病例讨论.支气管食管瘘麻醉管理
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病例讨论支气管食管瘘麻醉管理
修补气管瘘口，切除闭锁段食管，胃－食 管弓上吻合
退双腔管，瘘口修补可靠 手术结束，更换气管导管，送SICU
PH PaCO2 PaO2 K Ca HCO3 HCT BE Hb
术中血气分析
8:30am （插管前） 7.46 40 88 4.0 1.19 27.5 35 3.4 11.5
早期拔管 镇痛
术后管理
谢 谢！
呼 吸 系 统
呼 吸 系 统
呼吸系统
血气分析 PH 7.43，PaCO2 37mmHg, PaO2 88mmHg， BE1.3
挑战-气道管理
瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管 失败
正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈 肌上抬，影响循环稳定
部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症 胃内压升高，返流误吸 纵隔气肿
术后情况
镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝 入ICU15h后拔出气管导管（次日上午） 20h后转入普通病房（次日下午） 术后1周开始饮水 术后8d，进食米汤
讨论
气管食管瘘
先天性-食管闭锁及气管食管瘘 获得性 儿童-异物、医源性、恶性肿瘤 成人-恶性肿瘤、非恶性肿瘤
成人获得性气管食管瘘
恶性肿瘤 食管 气管 肺 喉 甲状腺
非恶性肿瘤 医源性 创伤或异物 肉芽肿性感染
Clinical Pulmonary Medicine • Volume 15, Number 3, May 2008
临床表现
病理-感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸 窘迫
心血管系统、呼吸系统同前 营养状态进一步改善 瘘口情况
患者呛咳明显减少 改变体位病人仍无明显呛咳 胃造瘘管接负压时没有气体漏出
退双腔管，瘘口修补可靠 手术结束，更换气管导管，送SICU
PH PaCO2 PaO2 K Ca HCO3 HCT BE Hb
术中血气分析
8:30am （插管前） 7.46 40 88 4.0 1.19 27.5 35 3.4 11.5
早期拔管 镇痛
术后管理
谢 谢！
呼 吸 系 统
呼 吸 系 统
呼吸系统
血气分析 PH 7.43，PaCO2 37mmHg, PaO2 88mmHg， BE1.3
挑战-气道管理
瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管 失败
正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈 肌上抬，影响循环稳定
部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症 胃内压升高，返流误吸 纵隔气肿
术后情况
镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝 入ICU15h后拔出气管导管（次日上午） 20h后转入普通病房（次日下午） 术后1周开始饮水 术后8d，进食米汤
讨论
气管食管瘘
先天性-食管闭锁及气管食管瘘 获得性 儿童-异物、医源性、恶性肿瘤 成人-恶性肿瘤、非恶性肿瘤
成人获得性气管食管瘘
恶性肿瘤 食管 气管 肺 喉 甲状腺
非恶性肿瘤 医源性 创伤或异物 肉芽肿性感染
Clinical Pulmonary Medicine • Volume 15, Number 3, May 2008
