泌尿道感染

泌尿道感染（UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤，按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂炎、膀胱炎、尿道炎。

肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。

由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别统称为UTI。

可根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染（UTI）和无症状性菌尿。

调查统计泌尿道感染据我国1982年全国调查显示，尿路感染占本系统疾病的8.5%，1987年全国21省市儿童尿过筛检查统计，UTI占儿童泌尿袭击病的12.5%，无论成人或儿童，女性UTI 的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。

临床症状急性感染（1）新生儿，以泌尿道感染全身症状为主，多由血行感染引起。

败血症伴黄疸、隐性细菌尿，可有发热、体温不升、皮肤苍白、体重不增、拒奶、腹泻、嗜睡和惊厥等。

（2）婴幼儿期，全身症状重，主要为腹痛、腹泻、呕吐等。

排尿时哭闹、尿恶臭，可因尿频而致顽固性尿布皮炎，夜间原无遗尿而出现遗尿。

（3）儿童，下尿路感染以膀胱刺激症状为主，上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主。

大肠杆菌所致的出血性膀胱炎可有血尿。

复发与再感染复发系指菌尿经治疗后暂时转阴，停药后短期内（<6周）原有致病菌又死灰复燃，症状再现。

再感染系指一次感染经治疗已愈，停药后较长时间（通常>6周），由另外一种致病菌侵入尿路引起。

慢性感染病程多在6个月以上。

可间歇出现脓尿或菌尿。

病程久者可有贫血、乏力、发育迟缓等表现。

疾病病因任何致病菌均可引起UTI，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠杆泌尿道感染菌、副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、少数为肠球菌和葡萄球菌。

大肠杆菌是UI中最常见的致病菌。

约占60%—80%。

初次患UTI的新生儿，所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠杆菌，而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。

对于10—16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见，克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿UTI。

细菌引起UTI的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与细菌致病菌相互作用的结果。

（一）感染途径1、血源性感染经血源途径侵袭路的致病菌主要金黄色泌尿道感染葡萄球菌。

2、上行性感染致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是UTI最主要的途径。

引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌，膀胱输尿管反流（VUR）常是细菌上行性感染的直接通道。

3、淋巴感染和直接蔓延结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏地肾脏周围临近器官和组织的感染可也许可直接蔓延。

（二）宿主内在因素1、尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。

2、细菌黏附于尿路上皮细胞（定植）是其在泌尿道增殖引起的UTI的先泌尿系统决条件。

3、UTI病人分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生UTI的机会。

4、先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。

5、新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患UTI。

尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。

6、糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期适用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其UTI的发病率可增高。

（三）细菌毒力实验室检查1、尿常规检查及尿细胞计数（1）尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个/HPF，即可怀疑为尿路感染，血尿也很常见。

肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。

（2）1小时尿白细胞排泄率测定，白细胞数>30×104/h为阳性，可怀疑尿路感染，<20×104/h为阴性，可排出尿路感染。

泌尿道感染2、尿培养细菌学检查尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。

通常认为中段尿培养菌落数≥105/ml可确诊，104—105/ml为可疑，<104/ml系污染，但结果分析应结合病儿性别之有无症状之细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。

由于分链球菌一个链含有3之个细菌，一般认为菌落数在103—104/ml间即可诊断，通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。

至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥102/ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为UTI，临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性的，应作L—型细菌和讨厌氧菌培养。

3、尿液直接涂片法找细菌油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数>105/ml以上。

4、亚硝酸盐试纸条试验（Griess试验）大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌呈阳性，产气、变形、绿脓和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。

如采用晨尿，可提高其阳性率。

5、其他如尿沉渣找闪光细胞（龙胆紫沙黄染色）2万个—4万个/h可确诊，新生儿上尿路感染血培养可阳性。

影像学检查目的在于：①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形，②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况，③辅助上尿路感染的诊断。

常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查VUR）、动态、静态肾核素造影、CT扫描等。

诊断与鉴别诊断年长儿UTI症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。

如能结合实验室检查，可立即得以确诊。

但对于婴幼儿、特别是新生儿、由于排闹刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。

故对病因不明的发热混儿都应反复做尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行隶培养，菌落计数和药敏试验，凡具有真性菌尿者，即清洁中段定量培养菌落数≥105ml或球菌≥103/ml，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。

