24小时出入量
入量(ml)
出量(ml)
监护仪监测
心/脉率(次/分)
内容
1正常2散大3缩小
措施
1密切观察2报告医生
皮肤
内容
1正常2压疮
措施
1定时翻身2理疗按摩3及时通知医生
饮食
内容
1禁食2全流3半流4软食5普食6糖尿病饮食7高血压病饮食8鼻饲
措施
1饮食指导2报告医生
排便
内容
1正常2便秘3失禁
措施
1排便指导2按摩3报告医生4灌肠
引流
管
内容
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
呼吸(次/分)
血压(mmHg)
血氧饱和度(SPO2)
其它
护士
签名
四平市中心医院二院（四平市中医医院）
脑外科一般护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3中药熏洗指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
意识
内容
1清醒2朦胧3嗜睡
4浅昏迷5中度昏迷6深昏迷
措施
1密切观察2报告医生
瞳孔

护理记录单外科

饮食：1普实2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9幼儿10高蛋白11低蛋白12无盐
基础护理：1晨间2晚间3口腔护理4会阴冲洗5床上洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助床上移动9漱口10压疮预防与护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5术前6术后7造口8康复9心里护理10健康教育11出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6造口护理7气圈
特殊处置：1 雾化吸入2中药熏洗 3 烤灯（可见光治疗）4短波治疗 5牵引（皮牵引，骨牵引）6吸痰 7 气管镜吸痰8气管滴药导管护理：1尿管2胃管3静脉导管4胸腔闭式5腹腔6盆腔7小肠造瘘管8脑室9气管切开10止痛泵11T管12膀胱造痿管13留置针14腋窉引流15颈部引流16膀胱冲洗（以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。

）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色
刀口敷料：1清洁2渗出
护理记录单（手术科室）。

普外科护理记录单

普外科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻返回病房时间日期生命体征脉体搏温次 ℃/ 分呼吸血次压 / mmHg 分 SpO2 % 意识氧疗（L/分）体去枕平卧位位皮肤护理伤口敷料年月日诊断手术名称镇痛泵安全护理效果较床约腕好差束好档带带签名

管路护理留 T 负置压尿管球管
时间
心电鼻监麻清嗜意谵昏浅深面呼半识导测醉昏昏无吸卧未模管醒睡妄睡迷迷罩机位醒糊 (塞)
口腔渗护胃静侧平俯正压水破清营血理肠脉卧卧卧养渗减置位位位常红泡损洁管液压管

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

外科表格式护理记录单的设计使用及效果

２０１３年１１月
中国民康医学
ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅＳＨｅａｌｔｈ
Ｎｏｖ，２０１３
第２５卷
上半月
第２１期
Ｖｏｌ＿２５ＦＨＭＮｏ．２１
ｑｕａｎｔｉｔｙ，ｒｅｌｆｅｃｔｎｕｒｓｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓｏｂｊｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｔｒｕｌｙ，ａｎｄａｃｃｕｒａｔｅｌｙ，ａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕｌａｉｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃｌａｎｕｒｓｉｎｇｗｏｒｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ
【护
理】
外科表格式护理记录单的设计使用及效果
李晓琴，李德蓉
（１．四川省革命伤残军人医院，四川成都６１０５０１；２．四川省第四人民医院）
【少文字书写量，客观真实准确反映护理活动过程，提高临床护理工作质量。方法：
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｄｅｓｉｇｎａｎｄａｐｐｌｙｓｕｒｇｉｃａｌｔａｂｕｌａｒｎｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｓｈｅｅｔｉｎｏｒｄｅｒｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｎｕｒｓｉｎｇｒｅｃｏｒｄｗｒｉｔｔｅｎ

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。