临床表现
病理-感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸 窘迫
心血管系统、呼吸系统同前 营养状态进一步改善 瘘口情况
患者呛咳明显减少 改变体位病人仍无明显呛咳 胃造瘘管接负压时没有气体漏出
气管食管瘘病人气道管理和麻醉处理要点护理课件
02
保持病床整洁，及时更 换床单、被套等物品， 确保舒适、卫生。
03
给予患者心理支持，缓 解紧张、焦虑情绪，增 强治疗信心。
04
密切监测生命体征，包 括体温、呼吸、心率、 血压等指标。
呼吸道护理
01
02
03
04
保持呼吸道通畅，及时清理呼 吸道分泌物，避免误吸。
定期评估患者的呼吸功能，根 据需要调整吸氧浓度和流量。
指导患者进行呼吸功能锻炼， 如深呼吸、有效咳嗽等，以增
强呼吸肌力量。
注意观察患者是否有呼吸困难、 发绀等症状，及时处理。
并发症预防与处理
01
02
03
04
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换 气管插管及吸痰管。
预防出血
观察是否有出血征象，如痰中 带血、血压下降等，及时处理。
预防血栓形成
定期评估患者的凝血功能，遵 医嘱使用抗凝药物。
预防电解质紊乱
监测电解质水平，及时调整补 液量和补液种类。
05
康复与预后
康复指 导
呼吸功能训练
指导病人进行深呼吸、有效咳嗽和排痰训练，以 促进肺功能的恢复。
运动与锻炼
根据病人的身体状况，制定个性化的运动计划， 提高病人的身体素质和免疫力。
饮食调整
指导病人合理安排饮食，保证营养均衡，避免刺 激性食物和饮料。
术前禁食禁饮
确保病人在麻醉前已经充分禁食禁饮， 以减少呼吸道误吸的风险。
麻醉方法选择与实施
选择合适的麻醉方法
根据病人的具体情况和手术需要，选择合适的麻醉方法。
麻醉诱导与维持
在麻醉诱导和维持过程中，确保病人的生命体征稳定，防止出现严 重的并发症。
监测麻醉深度
气管食管瘘患者气道管理及麻醉
感染：结核病、 脓胸等感染性疾 病导致的组织破 坏
消化道疾病：食 管炎、食管溃疡 等消化道疾病导 致的组织破坏
其他：先天性发 育异常、血管瘤 等罕见病因导致 的组织破坏
气管食管瘘的临床表现
呼吸困难：由于 气管和食管之Байду номын сангаас 的瘘口导致气体 进入食管，引起 呼吸困难
01
咳嗽、咳痰：瘘 口导致食物和分 泌物进入气管， 引起咳嗽、咳痰
术后护理的内容
01
保持呼吸道通畅：吸痰、气管插管等
02
营养支持：肠内或肠外营养支持
03
预防感染：抗生素治疗、保持伤口清洁
04
监测生命体征：心率、血压、呼吸等
05
心理护理：减轻患者焦虑、恐惧等情绪
0 6 康复锻炼：指导患者进行呼吸训练、咳嗽排痰等
术后护理的注意事项
保持呼吸道通畅，防止窒息 监测生命体征，及时发现异常情况 保持口腔清洁，防止感染 鼓励患者咳嗽，促进痰液排出 观察伤口情况，及时发现渗漏和出血 指导患者进行呼吸功能锻炼，促进康复
气道吸引：使用吸引器清除气道分 0 5 泌物，保持气道通畅
气道监测：使用监测设备实时监测 0 6 气道状况，及时发现问题并处理
气道管理的注意事项
01 保持气道通畅，
防止误吸
02 避免气管插管对
食管瘘的刺激
03 密切监测气道压
力和氧饱和度
04 及时调整气管插
管深度和位置
05 预防感染，保持
气道清洁
06 加强术后护理，
4
气管食管瘘患者的术后护理
术后护理的重要性
预防感染：术后护理可以有效预防 01 伤口感染，降低并发症风险。
促进康复：术后护理可以帮助患者 02 尽快恢复，减少住院时间。
气管食管瘘手术中快诱导气管插管全身麻醉效果观察
ｍｌ ｇ －Ｊ ／ｋ ６
，
辅助呼 吸 ５ｍ ｎ ｉ。在辅 助呼 吸的第 ４ ｒ ｎ ｉ ａ