完整的UTI的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外，还应包括以下内容：（1）本次感染系初染、复发或再感；（2）确定致病菌的类型并作药敏实验；（3）无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏疤痕形成；（4）感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。

UTI需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。

急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。

急性UTI经合理抗菌治疗，多数于数如内症状消失，治愈，但有近50%患者可复发或再感染。

再发病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常见。

VUR与肾疤痕关系密切，肾疤痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素，肾疤痕在学龄儿童最易形成，10岁后进展不明显，一旦肾疤痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。

治疗方案治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。

1、一般处理（1）急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女孩还应主要外阴部的清洁卫生。

（2）鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。

（3）对症治疗：对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热枕痛剂缓解症状，对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢纳化尿液。

以减轻尿路刺激症状。

2、抗菌药物治疗选用抗生素的原则：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。

②感染途径：对上行性感染人，首选磺胺类药物治疗。

如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗。

③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。

④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。

⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广、最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。

⑥对肾功能损害小的药物。

（1）症状性UTI的治疗：对单纯性UTI，在进行尿细菌培养后，初治首选复方磺胺异恶唑（SMZCo），按SMZ 50mg/（kg.d），TMP 10mg/（kg.d）计算，分2次口服，连用7~10天。

待尿细菌培养结果出来后药敏试验结果选用抗菌药物。

对上尿路感染或有尿路畸形病儿，在进行细菌培养后一般选用两种抗菌药物。

新生儿和婴儿用氨苄西林75~100mg/（kg.d）静注，加头孢噻肟钠50~100mg/（kg.d）静注，连用10~14天，1岁后小儿用氨苄西林100~200mg/（kg.d）静脉缓慢滴注。

疗程共10~14天。

治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24小时后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调整用药。

停药1周后再作尿培养一次。

（2）无症状菌尿的治疗：单纯无症状菌尿一般无需治疗。

但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性疤痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。

疗程7~14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路极性被矫治为止。

（3）再发UTI的治疗：再发UTI无有两种类型，即复发和再感染。

复发是使原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖，绝大多数患儿复发多在治疗后1月内发生。

再干是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发UTI。

再干多见于女孩。

多在停药物后6月内发生。

再发UTI的治疗在进行尿戏剧培养后选用2种抗菌药物治疗，疗程10—14天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。

3、积极矫治尿路畸形4、UTI的局部治疗常采用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者。

疾病预防1.保持外阴清洁。

(1)女婴在大小便后应及时更换尿布，洗涤会阴和臀部，所用尿布必须干净清洁。

l岁以后的孩子，不论男女，都应穿瞒挡裤，不要就地而坐，以免外阴和尿道感染。

(2)成人应每日清洗外阴1次，勤换内裤，大便后擦拭肛门，应从前向后，避免将肛门污物带到尿道口。

(3)禁用坐浴如果坐在浴盆内洗澡，污水容易浸入尿道，引起感染。

因女性尿道短而宽，尿道口与阴道、肛门靠近，尤应注意。

2.注意性生活卫生。

泌尿系感染的发病原因，性生活卫生习惯不良较为常见，男女一方外阴或阴道、尿道的病菌极容易传给对方，也容易自身感染。

因此性生活前，应清洗外生殖器。

如果使用避孕工具，应将避孕工具清洗或消毒。

性交前后，都应排尿一次。

此外，戒除手淫，尤其是用器物手淫，防止尿道感染和损伤。

3.防止尿液满留。

(1)有尿意时，及时排尿，不要憋尿，每晚临睡前，排空膀胱。

(2)怀孕5个月以上的妇女睡觉时以左侧、右侧卧位为宜，免得子宫压迫输尿管，引起尿流不畅。

(3)积极治疗引起尿路梗阻的疾病，如泌尿系结石、肿瘤、前列腺增生、包茎、肾下垂、瘢痕狭窄、泌尿系先天性畸形等。

4.清除入侵病菌。