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拔牙知情同意书

姓名：性别：年龄：

尊敬的病友及家属：

感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障

您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：

疾病介绍和治疗建议：

1. 医生已知我患有

2. 需要在麻醉下进行（是、否）

手术潜在风险：

在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责：

1. 药物及麻醉过敏史、手术史；

2. 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）；

3. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；

4. 口腔恶性肿瘤及放疗史；

5. 处于月经期或妊娠期哺乳期；

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后岀血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

我理解治疗后如果我不遵循医嘱，可能会影响效果。

患者病史和身体情况：

拔牙术是口腔颌面外科手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体情况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。划“V”表示。如果病员隐瞒病史，

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造成不良后果，由病员自行负责

1. 拔牙史（有口无口）

2. 药物过敏史及麻醉过敏史（有口无口）

3. 血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有口无口）

4. 心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，等疾病（有口无口）

5. 处于月经期或妊娠期（是口否口）

6. 空腹（是口否口）

7. 处于急性炎症期（是口否口）

是否长期服用抗凝药物（常见为肝素或阿司匹林）（是口否口）

是否有心理及精神疾患（是口否口）

患者知情：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、在的其

可能存他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作过程中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我了解在拔牙手术后需要自行抗炎治疗。我了解在拔牙手术后需要休息，痛疼或肿胀会影响到正常工作。我了解在拔牙手术我所承担的费用。

我授权医师对操作切除的的组织、拔除的牙齿进行医疗废物处理。

拔牙注意事项：

1. 紧咬棉球1 小时后，轻轻吐出；

2.24 小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；

3.24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊；

4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

日期：