Ｉ１ 临床资料 本组男 Ｉ ． ４例， ６ ， 女 例 均为上段食 管癌放 疗后 并 发 食 管 气 管 瘘 ， Ｖ直 径 ０ ４～１９ 瘘 Ｉ ． ．
ｃ ｍ。按瘘 口直径分 为 ３组 ： Ａ组 ７例 ， 口直径 ０ ４ 瘘 ． ０ ８ｃ Ｂ组 ８例 ， Ｅ直 径 ０ ８～１ ２ｃ Ｃ组 ５ ． ｍ； 瘘 ｌ ． ． ｍ； 例 ， 口直 径 １２～１９ｃ 瘘 ． ． ｍ。
—
１２ 全身麻 醉方法 ．
术 前一 日常规 留置培 Ｆ硅橡 胶
（ Ｒ）血氧饱和度 （ｐ 、 Ｈ 、 ＳＯ ） 呼末 二 氧化碳 分压 （ｅ Ｐｔ
Ｃ ： 、 Ｖ 、 Ａ 诱导前及 四种呼 吸模 式切换时 各测 Ｏ ） Ｃ Ｐ Ｍ Ｐ， 血气 １ 。 次 １３ 统计 学方法 ． 采用 Ｓ Ｓ １ ． Ｐ Ｓ １０统计 软件 。计 量
１ 资料 与方 法
助呼吸和不同频率控制呼吸模式 切换时 ， 用纤维 支气 管镜检查食管开 口、 气管开 口、 管气 管瘘 口及气 管 食
是否被亚 甲兰染 色 ， 做血 气分 析 ， 并 最后 ５ ｒｎ控制 ｉ ａ 呼吸结束并且纤维支气管镜检查完毕后 ， 用纤维支气 管镜 行气管插 管 ， 确保气 管导 管套囊 能封 闭瘘 口， 对 瘘 口接近隆 突的患者选 择双 腔气管 导管 。诱 导过 程 中监测 患 者心 电 图 （ Ｃ 、 创 血 压 （ ＩＰ 、 Ｅ Ｇ） 无 Ｎ Ｂ ） 脉搏
中 图分 类 号 ：６４ ２ Ｒ １ ． 文 献标 志 码 ： Ｂ 文章 编 号 ： ０ －６ Ｘ ２ １ ） ８ ０００ １ ２２ ６ （０ ０ ３ － ５ －２ ０ ０
，
辅助呼 吸 ５ｍ ｎ ｉ。在辅 助呼 吸的第 ４ ｒ ｎ ｉ ａ
Ｉ１ 临床资料 本组男 Ｉ ． ４例， ６ ， 女 例 均为上段食 管癌放 疗后 并 发 食 管 气 管 瘘 ， Ｖ直 径 ０ ４～１９ 瘘 Ｉ ． ．
ｃ ｍ。按瘘 口直径分 为 ３组 ： Ａ组 ７例 ， 口直径 ０ ４ 瘘 ． ０ ８ｃ Ｂ组 ８例 ， Ｅ直 径 ０ ８～１ ２ｃ Ｃ组 ５ ． ｍ； 瘘 ｌ ． ． ｍ； 例 ， 口直 径 １２～１９ｃ 瘘 ． ． ｍ。
—
１２ 全身麻 醉方法 ．
术 前一 日常规 留置培 Ｆ硅橡 胶
（ Ｒ）血氧饱和度 （ｐ 、 Ｈ 、 ＳＯ ） 呼末 二 氧化碳 分压 （ｅ Ｐｔ
Ｃ ： 、 Ｖ 、 Ａ 诱导前及 四种呼 吸模 式切换时 各测 Ｏ ） Ｃ Ｐ Ｍ Ｐ， 血气 １ 。 次 １３ 统计 学方法 ． 采用 Ｓ Ｓ １ ． Ｐ Ｓ １０统计 软件 。计 量
１ 资料 与方 法
助呼吸和不同频率控制呼吸模式 切换时 ， 用纤维 支气 管镜检查食管开 口、 气管开 口、 管气 管瘘 口及气 管 食
是否被亚 甲兰染 色 ， 做血 气分 析 ， 并 最后 ５ ｒｎ控制 ｉ ａ 呼吸结束并且纤维支气管镜检查完毕后 ， 用纤维支气 管镜 行气管插 管 ， 确保气 管导 管套囊 能封 闭瘘 口， 对 瘘 口接近隆 突的患者选 择双 腔气管 导管 。诱 导过 程 中监测 患 者心 电 图 （ Ｃ 、 创 血 压 （ ＩＰ 、 Ｅ Ｇ） 无 Ｎ Ｂ ） 脉搏
中 图分 类 号 ：６４ ２ Ｒ １ ． 文 献标 志 码 ： Ｂ 文章 编 号 ： ０ －６ Ｘ ２ １ ） ８ ０００ １ ２２ ６ （０ ０ ３ － ５ －２ ０ ０
先天性食管闭锁合并气管食管瘘的麻醉案例分享讲课
术中麻醉维持给予4%七氟烷吸 入麻醉，氧浓度60%，新鲜气体 流量3L/min，呼吸机采用压力
控制模式。
初始吸气压16cmH2O，RR28 次/分，PEEP 4cmH2O，术中 适当调节通气参数维持PETCO2
在35～45mmHg之间。
持续监测SpO2、HR、BP及鼻 温，水温毯持续保温。
麻醉过程
讨论
早产儿各重要器官系统都未发育成熟，比一般新生儿 对手术及麻醉打击的耐受性更差，要求麻醉医师更要 加倍注意对呼吸、循环、体温等方面的保护。
VATER综合征包括脊柱畸形、肛门闭锁、气管食管瘘 、再生障碍性贫血以及肾脏畸形等多种畸形。
按有无气管食管瘘及瘘管与气管的位置关系分为五型 ，其中最常见的一种为Ⅲ型食管闭锁，即食管近端为 一盲端，远端与气管形成瘘管。
在术中要和外科医师配 合沟通，一旦SpO2降低 明显，要立即停止手术 操作，恢复双肺通气， SpO2达到90%以上后继 续手术，术中尽量减小 右侧肺萎缩程度。
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先天性食管闭锁合并气管食管瘘的 麻醉
汇报人：某某某 2023-11-27
目 录
• 早产儿食管闭锁手术的麻醉 • 食管闭锁伴肺炎，术后出现呼吸衰竭
01 早产儿食管闭锁手天，体重2.7kg。生后一直口腔分泌物多，怀疑食管闭锁收入NICU。
入院查体体温36℃，RR41次/分，P152次/分，BP59/40mmHg；早产儿外貌，精神反应弱 ，呼吸稍促，呼吸道分泌物多，口周发青，可见鼻扇，三凹征阳性，颜面皮肤黄染，右肩可 见5.0cm×5.0cm瘀斑；双肺呼吸音粗，闻及大水泡音，新生儿反射引出完全。
G2P2，孕36周+ 3天剖宫产（胎膜早破），出生体重2950g，母胎膜早破，阿氏评分1分钟 10分，羊水量偏多。
巨大气管食管瘘修补术的气道管理
麻醉管理总结
▪ 首先，对于气管食管瘘患者，我们需要提前明确患者瘘口的位置、 大小，将患者术前状态调整至最好，尽早纠正电解质紊乱。
▪ 对于麻醉诱导，需要充分镇静，在纤维支气管镜引导下进行插管。 一般来说，当瘘口偏小时可以选择快速顺序诱导，可快速将气管 导管插到瘘口下方。
麻醉管理总结
▪ 但假如瘘口偏大，人工通气的效果较差，可以保留自主呼吸，同 时需要放置胃管，吸引空气。双、单腔管气管插管，各有优势， 双腔管可以保证氧合，单腔管细，方便分离，对术者操作有利。 此外，在患者苏醒后要注意防止呛咳。
巨大气管食管 瘘修补术的气 道管理策略
副标题
病例摘要
▪ 患者，女性，63岁，身高155cm，体重35kg ▪ 主诉：反复饮食呛咳、反流，肺部感染，确诊气管食管瘘1年 ▪ 既往史：2018年8月患者因外伤致“全身多处骨折，气管食管瘘”，行骨
折切开复位内固定术+气管修补术，术后重症监护病房（ICU）住院4月； 2018年12月首次全麻下行气管食管瘘overstich修补+食道支架植入，术 中发生血压下降，脉搏血氧饱和度（SpO2）降至30%~40%，紧急中止 手术送回ICU；1年内长期胃管肠内营养，因呛咳，多次行胃镜检查， 此次因食道异物嵌顿并肺部感染入院。
深入思考
▪ 问题四：术前、术后还有哪些措施可以改善远期预后？ ▪ 调整患者术前状态对手术预后更加有意义。为考虑长期预后，可
以事先对患者进行经皮内镜下胃造瘘术（PEG），形成长期的空 肠造瘘，避免从鼻胃管内注入食物和营养液，避免胃液反流，减 少经皮穿过腹腔的污染。这样可以尽量在术前将患者的营养状况 调整好，保证手术安全，保障患者的长远预后。
深入思考
▪ 无痛胃肠镜检查肯定是可以进行的，但如果要做，一定要提前做 好充足准备，术前胃排空防止误吸等。
外科手术教学资料：食管-支气管瘘修补术讲解模板
食管-支气管瘘 修补术手术资料：食管-支气管瘘来自补术食管-支气管瘘修补术
科室：心胸外科 部位：颈部
手术资料：食管-支气管瘘修补术
麻醉： 气管内插管，全身麻醉。
手术资料：食管-支气管瘘修补术
概述：
支气管瘘分为支气管胸膜瘘和支气管淋巴 瘘。支气管淋巴瘘常并发于支气管周围淋 巴结核，支气管胸膜瘘则并发于肺切除术 后，以肺部感染性疾患，特别是肺结核病 术后最为多见。支气管瘘修补术多指支气 管胸膜瘘修补术。支气管淋巴瘘经纤维支 气管镜穿刺注入抗结核药物多可治愈。
手术资料：食管-支气管瘘修补术
手术步骤： 10.2 2.游离远段食管气管瘘
手术资料：食管-支气管瘘修补术
手术步骤：
在气管下部近分叉处可找到。在每次呼吸 时能见到瘘管处鼓起，用一纱带做牵引， 仔细游离瘘管，距气管约1～2mm处切断瘘 管，气管断端用6-0无创伤合成缝线间断 缝合瘘管。瘘管缝合处注入少量生理盐水， 同时加压呼吸，检查有无漏气，必要时再 加强缝合。气管侧的瘘管残端不宜保留过 长，以免形成憩室，但
手术步骤：
先将套囊导管插入游离的食管近端开口， 荷包缝线固定，不充气，使术者便于操纵 [图5.6.1.1.1.1-7（1）]。套囊充气不要 太多，使食管正常黏膜皱褶消失为度[图 5.6.1.1.1.1-7（2）]。距食管开口2cm处 作环行切口，用剪刀在肌层及黏膜下层间 小心分离肌层，注意保护该层供养
手术资料：食管-支气管瘘修补术
手术步骤：
食管远端缝一金属标记物，尽量将食管两 端对拢，另施行胃造口以维持营养。1周 后以探条或水银袋扩伸近端盲袋，待数月 后食管两端接近时，再作食管吻合术。二 是切断缝合食管气管瘘，上端食管经颈部 切口外置作食管造口术，另在腹部行胃造 口术作喂饲。颈部造口处置一小袋储存分 泌物。在此期间训练婴儿经口进
科室：心胸外科 部位：颈部
手术资料：食管-支气管瘘修补术
麻醉： 气管内插管，全身麻醉。
手术资料：食管-支气管瘘修补术
概述：
支气管瘘分为支气管胸膜瘘和支气管淋巴 瘘。支气管淋巴瘘常并发于支气管周围淋 巴结核，支气管胸膜瘘则并发于肺切除术 后，以肺部感染性疾患，特别是肺结核病 术后最为多见。支气管瘘修补术多指支气 管胸膜瘘修补术。支气管淋巴瘘经纤维支 气管镜穿刺注入抗结核药物多可治愈。
手术资料：食管-支气管瘘修补术
手术步骤： 10.2 2.游离远段食管气管瘘
手术资料：食管-支气管瘘修补术
手术步骤：
在气管下部近分叉处可找到。在每次呼吸 时能见到瘘管处鼓起，用一纱带做牵引， 仔细游离瘘管，距气管约1～2mm处切断瘘 管，气管断端用6-0无创伤合成缝线间断 缝合瘘管。瘘管缝合处注入少量生理盐水， 同时加压呼吸，检查有无漏气，必要时再 加强缝合。气管侧的瘘管残端不宜保留过 长，以免形成憩室，但
手术步骤：
先将套囊导管插入游离的食管近端开口， 荷包缝线固定，不充气，使术者便于操纵 [图5.6.1.1.1.1-7（1）]。套囊充气不要 太多，使食管正常黏膜皱褶消失为度[图 5.6.1.1.1.1-7（2）]。距食管开口2cm处 作环行切口，用剪刀在肌层及黏膜下层间 小心分离肌层，注意保护该层供养
手术资料：食管-支气管瘘修补术
手术步骤：
食管远端缝一金属标记物，尽量将食管两 端对拢，另施行胃造口以维持营养。1周 后以探条或水银袋扩伸近端盲袋，待数月 后食管两端接近时，再作食管吻合术。二 是切断缝合食管气管瘘，上端食管经颈部 切口外置作食管造口术，另在腹部行胃造 口术作喂饲。颈部造口处置一小袋储存分 泌物。在此期间训练婴儿经口进
气管食管瘘--小儿麻醉病例
Shaw-Smith C. Genetic factors in esophageal atresia, tracheo-esophageal fistula and the VACTERL association: roles for FOXF1 and the 16q24.1 FOX transcription factor gene cluster, and review of the literature. Eur J Med Genet. 2010;53:6-13. Spitz L. Oesophageal atresia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:24.
?切皮前动脉通路血气分析血流动力学ecg血氧饱和度petco2直肠温?左侧腋窝听诊器气管导管移位?胃部听诊器?胃造瘘管接水封瓶?二氧化碳监护仪采样管插入胃造瘘管瘘口是否通气krosnars
Tracheoesophageal Fistula 气管食管瘘
福建医科大学附属协和医院 麻醉科 张丹凤
病例介绍
A7.应告知家长哪些围术期风险？
• Spitz分级法：出生体重&心脏疾病
分组
出生体重 严重心脏疾病 存活率
Spitz I组 Spitz II组
大于1.5kg
无
小于1.5kg
或
Spitz III组
小于1.5kg
且
97% 59% 22%
以上数据来自1980-1992年间372例患儿病例资料的回顾总结。
B.术前评估与准备
• B1.手术前应该完成哪些实验室检查？ • B2.如果患儿合并有严重的肺部疾病该如何处理？ • B3.简述手术前在NICU中应采取的治疗措施。 • B4.此类患者手术前需常规行气管插管以保护气道吗？
?切皮前动脉通路血气分析血流动力学ecg血氧饱和度petco2直肠温?左侧腋窝听诊器气管导管移位?胃部听诊器?胃造瘘管接水封瓶?二氧化碳监护仪采样管插入胃造瘘管瘘口是否通气krosnars
Tracheoesophageal Fistula 气管食管瘘
福建医科大学附属协和医院 麻醉科 张丹凤
病例介绍
A7.应告知家长哪些围术期风险？
• Spitz分级法：出生体重&心脏疾病
分组
出生体重 严重心脏疾病 存活率
Spitz I组 Spitz II组
大于1.5kg
无
小于1.5kg
或
Spitz III组
小于1.5kg
且
97% 59% 22%
以上数据来自1980-1992年间372例患儿病例资料的回顾总结。
B.术前评估与准备
• B1.手术前应该完成哪些实验室检查？ • B2.如果患儿合并有严重的肺部疾病该如何处理？ • B3.简述手术前在NICU中应采取的治疗措施。 • B4.此类患者手术前需常规行气管插管以保护气道吗？
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备用？应用？ 使用ECMO对麻醉管理的影响？
术前准备
介入血管科X线下放置胃管未成功 局麻行经腹壁胃造瘘术，手术顺利 引流胃液 胃造瘘术后3天开始灌注肠内营养液 病人没有出现剧烈呛咳 胃造瘘术后10天再次安排手术：左开胸探查，气 管食管瘘修补，食管－胃弓上吻合术
再次评估
医生到位（胸、心、灌注医生）、ECMO
麻醉诱导
给氧去氮10分钟 快速序贯诱导 瑞芬太尼 丙泊酚 琥珀胆碱 插入39#右双腔支气管导管 FOB定位 右单肺通气
麻醉维持
七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺 单肺通气，FiO2100%，TV550ml，R 12次/分 10分钟，病人生命体征平稳 SpO2维持100％ 气道峰压<25cmH20 PETCO2 34mmHg
辅助检查
心血管系统：
心电图：大致正常 超声心动图检查
左室舒张功能减退 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流 LVEF62％
呼吸系统
呼吸系统
呼吸系统
血气分析 PH 7.43，PaCO2 37mmHg, PaO2 88mmHg， BE1.3
挑战-气道管理
瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管 失败 正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈 肌上抬，影响循环稳定 部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症 胃内压升高，返流误吸 纵隔气肿
安排手术
5.30第一次安排手术
左开胸探查 食管癌切除 食管－胃吻合 气管食管瘘修补
既往史
慢性乙性肝炎30年 室性早搏13年，发作自服心律平 吸烟40年，3支/日
体格检查
营养情况尚可 气管居中 双肺呼吸音清，未及干湿罗音 腹部查体未见明显异常
辅助检查
血常规 WBC 4.62×109/L，Hb109g/L，PLT 183×109/L 肝功能 ALT 20U/L，TP 59 g/L ，ALB 35g/L 肾功能 Cr 56umol/L，BUN3.8mmol/L 凝血功能 PT 11.6s，A 85% , Fib3.87 g/L INR 1.07，APTT 29.9s 电解质 Na+144mmol/L, K+3.76mmol/L, Cl-111 mmol/L,Ca2+ 2.15mmol/L,Glu 4.9mmol/L
外院治疗
4月于南方某医院进行“光动力治疗” 术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰，伴有发 热（38℃）、无法进食 入309医院治疗：肠内、肠外营养支持、抗 炎、抑酸治疗后好转 CT提示食管－左支气管瘘
我院门诊鼻胃镜检查
支气管镜检查
二次入院
5.24收入胸外科，体重73kg 泛影葡胺上消化道造影：食道中段狭窄， 食管气管瘘，下段不显影 静脉营养支持 下胃管失败
Anesth Analg 2001;93:903–5 Br. J. Anaesth. (1989), 63, 492-496
术后管理
早期拔管 镇痛
谢 谢！
术前准备
尽量减少误吸-下胃管或胃造瘘 预防和治疗肺部感染 营养支持，提高患者的心肺功能 术前采用机械通气的患者-脱机
术中管理
监测 气道管理、快速隔离瘘口是关键！ 快速序贯诱导或保留自主呼吸 近端气管瘘-普通气管导管 隆凸和支气管瘘-单肺隔离 手术时间长-保温、液体管理
问题
术前准备？ 气道管理办法？ 诱导方式？ 补救途径？
麻醉科建议
推迟手术，先行胃造瘘术
排空胃内容物 进行肠内营养 增加诱导安全性
麻醉前准备心肺辅助装置
问题
心肺辅助装置种类的选择
体位循环系统
价格便宜，但需要抗凝！
ECMO系统
价格昂贵，但抗凝要求低！
术中血气分析
8:30am （插管前） PH PaCO2 PaO2 K Ca HCO3 HCT BE Hb 7.46 40 88 4.0 1.19 27.5 35 3.4 11.5 10:30am (手术开始1h) 7.44 38 185 40 1.18 25.5 33 1.4 11.1 2:30pm (手术开始5h) 7.43 36 150 3.8 1.09 23.1 30 -0.9 10.1 6:30pm (手术结束) 7.37 40 472 4.0 1.08 22.9 31 -2.1 10.2
不必采用ECMO 改变体位（右侧卧位） 判断导管位置准确 手术进行
手术过程
左开胸后发现食管闭锁，仔细游离后没有 发现明显瘘口，在气管镜指引下发现瘘口 位于左支气管下部8mm，被肉芽组织所堵塞 修补气管瘘口，切除闭锁段食管，胃－食 管弓上吻合 退双腔管，瘘口修补可靠 手术结束，更换气管导管，送SICU
心血管系统、呼吸系统同前 营养状态进一步改善 瘘口情况
患者呛咳明显减少 改变体位病人仍无明显呛咳 胃造瘘管接负压时没有气体漏出
麻醉计划
监测 麻醉快速序贯诱导 右双腔插管并立即单肺通气 问题预案- ECMO
麻醉实施
术前用药
抗生素 H2受体阻断剂
入室后
外周静脉置管 动脉置管 中心静脉置管
支气管食管瘘麻醉管理
北京大学第三医院麻醉科 张耕 李民
首次入院情况
患者男性，年龄64岁，身高1.87米，体重 87kg 2010.3.1 入消化科 进食后上腹部烧灼感50天 胃镜检查提示食道粘膜局限不平，病理检 查提示原位癌及非典型增生
首次入院情况
拟行胃镜下粘膜肿物切除术，由于肿物周 围存在较大血管而放弃 病人不接受开胸手术出院
成人获得性气管食管瘘
恶性肿瘤 食管 气管 肺 喉 甲状腺
非恶性肿瘤 医源性 创伤或异物 肉芽肿性感染
Clinical Pulmonary Medicine • Volume 15, Number 3, May 2008
临床表现
病理-感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸 窘迫 机械通气患者-无法解释的体重下降、经常性胸 部感染、反复的脱机失败、分泌物增加、胃扩 张和膈肌上抬 自主呼吸患者-吞咽后阵发性呛咳 、呼吸急促、 吞咽困难、声音嘶哑、不明原因发热、反复呼 吸道感染和肺炎
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 6 Number 3 2006
检查
胸片 钡餐、碘油、泛影葡胺 造影 食道镜 支气管镜 CT或MRI
J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:960–962
术后情况
镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝 入ICU15h后拔出气1周开始饮水 术后8d，进食米汤
讨论
气管食管瘘
先天性-食管闭锁及气管食管瘘 获得性 儿童-异物、医源性、恶性肿瘤 成人-恶性肿瘤、非恶性肿瘤
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 6 Number 3 2006 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j Volume 7 Number 1 2007